1. Европейские принципы
ведения пациентов
с наиболее распространенными
формами головной боли
врачами общей практики
Г.И.Наумова
25 сентября 2014
Гомель
2. Затраты, связанные с ГБ
European Brain Council (EBC)
Cost of disorders of brain in Europe.Eur J Neurol. 2005;12 (suppl 1):39-44
Прямые затраты:
Лечение
Непрямые затраты:
Снижение
работоспособности
Снижение дохода
Снижение прибыли
Стоимость
неадекватного лечения
20-30%
70-80%
С разрешения Г.Р.Табеевой
3. Социальная значимость
• В 2002 году были проанализированы данные
статистических талонов в поликлинике №1 города
Витебска, обслуживающей 48 455 человек. Установлено,
что мигрень диагностирована впервые у 59 человек (0,12%
от обратившихся), а диагнозы головной боли напряжения и
кластерной головной боли не выставлялись вообще.
• За 2002 год не было выдано ни одного листа
нетрудоспособности по причине первичных форм головных
болей.
• Справки были выданы всего двум учащимся, которые
пропустили, в общей сложности, 6 дней учебных занятий.
• В 2002 году по г. Витебску для купирования судорожных
припадков было совершено 1240 выездов, а по поводу
головных болей, которые пациенты не могли снять
самостоятельно – 7300.
4. • Более 70% населения развитых стран Европы и
Америки регулярно испытывают головную боль
• ГБ может быть симптомом > 300 заболеваний и
облигатным проявлением более чем 50
• Головные боли входят в десятку самых частых
причин нетрудоспособности
в Европе
7. Международная классификация
головных болей, 2-ое издание (МКГБ-2)
14 разделов (глав), разделенных на формы, типы, подтипы
Часть I: Первичные ГБ (не связанные с заболе-
ваниями мозга и др. структур головы и шеи)
(Главы 1-4)
Часть II: Вторичные ГБ (связанные с другими
заболеваниями) (Главы 5-12)
Часть III: Краниальные невралгии, центральные
и лицевые боли (Главы 13-14)
Приложение
8. Первичные ГБ
(Главы 1-4)
1. Мигрень (13-22%)
2. Головная боль напряжения (65-75%)
3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие
тригеминальные вегетативные цефалгии
4. Другие первичные головные боли
9. Вторичные ГБ
(Главы 5-12)
ГБ, связанные с:
5. Травмой головы и/или шеи
6. Поражением сосудов головного мозга и шеи
7. Несосудистыми внутричерепными поражениями
8. Различными веществами или их отменой
9. Инфекциями
10. Нарушениями гомеостаза
11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией
черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов,
ротовой полости или других структур черепа и шеи
12. Психическими заболеваниями
10. ГБ, связанные с различными веществами
или их отменой
(раздел 8 МКГБ-2)
• Алкоголь, кокаин, гашиш, оксид азота, гистамин,
опиаты…
8.2. ГБ при избыточном применении лекарственных
препаратов (абузусная ГБ)
8.2.1. …
8.2.2. ГБ при избыточном применении триптанов
8.2.3. ГБ при избыточном применении анальгетиков
11. Международные стандарты
диагностики ГБ
Европейские принципы
ведения пациентов с
наиболее
распространенными
формами головной боли
в общей практике
Разработаны: Европейская Федерация головной боли (EHF), Глобальная
кампания по уменьшению бремени головной боли в мире «Преодоление
бремени» (The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache
Worldwide “Lifting the Burden”)
12.
13.
14. План расспроса пациента
с жалобой на ГБ
Сколько типов ГБ у Вас есть? Следует расспросить о каждом!
Вопросы о времени • Почему пациент обратился к врачу именно сейчас?
• Как давно началась ГБ?
• Как часто возникает ГБ: эпизодическая,
ежедневная / постоянная? Число дней с ГБ в мес!
• Как долго длится?
Вопросы о
характере ГБ
• Интенсивность (слабая, средняя или сильная)?
• Характер и качество ГБ?
• Локализация и распространение боли?
• Сопутствующие симптомы?
Вопросы о причине
ГБ
• Предрасполагающие и/или триггерные факторы?
• Факторы, усиливающие и/или уменьшающие ГБ?
• Семейная история аналогичных болей?
Дневник
ГБ
15. План расспроса пациента
с жалобой на ГБ
Вопросы о лечении и
степени
дезадаптации
• Что пациент делает во время ГБ?
• Насколько сильно ограничена повседневная
активность в связи с ГБ?
• Какие и сколько лекарств пациент
использовал в прошлом и в настоящее
время, с каким эффектом? Путь введения?
Состояние здоровья
в межприступный
период
• Самочувствие хорошее или сохраняются
резидуальные или постоянные симптомы?
• Опасения, тревога, страх повторения
приступов или страх при мысли о причинах
ГБ
• NB! Коморбидные нарушения !
!!!
16. Два «золотых правила»
диагностики первичных ГБ
Диагностика первичных ГБ
является исключительно
клинической,
т.е. базируется на жалобах,
данных анамнеза и
объективного осмотра и не
требует дополнительных
исследований
При
малейшем
сомнении в
доброкачествен-
ной природе ГБ
следует
тщательно
обследовать
пациента!
НО:
European principles of management of common headache disorders
in primary care, J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1).
17. Принципы диагностики ГБ
• Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ,
который имеется у пациента в настоящий момент или
отмечался в течение последнего года
• Один пациент может иметь несколько типов ГБ (в т.ч.
сочетание первичной и вторичной ГБ)
• Течение первичной ГБ может утяжеляется на фоне другого
заболевания (например, ЧМТ, синусит, глаукома и др.)
• Следовательно, один пациент может иметь несколько
диагнозов!
Примеры диагнозов:
1) Мигрень без ауры. Эпизодическая ГБН.
2) Эпизодическая ГБН. ГБ, связанная с патологией гайморовой
пазухи
3) Хроническая ГБН. Лекарственно индуцированная ГБ
4) Мигрень без ауры. ГБ, связанная с легкой травмой головы
18. Принципы диагностики ГБ:
острые и хронические ГБ
• Острая ГБ разрешается в течение 3 месяцев после
появления причинного фактора
• Хроническая ГБ – персистирует в течение >3
месяцев после появления, ремиссии или лечения
причинного фактора
Количество болевых дней в месяц
> 15 - хроническая ГБ
19. Принципы
диагностики ГБ
Основной вопрос диагностики ГБ:
?
Является ли ГБ первичной, вторичной
или имеет смешанный характер?
20. Ожидаемый результат обращения к
врачу (n=263)
Ожидания пациента %
(Врач) объяснит причины головной боли 3%
В результате лечения головные боли полностью
исчезнут
-
(Врач) подберет препарат для снятия головной боли 15%
В результате лечения головные боли частично исчезнут 17%
Другое (исключит объемное образование головного
мозга)
65%
21. «Сигналы опасности» при ГБ
Прогрессивно нарастающая ГБ
Начало ГБ после 50 лет
Внезапное возникновение новой, необычной для пациента ГБ
Продолжительная атипичная аура (> 1 часа)
Изменение силы ГБ при перемене положения головы или при
нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления
(физическое напряжение, кашель, сексуальная активность)
Наличие изменений в сфере сознания (оглушенность,
спутанность или потеря памяти)
Присутствие фокальных неврологических знаков или
симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии,
миалгии)
Впервые возникшая ГБ у пациента с раковым процессом, ВИЧ-
инфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе
22. Показания для дополнительных
исследований при первичных ГБ
• Наличие сигналов опасности
• Нетипичная клиническая картина (жалобы, провокаторы,
поздний дебют, течение и др.)
• Требование пациента
Наличие диагностических критериев вторичной ГБ:
-- ГБ непосредственно связана с началом или
обострением основного заболевания
-- основное заболевание подтверждается клиническими
симптомами и данными лаб. и инструм. обследований
-- ГБ исчезает при лечение основного заболевания
23. Соотношение первичных и
вторичных ГБ
5-10%
90-95%
Вторичные ГБ
(симптоматические)
(связаны с другими
заболеваниями)
Первичные ГБ
(не связаны с
другими
заболеваниями)
NB! Только в 2-4% ГБ является симптомом тяжелого
угрожающего жизни заболевания
Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart WF.
2002, European principles of management of common headache disorders in primary care 2007
24. Мифы о головных болях
Если у пациента болит голова, это связано с
патологией головного мозга
Самые частые причины ГБ - последствия
травмы головы, артериальная гипертония и
сосудистые заболевания мозга
Ошибка!
Доминирование
вторичных
форм
Пациента с ГБ нужно обязательно направить
на дополнительные исследования
Самыми эффективными средствами для
лечения ГБ являются вазоактивные и
ноотропные препараты
25. Неспецифические изменения при
дополнительных исследованиях у
пациентов с первичными ГБ
Неспецифические изменения
• ЭЭГ: дисфункция срединных структур мозга, снижение
порога судорожной готовности
• УЗДГ, РЭГ: снижение ЛСК в бассейнах некоторых
артерий, затруднение венозного оттока
• МРТ, КТ: расширение субарахноидальных пространств,
кисты
• R-графия ШОП: дегенеративные изменения
• Окулист: ангиопатия сетчатки
Ошибочный
«органический»
диагноз
26. Ошибочные диагнозы,
выставляемые пациентам
с жалобой на ГБ в России –
«маски» первичных форм
-- Гипертензионно-гидроцефальный синдром
-- ГБ, связанная с артериальной гипертензией
-- Дисциркуляторная / атеросклеротическая /
энцефалопатия
-- Последствия ЧМТ / Посттравматический
арахноидит
-- Остеохондроз шейного отдела позвоночника
-- Вертебро-базилярная недостаточность
-- Вегетативно-сосудистая дистония
Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006, Молдовану И.В., Одобеску С. 2006,
Ю.Э.Азимова 2009, В.В.Осипова, 2011
27. А что на самом деле?
Соотношение первичных и вторичных ГБ
2-5%
95-98%
Вторичные ГБ
(симптоматические)
(связаны с другими
заболеваниями)
Первичные ГБ
(не связаны с
другими
заболеваниями)
NB! Только в 2-4% ГБ является симптомом тяжелого
угрожающего жизни заболевания
Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart
WF. 2002, European principles of management of common headache disorders in primary care 2007
28. Примеры правильной формулировки
диагнозов при ведущей жалобе на ГБ
• Хроническая мигрень с лекарственным
абузусом. Дисциркуляторная энцефалопатия.
• Цервикогенная ГБ. ГБ, связанная с глаукомой.
• Хроническая ГБН с дисфункцией
перикраниальных мышц.
29. Трудный пациент ГБ
• В общей практике трудные пациенты
составляют 15%
• В практике врача общей практики - ?
Jackson and Kroenke, 1999
• В спец. центрах ГБ мигрень,
рефрактерная к лечению
составляет 50%
Irima P. et al. 2011
30. Что делает пациента трудным для
наблюдения?
• Хроническое течение цефалгии
• Коморбидные/сопутствующие
нарушения
• Лекарственный абузус
• Особенности личности
• Различные необъяснимые симптомы
31. Хроническая ежедневная / почти
ежедневная ГБ (ХЕГБ)
• ХЕГБ: частота болевых эпизодов ≥ 15 дней в месяц
на протяжении > 3 месяцев
• ХЕГБ – не самостоятельная нозологическая форма, а синдром,
включающий различные первичные и вторичные ГБ
• Распространенность ХЕГБ:
В популяции - 3–5%
В специализированных клиниках - 70–80%
Значительное снижение качества жизни
Нарушение трудоспособности
и социальной активности пациентов
Трудности лечения
ХЕГБ
32. Классификация хронических
ежедневных головных болей
Первичные ХЕГБ
Длительность > 4 часов в день
-- Хроническая мигрень
-- Хроническая ГБН
-- Новая ежедневная
персистирующая ГБ
-- «Гемикрания континуа»
Длительность < 4 часов в день
-- Хроническая пучковая ГБ
-- Хр. пароксизмальная
гемикрания
-- Гипническая ГБ
Вторичные ХЕГБ
• Медикаментозно-
индуцированная ГБ
• Посттравматическая ГБ
• ГБ при патологии шейного
отдела позвоночника
(цервикогенная)
• ГБ при сосудистых
заболеваниях
• ГБ при не сосудистых
внутричерепных
поражениях
• Другие ГБ
МКГБ-2, 2004
33. Клинические разновидности ХЕГБ
• Хроническая мигрень (ХМ) - 65-75%
- Хроническая ГБН (ХГБН) - 30-40%
С
лекарственным
абузусом
Без абузуса
• Более редкие формы (НЕПГБ, гемикрания континуа)
- не >5%
Чаще ХЕГБ - осложнение длительно существующей
эпизодической ГБ, реже принимает ежедневный или почти
ежедневный характер с момента дебюта
Одобеску С.С. 2009, Scher AI et al, 1998; Castillo J et al., 1999; Lu SR et al,
2001; Wang SJ et al, 2000; Prencipe M et al, 2001
34. Факторы риска развития ХЕГБ
• Женский пол
• Высокая частота болевых эпизодов (>3/мес)
• Психические нарушения (депрессия, тревога)
• Стрессовые жизненные события
• Злоупотребление анальгетиками
• Нарушение сна / Храп
• Другие болевые синдромы
• Избыточное употребление кофеина
• Травма головы / шеи
• Ожирение
Marcelo E. Bigal, MD, PhD; Richard B. Lipton, MD Modifiable Risk Factors for Migraine
Progression. Headache 2006;46:1334-1343, Вознесенская Т.Г. 2009, Одобеску С.С. 2009
35. Хроническая мигрень
(Мигренозная ГБ, возникающая 15 или более дней в
месяц в течение более чем 3 месяцев
Интенсивность
ГБ
Типичные
симптомы
Частота
приступов
Фоновая
ГБ
Адаптировано с разрешения Т.Г.Вознесенской, 2006
36. Международные стандарты:
купирование приступа мигрени
1 этап: симптоматическая терапия
Простой анальгетик + при необходимости, противорвотное средство
Анальгетики/НПВС (или или):
• Ацетилсалициловая кислота
• Ибупрофен
• Диклофенак
• Напроксен
• Парацетамол
Противорвотные (или или):
• Домперидон
• Метоклопрамид
2-ой этап: специфическая терапия
• Суматриптан
• Элетриптан
• Золмитриптан
• Фроватриптан*
• Наратриптан
• Ризатриптан*
• Эрготамина тартрат
European principles of management of common
headache disorders in primary care,
J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)
Триптаны
37. В настоящее время доказано
превосходство над плацебо при
головной боли:
• Ибупрофена в дозах 800-1200 мг;
• Диклофенака – 50 и 100 мг;
• Кетопрофена – 75 и 150 мг;
• Напроксена – 825 мг
38. Международные стандарты:
профилактика мигрени
Препараты с доказанной эффективностью
• Бета-блокаторы (неселективные):
-- метопролол - 50-100 мг 2 раза в день
-- пропранолол (ретард) 80 мг 1 р в день
-- атенолол - 25-100 мг 2 раз в день
-- бисопролол - 5-10 мг 1 раз в день
• Антиконвульсанты
Антиконвульсанты
Антидепресанты
-- Топирамат - 25 мг 1р в день – 50 мг 2 р в день
-- Вальпроевая кислота - 600-1500 мг в день
• Антидепресанты
-- Амитриптилин - 10-100 мг на ночь
• Блокаторы кальциевых каналов
-- Флунаризин- 5-10 мг 1 р в день*
Лечение ХМ:
В РФ не зарегистрирован
European principles of management of common headache disorders in primary care, J
Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)
39. Профилактика ГБН
1. Фармакотерапия
-- Антидепрессанты (амитриптилин*, СИОЗС, СИОЗСН)
-- Миорелаксанты (тизанидин, баклофен)
-- НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак)
-- При сочетании ГБН с мигренью: препараты для
профилактического лечения мигрени
(бета-блокаторы, БКК, антиконвульсанты, АД)
2. Немедикаментозные методы
Антидепрессанты
Антиконвульсанты
Психотерапия, БОС
Контроль количества принимаемых
обезболивающих препаратов!
Лечение
ХГБН:
* Европейские принципы ведения пациентов с наиболее
распространенными формами ГБ в общей практике, 2007
40. Что делает пациента трудным для
наблюдения?
• Хроническое течение цефалгии
• Коморбидные/сопутствующие
нарушения
• Лекарственный абузус
• Особенности личности
• Различные необъяснимые симптомы
41. Что делает пациента трудным для
наблюдения?
• Хроническое течение цефалгии
• Коморбидные/сопутствующие
нарушения
• Лекарственный абузус
• Особенности личности
• Различные необъяснимые симптомы
42. Определение понятия
Лекарственный абузус при ГБ – избыточное
применение обезболивающих препаратов
для купирования ГБ
МИГБ - одна из форм ХЕГБ -
осложнение предшествующей
первичной ГБ (М или ГБН) -
возникшее в результате
хрон. злоупотребления препаратами
для купирования ГБ, иногда
другой боли
МКГБ-2
43. ГБ, связанные с различными веществами
или их отменой (раздел 8 МКГБ-2)
8.2. ГБ при избыточном применении лекарственных
препаратов (медикаментозно-индуцированная или
абузусная ГБ)
8.2.1. …
8.2.2. ГБ при избыточном применении триптанов
8.2.3. ГБ при избыточном применении анальгетиков
МИГБ – вторичная форма, происходящая из первичных ГБ
Мигрень
(ХМ)
МИГБ ХГБН
45. Пациентка К., 52 года
Диагноз: Хроническая мигрень с
триптановым абузусом (60-70 т/мес)
46. Принципы ведения пациентов
с абузусным фактором
• Поведенческая терапия!
• Отмена «виновного препарата»!
• Подбор альтернативного обезболивающего
из другой фарм. группы (НПВС, катадолон,
эрготамин)
• Дезинтоксикация в условиях стационара
• Профилактическая противомигренозная
терапия
47. Дезинтоксикационный мост
(курс 7 дней, 7 капельниц
утром и 7 н/ночь)
Утро
Дексаметазон 4-8 мг
Магнезия 25% 10 мл
Физ. раствор 200 мл
Вечер
Амитриптилин 2 мл (или
реланиум)
Физ. раствор 100 мл
Профилактическая терапия
Преднизолон 5 мг - начальная доза 100-60 мг/сут с послед. дозы
каждые 3-4 дня: 40 мг/сут – 30 мг/сут
Антиконвульсант (топирамат (титрование дозы с 25 до 100 мг/сут),
вальпроаты, габапентин)
Антидепрессант (амитриптилин 0.75 мг/сут, СИОЗС, СИОЗСН)
Катадолон – 1т 3-2 раза/сут 3-5 недель
48. Показания к стационарному
лечению МИГБ
• Длительность МИГБ более 5 лет
• Неэффективность предшествующего амбулаторного
лечения
• Злоупотребление опиоидами, барбитуратами или
транквилизаторами
• Выраженные сопутствующие психические нарушения
(депрессия, тревога)
• Признаки эрготизма
• Признаки язвенного поражения, анемия, диарея
Management of headache patients, Handbook of Clinical
Neurology, Vol. 97, Headache, 2011
49. Частые психические нарушения
«трудных» пациентов
• Паническое / тревожное расстройство
• Депрессия
• Соматоформные нарушения
• Пограничное личностное расстройство
-- Страхи, приводящие к ограничительному поведению
-- Нестабильные личностные отношения
-- Импульсивность / аффективная нестабильность
-- Чувство опустошения
-- Суицидальные мысли и самоповреждение
-- Необоснованный гнев
-- Паранойя
Наблюдение
психиатра
психотерапевта
Saper 2006, Grilo et al. 2007, Loder and Biondi 2005
50. Особенности личности
«трудных» пациентов
Сомнения в доброкачественной природе ГБ
Боязнь опасного заболевания
Недоверие к врачам, агрессия
Неадекватные стратегии преодоления боли
Анализ / критика назначенной терапии
Смена врачей
Множественные обследования
(с-м Мюнхаузена, пациенты с «толстыми досье»)
Множественные курсы лечения / Самолечение
Неэффективность терапии
51. Распространенные ошибки
диагностики ГБ
Жалоба на ГБ свидетельствует об орг.поражении мозга
Избыточное назначение доп.исследований
Неправильная трактовка результатов
Вывод о том, что причиной ГБ являются ЦВЗ, АГ,травма головы…
Ложный диагноз вместо истинного
Ошибочная тактика лечения:
ноотропы, вазоактивные препараты
вместо специфических
Неэффективность лечения +
лекарственный абузус + хронизация ГБ
52. Клинические проявления наиболее часто
встречающихся первичных головных болей
Мигрень Головная боль
напряжения (ГБН)
Пучковая головная
боль
Временной
паттерн
- Повторные
приступы
длительностью от 4
часов до 3 дней
- Частота приступов
1-2 в месяц, может
варьировать от 1 в год
до 2 в неделю
-Отсутствие
симптоматики в
межприступном
периоде
Эпизодическая ГБН:
- Повторяющиеся
приступообразные
эпизоды, длящиеся от
нескольких часов до
нескольких дней
-1-14 дней с ГБ
(болевых дней) в
месяц
- Отсутствие
симптоматики в
межприступном
периоде
Хроническая ГБН:
Более 15 болевых
дней в месяц (обычно
ежедневная и
постоянная)
Эпизодическая ПГБ:
Кратковременные
приступы (15-180
минут), возникающие
часто (обычно более
1 раза в день) в виде
пучков
продолжительностью
6-12 недель один раз
в год или два года,
чередующихся с
ремиссиями
Хроническая ПГБ:
Такая же, но без
ремиссии между
пучками
53. Клинические проявления наиболее часто
встречающихся первичных головных болей
Мигрень Головная боль
напряжения
(ГБН)
Пучковая
головная боль
Типичные
характеристики
ГБ
Обычно
односторонняя
и/или
пульсирующая
Может быть
односторонней,
но значительно
чаще
генерализованна
я, может быть в
шее
Обычно
описывается как
чувство
сдавливания или
напряжения
Строго
односторонняя, в
периорбитальной
области
54. Клинические проявления наиболее часто
встречающихся первичных головных болей
Мигрень Головная боль
напряжения
(ГБН)
Пучковая
головная боль
Интенсивность
ГБ
Обычно
умеренная или
сильная
Обычно легкая
или умеренная
Очень
интенсивная
Сопутствующие
симптомы
Часто тошнота
и/или рвота
Часто свето-
и/или
звукобоязнь
Нет (легкая
тошнота, но без
рвоты, может
сопровождать
хроническую
ГБН)
Строго
односторонние
вегетативные
проявления на
стороне боли:
покраснение
глаза или
слезотечение,
заложенность
носа или
ринорея, птоз
55. Клинические проявления наиболее часто
встречающихся первичных головных болей
Мигрень Головная боль
напряжения
(ГБН)
Пучковая
головная боль
Поведенческая
реакция
Избегание
физической
активности
(возможно
постельный
режим);
предпочтение
находиться в
темноте и
тишине
Неспецифическая
(без особенностей)
Значительная
ажитация
(психомоторное
возбуждение)
56. Настораживающие симптомы в анамнезе или
при объективном осмотре
• впервые возникшая или нетипичная для данного пациента
ГБ или появление новых симптомов уже имеющейся ГБ
• громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с «взрывоподобным»
или внезапным началом) характерна для
субарахноидального кровоизлияния
• ГБ с атипичной аурой (длительность > 1 часа) или с
моторной слабостью характерна для ТИА или инсульта
• аура без ГБ без указаний в анамнезе на мигрень с аурой
может быть симптомом ТИА или инсульта
• аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей
комбинированные оральные контрацептивны, может
указывать на риск инсульта
57. Настораживающие симптомы в анамнезе
или при объективном осмотре
• впервые возникшая ГБ у пациента старше 50 лет или у
ребенка в препубертате может быть проявлением височного
артериита или внутричерепной опухоли
• нарастающая ГБ, усиливающаяся в течение нескольких
недель и более, может быть вызвана внутричерепным
объемным образованием
• ГБ, усиливающиеся при изменении позы или нагрузках,
повышающих внутричерепное давление (кашель, чихание,
натуживание) могут быть проявлением интракраниальной
опухоли
• впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим
заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в
анамнезе
• лихорадка в сочетании с ГБ, не связанная с другими
причинами, может быть признаком менингита
• очаговые неврологические симптомы, сочетающиеся с ГБ
58. Головная боль:
диагностический алгоритм
Клиническое интервью
-- Жалобы
-- Анамнез
-- Семейный анамнез
-- Анализ критериев МКГБ-2
Объективный осмотр
-- Неврологический статус
-- Соматический статус
Нетипичная
клиническая картина
Выявление
«сигналов
опасности»
Типичная клиническая картина
Нормальные данные осмотра
Диагноз
первичной ГБ
(мигрень, ГБН, др.)
Дополнительное
обследование
(МРТ, КТ, ЭЭГ,
ТДГ и др.)
Лечение
Диагноз
вторичной ГБ
В.В.Осипова, 2008
59.
60. КОГДА НАПРАВИТЬ ПАЦИЕНТА
К СПЕЦИАЛИСТУ?
• диагноз неясен даже после полного обследования
• диагноз кластерной головной боли (в большинстве случаев лучше,
если таких пациентов ведут специалисты по головной боли)
• подозрение на вторичную ГБ, как проявление серьезного
заболевания или необходимость в проведении дополнительных
исследований для исключения серьезной патологии:
• + любой случай вновь возникшей или нехарактерной для данного
пациента ГБ, в особенности:
• - впервые возникшая громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с
острым или «взрывоподобным» началом)
• - впервые возникшая ГБ у пациента старше 50 лет
• - впервые возникшая ГБ у ребенка в препубертате
• - впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим
заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе
61. • атипичная мигренозная аура, в особенности:
• длительность ауры больше часа
• аура, проявляющаяся двигательной слабостью
• аура без ГБ у пациента без мигрени с аурой в
анамнезе
• аура, впервые возникшая на фоне приема
комбинированных оральных контрацептивов
прогрессирующее ухудшение ГБ на протяжении
нескольких недель и дольше
ГБ, связанная с изменением позы, приводящим к
снижению или повышению давления ликвора
62. • + ГБ в сочетании с лихорадкой неясного генеза
• + ГБ в сочетании с неврологической симптоматикой
неясного генеза
• резистентность к проводимому лечению
• коморбидные нарушения, требующие консультации
специалиста
• наличие факторов риска ишемической болезни
сердца может быть показанием для консультации
кардиолога перед назначением триптанов
63. Как узнать больше о проблеме
головной боли?
www.migreni.net
www.headache-society.ru
www.paininfo.ru
64. Человек, страдающий головной болью,
является медицинской сиротой.
Он проходит путь от офтальмолога к
отоларингологу, невропатологу,
стоматологу, ….
Ему назначают массу анализов и дают
огромное количество лекарств, а в конце
концов он остаётся один на один со своей
головной болью.
(Paccard R.C., 1979)
