Emergency Department of Pediatric 1 in HCM City.

1. NGẠT NƯỚC
PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
HSTC - CĐ, BV NHI ĐỒNG 1
GVCC, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM
Feb-2017
http://www.facebook.com/capcuunhidong/

2. Tình huống lâm sàng
Bé 12 tháng, ngạt nước tại nhà.
-Thời gian chìm dưới nước không rõ
-CPR tại hiện trường không có tim
-Nhập BV tuyến trước hồi sức # 20 phút
Cấp cứu tại hiện trường?
Thông tin nào hữu ích cần khai thác?

3. Tình huống lâm sàng
- Tại khoa Cấp cứu:
 Mê G 8 đ
 Suy hô hấp được đặt NKQ giúp thở
 Sốc sau 2 giờ nhập viện
 Sốt cao

4. Mục tiêu
1. Trình bày định nghĩa, lâm sàng, cận lâm sàng
2. Trình bày xử trí tại hiện trường
3. Trình bày xử trí tại BV
4. Trình bày các biện pháp dự phòng

5. Định nghĩa
- Ngạt nước (drowing): tổn thương do đường thở chìm
trong nước.
 Chết đuối (fetal drowning): tử vong do quá trình ngạt
nước
 Ngạt nước không tử vong (non fetal drowning) – nạn
nhân được cứu trong quá trình ngạt nước.
- Tất cả các danh pháp khác ngày nay không còn được
dùng

6. Tình huống ngạt
- Tại biển, song hồ.
- Hồ bơi
- Tại các vũng nước động
- Trong nhà: trẻ té vào lu, xô, bồn tắm,
chuồng heo..
Tử vong 35%
Rối loạn chức năng thần kinh 33%
Di chứng nặng 11%

7. Dự hậu
Tử vong 35%
Rối loạn chức năng thần kinh 33%
Di chứng nặng 11%

8. Co thắt thanh quản
khi nước vào
đường hô hấp dưới
(10%)
Ngạt
Nước vào phổi
(90%)
Nín thở, cố
gắng nổi lên,
thiếu oxy
Hít Thiếu
Oxy
Sinh lý quá trình ngạt
Rối loạn chức năng hay suy chức năng các cơ quan là
hậu quả của giảm oxy máu

9. Sinh lý bệnh
- Hô hấp: OAP, ARDS
 Nước trong phổi
 Co thắt phế quản
 Hư sulfactan
 Tổn thương màng phế nang – mao mạch
 Có thể nặng hơn nếu chức năng tim giảm
 Có thể có tắc nghẽn đường thở do chất hít

10. Sinh lý bệnh
- Hậu quả trên hô hấp: giảm oxy máu do
 Xẹp phổi
 Bất tương hợp thông khí – tưới máu
 Shunt

11. Sinh lý bệnh
- Nước ngọt và mặn:
 Ngọt: nhược trương → nước vào máu → vào hồng cầu:
tăng thể tích, giảm Na, tán huyết, giảm Hct và tăng K.
 Mặn: ưu trương → nước vào phế nang → quá trình cân
bằng osmol sau đó.
- Ngày nay:
 Để tạo khác biệt trên, nạn nhân hít > 11-22 ml/kg (bình
thường 3-4 ml/kg)
 Hậu quả giống nhau dù nước gì (trừ nước bẩn)

13. Sinh lý bệnh
Trên tim mạch
-Nhịp tim chậm và ngưng tim. Hiếm khi rung thất
-Co mạch, sau đó dãn mạch
-Giảm sức co bóp cơ tim.
-Sốc có thể:
 Giảm thể tích tuần hoàn: dãn mạch, tăng tính thấm
 Loạn nhịp
 Giảm sức co bóp cơ tim
 Dãn mạch

14. Sinh lý bệnh
- Thần kinh:
 Giảm oxy não
 Phù não

15. Lâm sàng
- Rối loạn tri giác, co giật
- Suy hô hấp.
- Tuần hoàn: sốc, loạn nhịp, ngưng tim.
- Chấn thương hay bệnh đi kèm.

16. Cận lâm sàng
- CTM, CRP
- Khí máu
- Ion đồ
- Chức năng thận
- Đường huyết
- X quang phổi, xương, CS cổ
- ECG
- EEG

17. Cận lâm sàng
- Khí máu: FiO2 100%
 pH 7,01
 PaO2 65
 PaCO2 45
 HCO3 12
 BE – 25
 AaDO2 530

18. Xử trí tại hiện trường
- Hồ bơi có bảo vệ: tỷ lệ cần CPR là 0,5%. Tỷ lệ này
30% ở những nơi khác.
- Nếu nạn nhân tỉnh:
 Mang lên bờ
 Đánh giá và thực hiện CPR

19. Xử trí tại hiện trường
- Nếu BN mê, hồi sức khi còn dưới nước:
 Người hồi sức có kỹ năng
 Chỉ thực hiện thông khí
- Sau vài nhịp thông khí, nạn nhân sẽ đáp ứng. Nếu
không đáp ứng, nạn nhân đang ngưng tim, mau
đem lên bờ.

20. Xử trí tại hiện trường
- Bất động cột sống cổ:
 Chấn thương cột sống cổ: 0,5% nạn nhân ngạt nước.
 Chỉ định: có nghi ngờ chấn thương đầu, cổ như lặn,
nhảy hay té xuống nước với độ cao.
- Duy trì nan nhân thẳng đầu, thông đường thở nhằm tránh
hít chất nôn từ dạ dày

21. Xử trí tại hiện trường
- Đưa nạn nhân lên đất, nơi khô ráo.
- Đặt nằm ngữa, đầu và lưng trên
cùng mặt phẳng.
- Hồi sức theo A B C.
 Nếu Bn tỉnh: đưa đến BV.
 Nếu BN mê:
• Còn thở: đặt tư thế bảo vệ
(nghiêng).
• Không thở: A B C

22. Thổi 5 cái

23. Xử trí tại hiện trường
- 65-86% nạn nhân hít chất nôn từ dạ dày trong quá trình hồi
sức, tình trạng này làm nặng thêm giảm oxy.
- Không:
 Sốc nước
 Ấn bụng, không Heimlich
 Hơ lửa
 Đặt nạn nhân nằm đầu thấp để nước chảy ra.
- Hồi sức đến: có người hỗ trợ, có đội cấp cứu, kiệt sức
 Hồi sức > 20 phút mà không có tim
 Khi ấm lại nếu hạ có thân nhiệt

24. Tại cấp cứu

25. Stratification

26. Stratification

27. Stratification

28. Stratification

29. Stratification

30. Tại ICU

31. Indication for Intubation
- Đặt NKQ khi:
 Ngưng tim, ngưng thở
 Suy hô hấp dù đã thở CPAP
 Glasgow < 12
 Dấu thần kinh khu trú
 Hạ thân nhiệt
 Chấn thương CS cổ

32. Xử trí tại ICU
- Hô hấp:
 Phù phổi:
• Xử trí giống ARDS. Thông khí giống ARDS
• Thở máy phải ít nhất 24 giờ vì có thể phù phổi lại,
phải đặt NKQ lại, di chứng và biến chứng nhiều hơn.
• Tổn thương phổi hồi phục nhanh và ít di chứng.
- Co thắt phế quản: dãn phế quản ± steroid.
- Viêm phổi: 12%, không có lợi khi cho ks dự phòng

33. Xử trí tại ICU
- Viêm phổi:
 Chẩn đoán:
• Sốt
• CTM, CRP, Xquang phổi (tồn tại lâu hay có sang
thương mới).
 Khởi phát sớm: do nước ô nhiễm, hít dịch vị, nội sinh
(hít nước hồ bơi hiếm khi viêm phổi).
 Viêm phổi/thở máy: kiểm tra X-quang ngày 3-4 (thời
gian phù phổi giảm).

34. Xử trí tại ICU
- Giảm oxy không đáp ứng với thở máy
thông thường có thể cần ECMO.
- Hít NO, surfactant, thông khí dịch chưa
được khuyến cáo.

35. Xử trí tại ICU
- Tuần hoàn:
 Sốc thường hồi phục bằng truyền dịch điện giải, điều
chỉnh thân nhiệt và cung cấp oxy đủ.
 Không có dịch nào tốt nhất cho hồi sức ngạt nước.
 Không có bằng chứng dùng lợi tiểu, hạn chế dịch ở
BN ngạt nước
 Khi không đáp ứng với dịch, cần siêu âm tim đánh giá
chức năng co bóp tim để hướng dẫn dùng vận mạch
hay inotrope.

36. Xử trí tại ICU
- Thần kinh: di chứng thần kinh là vấn đề lớn nhất
 Di chứng tăng khi BN mê, co giật.
 Tránh làm nặng thêm bằng cách giữ:
• Đầu cao 30O
• Kiểm soát thân nhiệt
• Đường huyết ổn định
• PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 30-40 mmHg
• Điện giải đồ bình thưôờng
• Chống co giật tốt
• Không để sốc.

37. Tiên lượng
Tử vong hay di chứng thần kinh:
• 0-5 phút: 10%
• 6 -10 phút: 56%
• 11-25 phút: 88%
• >25 phút: 100%

38. Tiên lượng

39. Trân trọng cảm ơn