1. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНД ОКРИНОЛОГ И Я
Эффективность агонистов дофамина
в контроле биохимических маркеров
пролактинсекретирующей аденомы
гипофиза (клинический случай)
Е.Н.Гиниятуллина
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Резюме
Гиперпролактинемия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызываемое избыточной продукцией гормона пролактина (Прл)
аденогипофизом. Пролактиномы – наиболее распространенные опухоли гипоталамо-гипофизарной системы, составляющие до 40%
всех новообразований гипофиза. У мужчин встречаемость пролактином составляет 0,4–30%, что гораздо реже, чем у женщин.
Клинические проявления заболевания у мужчин довольно скудны, чаще проявляются снижением интереса к половой жизни, эректильной
дисфункцией, бесплодием. На протяжении многих лет опухоль может существовать без каких-либо отчетливых клинических
проявлений, поэтому для мужчин характерна более поздняя диагностика заболевания, чем для женщин. Своевременная диагностика и
адекватное лечение позволяют значительно улучшить качество жизни пациента, восстановить репродуктивную функцию, а
медикаментозная терапия агонистами дофамина играет заслуженно важную роль в лечении пациентов с пролактиномами. Мы
представляем российский опыт применения препарата Агалатес у пациента с пролактинсекретирующей макроаденомой гипофиза и
анализ его благоприятных эффектов на клинические и метаболические проявления заболевания.
Ключевые слова: гиперпролактинемия, пролактинома, агонист дофамина, каберголин, Агалатес.
Dopamine agonists in the control of biochemical markers of prolactin producing
pituitary adenoma (case report)
E.N.Giniyatullina
Federal State Enterprise Research Centre for Obstetrics, Gynaecology and Perinatology named after V. I. Kulakov, Ministry of Public Health and Social
Development of the Russian Federation
Summary
Hyperprolactinemia is a severe neuroendocrine disease that develops when the pituitary gland produces of excess prolacin (Prl). Hyperprolactinemia is
not only a sexual and reproductive problem. Hypersecretion of Prl leads to variety complications, decreased quality of life, shortening the expected
lifespan due to development of severe neuroendocrine complications. Timely diagnosis and adequate treatment can restore reproductive gunction and
medical therapy deservedly plays an important role in treatment of patients with hyperprolactinemia. We present a Russian experience of patient with
prolactinoma treatment with new preparation – Agalates, with analysis of its favorable effects on clinical and metabolic manifestations of the disease.
Key words: hyperprolactinemia, prolactinoma, dopamine agonist, cabergoline, Agalates.
Сведения об авторе
Гиниятуллина Екатерина Наильевна – канд. мед. наук, науч. сотр. терапевтического отд-ния ФГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Б
есплодие – одна из наиболее зарных клеток. Помимо гипофиза, от происхождения, патологическая ГП
важных и сложных медико-со- пролактинсекретирующей способ- может быть условно разделена на ГП
циальных проблем, обусловлен- ностью обладают и другие ткани: эн- опухолевого (пролактиномы) и не-
ных нарушениями репродуктивной дометрий, кишечник, децидуальная опухолевого генеза.
функции. Данные статистики свиде- оболочка, предстательная железа, над- Выделяют и лекарственную ГП, раз-
тельствуют о том, что каждая 5-я су- почечники, кожа и др. Эффекты про- вивающуюся в результате приема ин-
пружеская пара оказывается бесплод- лактина связаны с его способностью гибиторов рецепторов дофамина
ной. В последнее время специалисты оказывать прямое или опосредован- (нейролептики, противорвотные
все чаще отмечают нарушение репро- ное действие на репродуктивную средства), ингибиторов синтеза дофа-
дуктивного здоровья мужчин – при- функцию и лактацию, водно-электро- мина (метилдопа, леводопа), препара-
мерно 40% причин бесплодия прихо- литный баланс и обмен веществ, им- тов, тормозящих его метаболизм и
дится на их долю, причем прогнозиру- мунорегуляцию и поведение. секрецию (опиаты), антидепрессан-
ется несомненное увеличение этого тов, антагонистов гистаминовых
показателя. Среди причин нарушения Гиперпролактинемия Н2-рецепторов, анестетиков, стимуля-
репродуктивной функции (и у муж- ГП – состояние, обусловленное по- торов серотонинергической системы,
чин, и у женщин) эндокринное бес- вышением уровня пролактина в плаз- антагонистов кальция и эстрогенов.
плодие, в частности гиперпролакти- ме крови. ГП физиологического ха- В структуре женского бесплодия до
немия (ГП), занимает одно из ведущих рактера не связана с патологическими 30% случаев связано с повышенной
мест. состояниями и может быть обусловле- концентрацией Прл, а в структуре
на сном, лактацией, беременностью, мужского – около 15% [1].
Пролактин стрессовой реакцией.
Пролактин (Прл) – пептидный гор- Патологическая ГП – биохимиче- Пролактиномы
мон, секретирующийся лактотропны- ский маркер гипоталамо-гипофизар- Пролактиномы – гормонально-ак-
ми клетками передней доли гипофиза, ной дисфункции, развивающаяся в ре- тивные опухоли гипофиза, образова-
составляющими в среднем около 20% зультате анатомических или функцио- ние которых связано с трансформа-
всей клеточной популяции гипофи- нальных нарушений. В зависимости цией лактотропных клеток и сопро-
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №6
40

2. вождается избыточной секрецией пролактина. В Россий-
ской базе данных по пациентам с опухолями гипоталамо-
гипофизарной области с января 2005 г. зарегистрировано РУ: ЛСР-001307/09 от 20.02.2009
более 1500 больных, у которых диагностирована ГП.
В зависимости от размеров образования выделяют микро-
пролактиномы (менее 10 мм в диаметре) и макропролакти-
номы (более 10 мм). Наиболее часто пролактиномы диагно-
стируются у пациентов молодого и среднего возраста. Еже-
годно на 1 млн населения регистрируется порядка 6–10 но-
вых случаев заболевания [2]. Распространенность ГП в по-
пуляции составляет 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин [3]. Наи-
большая частота ГП отмечается у женщин 25–40 лет, а ее
течение отличается разнообразием клинических проявле-
ний (табл. 1). Наиболее часто у женщин диагностируются
микропролактиномы.
У мужчин преимущественно встречаются макропролакти-
номы, а заболевание имеет медленно прогрессирующее
течение. Характерна и довольно поздняя диагностика, что,
по-видимому, связано с достаточно неспецифическими про-
явлениями: снижением либидо, эректильной дисфункцией,
нарушением фертильности и поздним обращением за вра-
чебной помощью. От появления первых признаков заболе-
вания до момента постановки диагноза акромегалии прохо-
дит в среднем от 2 до 10 лет [4].
Гиперсекреция Прл и рост аденоматозной ткани со време-
нем приводят к развитию серьезных проявлений болезни,
снижению качества и продолжительности жизни пациентов
и обусловлены наличием объемного процесса в гипоталамо-
гипофизарной области (табл. 2).
Следует отметить, что своевременная диагностика и адек-
ватное лечение этого заболевания могут предотвратить раз-
витие серьезных осложнений ГП [5].
Возможности терапии Вынужденная остановка
Основные цели терапии ГП как у женщин, так и у мужчин –
достижение нормальной концентрации Прл, восстановле- физиологической лактации и
ние фертильности и нарушенных половых функций
(у мужчин), а при наличии пролактиномы – уменьшение ее лечение гиперпролактинемии
массы [5].
Таблица 1. Клинические проявления ГП у женщин Каберголин по доступной цене
• Бесплодие
• Аменорея
• Олигоменорея
• Ановуляция
• Галакторея
• Гирсутизм
• Боль и распирание в молочных железах
• Снижение полового влечения
• Ожирение
• Остеопороз или остеопения
Таблица 2. Клинические проявления ГП у мужчин
• Сильные головные боли
• Снижение или отсутствие либидо и потенции
• Гипогонадизм
• Бесплодие
• Гинекомастия
• Ожирение
• Остеопороз или остеопения
• Психоэмоциональные нарушения Реклама для специалистов
Дата выпуска/утверждения рекламы - сентябрь 2012 г
• Нарушения зрения и головные боли при наличии макроопухоли гипофиза Имеются противопоказания. Перед назначением необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению
препарата Агалатес
• Несахарный диабет

3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНД ОКРИНОЛОГ И Я
Варианты лечения ГП включают: дает высокоселективным действием и фармакоэкономическую эффектив-
– медикаментозную терапию; не оказывает влияния на базальную ность терапии 1.
– оперативное удаление опухоли; секрецию других гормонов гипофиза.
– лучевую терапию. Его действие имеет дозозависимый Клинический случай
характер. Как правило, содержание Пациент П., 23 лет, считает себя
Оперативное лечение пролактина в крови нормализуется че- больным в течение 6 лет, когда впер-
Основываясь на частоте наступления рез 2–4 нед применения, причем нор- вые отметил появление сильной го-
ремиссии (74,7%) и проценте рециди- мальный уровень пролактина может ловной боли, снижение потенции, ли-
вирования (18,2%), полная длительная сохраняться в течение нескольких ме- бидо, количества эрекций.
хирургическая ремиссия для микро- сяцев после отмены препарата. В связи с имеющимися жалобами
аденом при достижении нормального пациенту было проведено магнитно-
уровня Прл составляет 61,1%. Для паци- Переносимость резонансное исследование (МРТ) го-
ентов с макроаденомами при наступле- Широкий круг исследований, в кото- ловного мозга, в результате которого
нии ремиссии в 33,9% случаев и реци- рых сравнивались каберголин и аго- выявлена инфраселлярная макроаде-
дива в 22,8% полная длительная хирур- нист дофаминовых рецепторов I поко- нома гипофиза (17×22×18 мм), рас-
гическая ремиссия составляет 26,2%. ления – полусинтетическое производ- пространяющаяся в левый каверноз-
Для пациентов с гигантскими про- ное алкалоида спорыньи – бромокрип- ный синус.
лактиномами и при значительной ин- тин, убедительно продемонстрировал Диагноз ГП был поставлен через 1,5
вазии в пещеристый синус шанс пол- преимущества каберголина в условиях года после появления клинических
ной длительной хирургической ре- переносимости и чувствительности, симптомов на основании повышения
миссии практически равен нулю [6, 7]. уменьшение секреции Прл, восстанов- уровня Прл до 14 181 мЕд/л (норма до
ление половой функции и уменьшение 510), снижения уровня тестостерона
Лучевая терапия объема опухоли [8]. Каберголин эффек- до 5,9 нмоль/л (норма 11–33).
Этот вариант лечения может быть тивен у большинства пациентов, вклю- (В качестве референсных значений
применен лишь у небольшого количе- чая и тех, у кого ранее не отмечалось использовались данные локальной ла-
ства пациентов, так как использование ответа на терапию бромокриптином. боратории ФГУ ЭНЦ.)
эффективных медикаментозных и хи- Единственным фармакодинамическим В течение 4 лет пациент получал
рургических методов лечения пролак- эффектом, не связанным с терапевти- лечение агонистом дофамина кабер-
тином привело к тому, что радиотера- ческим действием, является снижение голином (Достинекс) в дозе 4 мг/нед
пия стала только дополнительным уровня артериального давления. Тем не (8 таблеток в неделю).
методом терапии. В большинстве слу- менее в ряде исследований была дока- На фоне проводимой терапии на-
чаев радиотерапия используется после зана его лучшая, в сравнении с бромок- блюдалось снижение уровня Прл до
проведения транссфеноидальной аде- риптином, переносимость и выражен- 623 мЕд/л, повышение уровня тесто-
номэктомии и лекарственной терапии. ность побочных эффектов [9, 10]. стерона до 11,7 нмоль/л, положитель-
ная динамика размеров макроадено-
Лекарственная терапия Агалатес мы гипофиза (по данным МРТ-иссле-
Именно метод применения медика- С 2009 г. на российском рынке в дования головного мозга: 12×18×14 мм
ментозной терапии предоставляет группе агонистов дофаминовых с распространением в левый кавер-
больному возможность полного из- рецепторов представлен первый нозный синус).
лечения. Лекарственные препараты, генерик каберголина (INN Отмечалась и положительная кли-
используемые в клинической практи- – Cabergoline, ATC – G02CB03) с под- ническая динамика: снижение интен-
ке для лечения пролактином, относят- твержденной биоэквивалентностью – сивности головных болей, восстанов-
ся к группе агонистов дофамина. В их препарат Агалатес (ООО «Тева»), вы- ление либидо, увеличение количества
числе: бромокриптин, каберголин, пускающийся в форме таблеток, со- и качества эрекций, снижение веса с
перголид, квинаголид. Описано и при- держащих 0,5 мг активного вещества. 74 до 68 кг, усиление подмышечного и
менение таких лекарственных препа- лобкового оволосения, а также неко-
ратов, как лизурид, тергурид, метерго- Особенности режима торое снижение уровней общего хо-
лин, однако в настоящее время они дозирования лестерина (ХС) и ХС липопротеинов
редко используются в мировой клини- Одним из важных требований к ле- низкой плотности (ЛПНП).
ческой практике. карственному препарату, помимо его Из-за возникших финансовых про-
Терапия препаратами этой группы эффективности и переносимости, яв- блем в семье пациент не смог продол-
является наиболее оправданной и це- ляется удобство его применения, что жать терапию препаратом Достинекс,
лесообразной с точки зрения патоге- значительно повышает привержен- в связи с чем было рекомендовано ее
неза заболевания [8]. Механизм дей- ность пациента к лечению [11]. продолжение с использованием гене-
ствия лекарственных препаратов, ис- Агалатес обладает длительным пе- рика каберголина, препарата Агалатес
пользуемых при лечении ГП, объ- риодом полувыведения (у женщин с в связи с его доказанной биоэквива-
ясняется их способностью связывать и ГП – 79–115 ч), что позволяет осу- лентностью.
активировать D2-рецепторы лактотро- ществлять его прием 1 или 2 раза в не- На протяжении последующих
фов. При их использовании снижается делю. Начальная доза составляет 500 мг. 46 нед курс лечения (с сохранением
синтез и секреция Прл, уменьшаются Дозу повышают постепенно, как прави- прежнего режима дозирования) был
размеры лактотрофов, подавляется ло, на 500 мг/нед с интервалом в 1 мес продолжен. При дальнейшем наблю-
пролиферация клеток. до достижения оптимального/ожи- дении самочувствие пациента остава-
даемого терапевтического эффекта. лось удовлетворительным. Субъектив-
Каберголин Поддерживающая доза препарата – но им отмечалось значимое уменьше-
Каберголин – селективный агонист 1 мг/нед (0,25–2 мг/нед); в отдельных ние частоты головных болей, усиле-
D2-рецепторов длительного действия, случаях у пациентов с ГП доза может ние роста волос на лице, сохране-
широко применяющийся в клиниче- достигать 4,5 мг/нед. ние/поддержание нормальной сексу-
ской практике для лечения пролак- Кроме того, немаловажно и то, что альной функции.
тинсекретирующих аденом гипофиза. применение агониста дофамина пре- Объективными показателями эф-
парата Агалатес (в сравнении с препа- фективности терапии были следую-
Механизм действия ратом Достинекс) позволяет суще- щие признаки: уменьшение размеров
Каберголин стимулирует централь- ственно снизить затраты на лечение с макроаденомы гипофиза с 12×18×14
ные D2-рецепторы гипоталамуса, обла- 600-650 р. (стоимость недельного до 12×15×12 мм, сохранение нормо-
курса) до, примерно, 350 р., что
существенно повышает
1По данным веб-сайта www.medlux.ru XI. 2010 г.
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №6
42

4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНД ОКРИНОЛОГ И Я
пролактинемии на уровне 430–502 В литературе описаны случаи (26– 4. Colao A, Vitale G, Di Sarno A et al. Prolactin
мЕд/л, достижение нормального уров- 36%) полного исчезновения мак- and Prostate Hypertrophy: A Pilot Observatio-
ня тестостерона 12,5–16,8 нмоль/л. роаденомы гипофиза на фоне лече- nal, Prospective, Case-Control Study in Men with
Лечение переносилось пациентом ния каберголином. Более того, этими Prolactinoma. J Clin Endocrinol Metab 89 (6):
удовлетворительно – сонливость и же авторами показано, что лечение ка- 2770–5.
снижение уровня артериального дав- берголином способствует дальнейше- 5. Casanueva F, Molitch M, Schlechte J et al. Gui-
ления были незначительными и не от- му уменьшению размера аденомы бо- delines of the piuitary Society for the diagnosis
ражались на качестве его жизни. лее чем у 60% пациентов, ранее полу- and management of prolactinomas. Clin Endoc-
Мониторинг показателей биохими- чавших терапию другими агонистами rinol 2006; 65: 265–73.
ческого исследования крови (уровень дофамина по сравнению с пациента- 6. Gokalp HZ, Deda H, Attar A et al. The neuro-
ХС, липопротеинов высокой плотно- ми, не получавшими лечения [16]. surgical management of prolactinomas. J Ne-
сти (ЛПВП), ЛПНП, глюкозы, кальция, urosurg Sci 2000; 44: 128–32.
креатинина, ферментов аспартатами- Переносимость 7. Kristof RA, Schramm J, Redel et al. Endocrino-
нотрансферазы и аланинаминотран- Побочные эффекты, ассоциирован- logical outcome following first time transsphe-
сферазы), данных электрокардиогра- ные с приемом каберголина, подобны noidal surgery for GH-ACTH-, and PRL-secreting
фического и эхокардиографического побочным эффектам других агони- pituitar y adenomas. Acta Neurochir (Wien)
исследований на фоне терапии были в стов дофамина, но выявляются досто- 2002; 144: 555–61.
пределах нормы. верно реже, имеют более мягкий ха- 8. Molitch ME. Medical Management of Prolac-
рактер и являются менее продолжи- tin-Secreting Pituitary Adenomas. Pituitary
Обсуждение тельными [17]. Наиболее частыми по- 2002; 5: 55–65.
Эффективность бочными эффектами являются тошно- 9. Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P et al.
Эффективность лечения каберголи- та/рвота (35%), головная боль (30%), Withdrawal of Long-T erm Cabergoline Therapy
ном в сравнении с бромокриптином головокружение (25%). Диарея, сонли- for Tumoral and Nontumoral Hyperprolactine-
изучали как в краткосрочных (до 1 го- вость, парестезии и одышка возникают mia. N Engl J Med 2003; 349: 2023–33.
да), так и длительных (до 5 лет) иссле- достаточно редко. Отмена каберголи- 10. Di Sarno A, Landi ML, Cappabianca P et al.
дованиях. Каберголин демонстриро- на из-за наличия побочных эффектов, Resistance to cabergoline as compared with
вал как равнозначную, так и большую по данным разных авторов, отмечена bromocriptine in hyperprolactinemia: preva-
эффективность с препаратом сравне- менее чем у 3% пациентов [17, 18]. lence, clinical definition, and therapeutic stra-
ния. Так, на фоне приема каберголина В литературе имеются описания tegy. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:
в течение 15–60 дней доказано досто- случаев возникновения клапанной не- 5256–61.
верное снижение уровня Прл и умень- достаточности у пациентов, прини- 11. Cohen DL, Bevan JS, Adams CB. The presen-
шение массы опухоли (по сравнению мающих большие дозы каберголина tation and management of pituitary tumours
с бромокриптином) [12, 13]. (более 4 мг/нед) [19]. У наблюдаемого in the elderly. Age Ageing 1989; 18 (4):
В работе A.Colao и соавт. [14] оцени- нами пациента проводился монито- 247–52.
валась эффективность каберголина ринг безопасности терапии каберго- 12. Eguchi K, Kawamoto K, Uozumi T et al. In vi-
при лечении ГП различного генеза у лином как на фоне терапии препара- vo effect of cabergoline, a dopamine agonist, on
51 мужчины с диагностированными том Достинекс, так и на фоне лечения estrogen-induced rat pituitary tumors. Endocr J
микропролактиномами. После 24 мес препаратом Агалатес. Патологических 1995; 42: 153–61.
лечения (в средней дозе 1,5 мг/нед) у изменений клапанного препарата вы- 13. Eguchi K, Kawamoto K, Uozumi T et al. Effect
большинства определена нормализа- явлено не было. of cabergoline, a dopamine agonist, on estrogen-
ция уровня Прл, тестостерона, объема Дополнительное положительное induced rat pituitary tumors: in vitro culture
эякулята и концентрации спермато- влияние терапии препаратом на ли- studies. Endocr J 1995; 42: 413–20.
зоидов, улучшение их подвижности. пидный спектр может быть проявле- 14. Colao A, Di Sarno A, Sarnacchiaro F et al.
Все пациенты хорошо переносили нием снижения общего сердечно-со- Prolactinomas Resistant to Standard Dopamine
проводимую терапию, побочные эф- судистого риска на фоне контроля ГП, Agonists Respond to Chronic Cabergoline Trea-
фекты в виде тошноты и головокруже- что было подтверждено отдельными tment. Journal of Clinical Endocrinology and
ния были отмечены только у 4,5% об- исследователями [20]. Metabolism, 82 (3): 876–83.
следуемых. 15. Colao A, Vitale G, Cappabianca P. Outcome
Восстановление сексуальной функ- Выводы of Cabergoline treatment in men with prolacti-
ции на фоне медикаментозной тера- Таким образом, многообразие веро- noma: Effects of a 24-months treatment on pro-
пии отмечается при достижении нор- ятных причин ГП диктует необходи- lactin levels, tumor mass, recovery of pituitari
мопролактинемии, хотя это и зависит мость проведения тщательного кли- function, and semen analysis. J Clin Endocrinol
от адекватности повышения секреции нического и лабораторного обследо- Metab 2004; 89: 1704–11.
тестостерона. вания для детализации формы заболе- 16. Colao A, Di Sarno A, Landi ML et al. Long-
В исследовании A.Colao [15] отмече- вания и выбора адекватной тактики term and low-dose treatment with cabergoline
на нормализация уровня Прл (на фоне лечения. induces macroprolactinoma shrinkage. J Clin
терапии каберголином на протяжении Данные проведенных клинических Endocrinol Metab 1997; 82: 3574–9.
24 мес) у 75,6% мужчин с диагностиро- исследований и приведенный клини- 17. Rains CP, Bryson HM, Fitton A. Cabergoline. A
ванной макроаденомой и у 80% – ческий случай демонстрируют эффек- review of its pharmacological properties and
с микроаденомой, а нормализация тивность, приемлемость, доступность therapeutic potential in the treatment of hyper-
уровня тестостерона, увеличение ко- и хорошую переносимость терапии prolactinaemia and inhibition of lactation.
личества эрекций и восстановление препаратом Агалатес ГП опухолевого Drugs 1995; 49: 255–79.
показателей спермограммы было от- генеза. 18. Webster JA. Comparative review of the tolera-
мечено у 68,6% пациентов. bility profiles of dopamine agonists in the trea-
Способность агонистов дофамина Список использованной литературы tment of hyperprolactinaemia and inhibition of
вызывать эффект сжатия опухоли гипо- 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. lactation. Drug Saf 1996; 14: 228–38.
физа заслуживает особого внимания. Синдром гиперпролактинемии. М.: Триада, 19. Colao A, Maurizio G, Di Sarno A et al. Increa-
В исследовании А.Colao и соавт. у 51 2004; с. 304. sed prevalence of tricuspidal regurgitation in
пациента с пролактиномами объем 2. Davis JR, Farrell WE, Clayton RN. Pituitary patients with prolactinomas chronically treated
аденомы гипофиза на фоне лечения tumours. Reproduction 2001; 121 (3): with cabergoline. J Clin Endocrinol Metab 2008;
уменьшился по сравнению с исход- 363–71. 93 (10): 3777–84.
ным на 44%. Максимальный диаметр 3. Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P. Gender 20. Pelkonen R, NikkilК EA, Grahne B. Serum li-
опухоли уменьшился на 73,7±22,6% differences in the prevalence, clinical features pids, postheparin plasma lipase activities and
при макроаденомах и на 72,8±28,3% – and response to cabergoline in hyperprolactine- glucose tolerance in patients with prolactinoma.
при микроаденомах [14]. mia. Eur J Endocrinol 2003; 148 (3): 325–31. Clin Endocrinol (Oxf) 1982; 16 (4): 383–90.
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №6 43