1. Синдром задержки роста плода:
нерешенные проблемы
Лахно И. В.
Харьковская медицинская
академия последипломного
образования
2011
2. Классификации перинатальной
смертности:
Абердин, 1986 – большинство случаев ЗВУР связано с
генетическими аномалиями;
Wigglesworth впервые использовал при разработке классификации
схему, которая позволяла выделить элементы для клинического
вмешательства соответственно гестационному сроку плода;
Стокгольм, 2005 . Ведущая причина ПС – ЗВУР(дисфункция
плаценты) – 23 %, инфекционные заболевания– 19 %,
врожденные пороки развития и хромосомные аномалии – 12 %,
причины, не имеющие объяснения – 12 %.
3. ЗВУР – осложнение беременности, которое возникает
вследствие ДП и приводит к рождению ребенка с массо-
ростовыми параметрами ниже 10 перцентиля для данного срока
гестации.
В Украине частота ЗВУР среди доношенных новорожденных 10-
22 %, а среди недоношенных – 18-22 %.
ЗВУР – маркер декомпенсированной ДП.
В МКБ-10 рубрика РО5 объединяет “замедленный рост и
недостаточность питания плода”.
ПС при ЗВУР у доношенных новорожденных достигает
10,3 %, а среди недоношенных – 49 %.
СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА –
острое или хроническое нарушение питания,
характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к
длине, нарушением функционального состояния ЦНС,
иммунодефицитом и метаболическими расстройствами
(Гаврюшова, Сотникова).
4. Дисфункция плаценты (ДП) – это симптомокомплекс,
который возникает вследствие патологии маточно-
плацентарных сосудов под влиянием эндо- или
экзогенных факторов, вызывающих заболевания
материнского организма и плода.
ПЕРВИЧНАЯ ФОРМА ДП возникает при недостаточной
инвазии ворсин хориона в спиральные сосуды матки.
ВТОРИЧНАЯ ФОРМА ДП – результат атероза маточно-
плацентарных сосудов под влиянием системного
воспалительного ответа организма беременной на
попадание продуктов распада сицитиотрофобласта в
кровоток матери.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДП:
клеточно-пренхиматозная;
гемодинамическая;
плацентарно-мембранозная.
5. Нарушение маточно-плацентарного кровотока
проявляется изменениями кровообращения в матке и
уменьшением притока крови к плаценте вследствие:
• гипотензии матери;
•синдрома сдавливания нижней полой вены;
•недостаточного развития сосудистой сети матки при
аномалиях ее развития или наличии миом;
спазма маточных сосудов:
• при гипертензии у матери;
затруднения венозного оттока от матки:
• при длительных сокращениях матки в случае
угрозы прерывания беременности и варикозной
болезни малого таза;
• при отеке плацентарной ткани.
11. ишемия плаценты
системный
воспалительный ответ
организма беременной
Варикозное
нарушение продукции расширение вен
малого таза,
структурных веществ ухудшение венозного
соединительной ткани оттока из
интервиллезного
пространства
повышение продуктов ПОЛ,
угнетение АОСЗ
повреждение эндотелия,
атероз сосудов плаценты
ДП
13. При УЗИ в I триместре прогностически неблагоприятные
факторы:
- низкое прикрепление хориона;
- отставание размеров плодного яйца от гестационного срока;
- нечеткая визуализация эмбриона;
- участки отслойки хориона.
При допплерометрии маточных артерий с 20 недель: ПИ в
маточных артериях более 1,45, наличие дикротической выемки
в фазу ранней диастолы – подтверждение ДП.
Повышение кровотока в средней мозговой артерии плода не
имеет прямой взаимосвязи с дистрессом и характеризует
формирование пренатальной дисциркуляторной
энцефалопатии.
Из лабораторных маркеров диагностически
достоверны показатели I и II биохимического
скрининга (PAPP, β-ХГ, АФП и эстриол).
В диагностике АФС необходимо определение
тестов фосфолипид-зависимой коагуляции:
каолиновое время, время свертывания с
“разведенным” тромбопластином, лабетоксовое
время.
14. В норме прирост ВДМ до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю;
в сроках 30-36 недель – 0,6-1,2 см, а после 36 недели 0,1-0,4 см.
Отставание показателя ВДМ на 2 см или отсутствие прироста на
протяжении 2-3 недель может быть признаком ЗВУР.
“Золотой” стандарт диагностики ЗВУР – ультразвуковая биометрия с
20 недель беременности (А).
Вистота стояння дна матки (см)
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18 10-й перцентиль
16 50-й перцентиль
14 90-й перцентиль
12
10
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Термін вагітності (тижні)
15. Общепринятая стратегия ведения беременных со
ЗВУР – мониторинг состояния плода и
своевременное родоразрешение.
Профилактика и лечение ЗВУР:
- лечение основной патологии;
- применение препаратов магния и фолатов;
- малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АФС);
- использование аргинина, лейцина и таурина;
- силденафил цитрат по 25 мг 3 раза в сутки.
Препараты диосмина, йодид калия?
Прогностически благоприятно для состояния
новорожденного кратковременное улучшение
кровотока в артерии пуповины под влиянием
кортикостероидов у недоношенных плодов со
ЗВУР.
16. Альтернатива – оперативная фетоскопия.
Инфузионная терапия растворами аминокислот
в вену пуповины с помощью имплантируемой
пациентке порт-системы для постоянного
венозного доступа.
Динамика массы плода 1400 – 2130 г за 12
сеансов (Михаэль Чириков(Майнц),
Харкевич О. Н. (Минск).
17. У беременных с синдромом ЗВУР плода многократно снижен уровень
гемодинамики в плацентарных и пуповинной венах. Уменьшение
сердечного выброса плода приводит к снижению количества
депонируемой крови в венах плаценты, ухудшению «дренажа» из
организма плода. Доказано, что пониженный кровоток в вене пуповине
сопровождается увеличением уровня тропонина крови у
новорожденных. Это подтверждает наличие ишемических поражений
миокарда плода.
18. Вен озн ы е сосуды пуп овин ы и п лаценты обладаю т
собствен н ой сок ратительной ак тивн остью .
Пуповин н ая вен а и вен ы плодовой части п лацен ты
ритмическ и сок ращ аю тся с частотой 1.47+ / -0.01мин ( -1)
и амплитудой 274+ / -2.2 мк м. Сег менты п уповинн ой
вены , располож ен ны е в области п упочн ог о
к ольца, имею т самы е вы сок оамп литудны е и
п родолж ительн ы е волн овы е движ ен ия. ( Цирк ин В.И., 2004,
Gar cia-Huidobr o D. N. et al., 2006 )
Биолог ическ ий г ен ератор осцилляций
расп олож ен в
г ладк омы ш ечн ом слое вен ы п уп овин ы ,
иг раю щ ег о роль
триг г ера волн овой двиг ательной
ак тивн ости. Вен ы
пуп овин ы и п лацен ты
рег улирую т п риток
ок сиг ен изирован н ой к рови и
являю тся “ п ериферическ им
сердцем п лода” .
19. Целью работы было изучение ВСР плода и
кровотока в вене пуповины у беременных с
ЗВУР
20. Дизайн исследования
Регистрацию ЭКГ плода, построение фазовых портретов ВСР проводили с
помощью компьютерно-диагностической системы “Cardiolab plus fetal” НТЦ “ХАИ-
Медика” (Харьков, Украина). У и плода оценивали значение общей мощности
спектра автономной нервной регуляции (Total Power, TP) и мощности трех
спектральных компонентов: очень низкочастотного (Very Low Frequency, VLF) –
метабологуморального; низкочастотного (Low Frequency, LF) –
барорецептивного; высокочастотного (High Frequency, HF) – вагоинсулярного.
Допплерометрию кровотока в вене пуповины
проводили на аппарате Voluson 730. Полученные допплеровские спектрограммы
подвергались дальнейшей обработке. Были выделены кривые изменения во
времени максимальной скорости кровотока, для которой определены
спектральные составляющие. Спектры рассчитывали с шагом дискретизации Δ
t=0,01секунды для выборки из 256 точек. Результирующий спектр получали
усреднением по всем выборкам для данного контингента.
21. В работе было обследовано 146 беременных в
сроках гестации 34-40 недель, которые были
поделены на несколько клинических групп. К I
(контрольной) группе было отнесено 52
практически здоровые пациентки с
физиологическим течением беременности. Во II
группе (сравнения) под наблюдением
находилось 54 беременные с ЗВУР I-II ст. В III
(основной) группе было 40 пациенток с
ЗВУР III ст.
24. Показатели ВСР плодов обследованных
Показатели ВСР I группа II группа III группа
плодов (контроль) (ЗВУР I-II ст.) (ЗВУР III ст.)
обследованных
беременных
Показатель, ед.
измерения
SDNN, мс 46,2±8,2 31,4±6,8*
12,3±1,7*⁄**
38,2±7,4 49,8±6,2*
АМо, % 62,5±6,6*/**
RMSSD, мс 22,4±3,4 14,2±2,6*
8,1±0,8*⁄**
pNN5O, % 8,6±1,0 5,6±0,8*
2,1 ±0,2*⁄**
ИН, усл. Ед. 140,6±22,8 464,2±52,8* 1450,2 ± 112,6*⁄ **
TP, мс² 2204,8±364,2 1048,4±98,4*
384,8±61,2*⁄**
VLF, мс 1846,2±282,8 870,2±84,6*
194,2±23,8*⁄**
LF, мс² 192,6±31,1 112,2±16,8*
143,6±25,1*⁄**
HF, мс² 95,2±19,4 66,1±14,9*
48,2±14,1*⁄**
25.
26. У пациенток I группы были обнаружены два наиболее выраженных пика с
частотными характеристиками 2 Гц и 7 Гц. Их амплитуда составила
соответственно: 0,16 ±0,01 усл. ед. и 0,15±0,01 усл. ед. Первый пик был связан
с артериальным компонентом кровотока в пуповине и соответствовал частоте
сердечных сокращений плода, а второй был обусловлен сократительной
активностью мышечного слоя вены пуповины.
27. Во II группе отмечалось уменьшение амплитуды «венозного миогенного» пика – 0,08±0,01 усл. ед., но
возникал выраженный пик на частоте 0,5 Гц – 0,06 ±0,01 усл. ед. Последний определялся материнским
кардиоритмом и характеризовал возрастающее влияние регуляторных механизмов матери на гемодинамику
плода. В 5 случаях дистресса плода синхронизация с материнским кровообращением еще более
возрастала (p<0,05) . Амплитуда пика в области 0,5 Гц составила 0,14±0,01 усл. ед. При этом пик в области
7 Гц отсутствовал, что характеризовало истощение собственной сократительной активности вены и
сопровождалось появлением пульсационного паттерна кровотока. У пациенток III группы амплитуда пика в
области 7 Гц не отличалась от контрольных значений.
28. Появление «материнского пика», связанного с
кадиоритмом, на спектограмме
в вене пуповины - кратковременная и неустойчивая
компенсаторная реакция.
Подстройка венозного кровотока плода под влияние
материнской гемодинамики подобно «протягиванию
соломинки утопающему».
30. Выводы.
1. Профилатика и лечение беременных со ЗВУР проводится в
комплексе терапии основной патологии.
2. Ухудшение состояния плода у беременных со ЗВУР
сопровождается уменьшением всех фрактальных составляющих
ВСР с относительным преобладанием центрального симпатического
контура управления.
3. Появление ригидности ритма и тенденция к брадикардии у плода
связано с центральной симпатической активностью на фоне
угнетенного ответа синусового узла.
4. По мере нарастания страдания плода на фоне синдрома ЗВУР
отмечается увеличение роли медленноволновых процессов
материнского происхождения в регуляции пуповинной
флебогемодинамики и истощение собственных флеботонических
механизмов, что усиливает проведение пульсационной волны по
вене пуповины.
5. Мониторинг состояния плода и своевременное родоразрешение –
основа улучшения перинатальных исходов при ЗВУР.
