Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy tim cấp PGS.TS Nguyễn Viết Quang - Suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) la môt trong nhưng nguyên nhân phô biên nhất khiên bênh nhân (BN) nhâp viên, đặc biêt ơ ngươi trên 65 tuôi. - Sô lương BN nhâp viên vi tỉ lê AHF ngay cang tăng do tuôi tho cang cao (tỉ lê suy tim tăng theo tuôi). - BN AHF nhâp viên co thê chia thanh suy tim vơi chưc năng tâm thu giam hoặc bao tôn vơi tỉ lê gân tương đương nhau va hâu hêt la do đơt cấp cua suy tim man. - Viêc nhân đinh từng thê suy tim, cac yêu tô thuc đây, nguyên nhân gây AHF la rất cân thiêt va đoi hoi phai nhanh chong va chinh xac.

1. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP
P G S . T S N G U Y Ễ N V I Ế T Q U A N G
T H S . B S N G U Y Ễ N V I Ế T Q U A N G H I Ể N

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) là một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân (BN) nhập
viện, đặc biệt ở người trên 65 tuổi.
- Số lượng BN nhập viện vì tỉ lệ AHF ngày càng tăng do tuổi
thọ càng cao (tỉ lệ suy tim tăng theo tuổi).
- BN AHF nhập viện có thể chia thành suy tim với chức năng
tâm thu giảm hoặc bảo tồn với tỉ lệ gần tương đương
nhau và hầu hết là do đợt cấp của suy tim mạn.
- Việc nhận định từng thể suy tim, các yếu tố thúc đẩy,
nguyên nhân gây AHF là rất cần thiết và đòi hỏi phải
nhanh chóng và chính xác.
hinhanhykhoa.com

3. PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP
high BP, +/- preserved LV systolic fxn;
increased sympathetic tone with ↑HR,
vasoconstriction; may be euvolaemic or
only mildly hypervolemic, and
frequently with signs of pulmonary or
systemic congestion
Severe respiratory distress, ↑RR,
orthopnea, rales. O2 sats <90% RA
prior to O2
Clinical and lab evidence of an
ACS; ~15% of patients with an ACS
have signs and symptoms of HF.
Episodes of AHF are frequently
assoc w/ or precipitated by
arrhythmia (bradycardia, AF, VT).
Usually sys BP <90 mmHg or drop
in MAP >30 mmHg and
absent/low urine output. Organ
hypoperfusion and pulmonary
congestion develop rapidly
low output in absence of
pulmonary congestion with
increased JVP, w/ or w/out HSM,
and low LV filling pressures
usually a hx of prog.
worsening of known chronic HF on Rx,
and evidence of systemic/pulmonary
congestion.
ESC 2008

4. ĐIỀU TRỊ
Ngắn hạn(khoa cấp cứu/ICU/CCU):
♦ Cải thiện triệu chứng, khôi phục cung cấp Oxy,
cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động, giới
hạn tổn thương tim/thận, giảm thiểu số ngày điều
trị tại ICU
Trung hạn(khoa phòng):
♦ Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị, khởi
đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng),
xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ
nâng cao nếu cần, giảm thiểu số ngày nằm viện
Dài hạn: khi xuất viện:

5. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP:
LIỆU PHÁP OXY VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍ
Khuyến cáo MĐKC MĐCC
Theo dõi độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO2) được khuyến cáo I C
Xét nghiệm pH và CO2 máu tĩnh mạch (có thể bao gồm lactate) có thể
được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tiền sử COPD. Ở
bệnh nhân choáng tim, máu động mạch được ưa thích hơn.
IIa C
Liệu pháp oxy được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp và SpO2 < 90%
hoặc PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) để điều chỉnh giảm oxy máu.
I C
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) nên được xem
xét ở các bệnh nhân suy hô hấp (tần số thở > 25 lần/phút, SpO2 <
90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm công hô hấp và giảm tỉ lệ
đặt nội khí quản.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể giảm huyết áp và nên
sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tụt huyết áp. Huyết áp nên được
theo dõi thường xuyên khi sử dụng liệu pháp này.
IIa b
Đặt nội khí quản được khuyến cáo nếu suy hô hấp dẫn đến giảm oxy máu
(PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa)), tăng thán máu (PaCO2 > 50 mmHg (6,65
kPa)) và toan hóa (pH < 7,35) không thể được điều trị bằng thông khí
không xâm lấn
I C

6. ESC GUIDELINE 2016

7. CƠ SỞ TKNT TRONG SUY TIM
Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng
được đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể
+ Nguyên nhân:
o Hủy hoại cơ tim
o RL chức năng van tim
o Do loạn nhịp
o Các nguyên nhân hiếm gặp khác
+ ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù
của suy tim mạn

8. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
– Được chỉ định khi thông khí tự nhiên (TKTN)
không đảm bảo được chức năng, nhằm cung cấp
trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.
– Về nguyên lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN,
cũng tạo ra sự chênh lệch về áp suất để đưa khí
vào phổi.
• TKNT góp phần cứu sống nhưng cũng có thể
gây hại, thậm chí tử vong cho BN qua những tác
động trên các hệ hô hấp, tuần hoàn …
• Tác động của TKNT trên hệ hô hấp được biết rất
rõ, nhưng trên hệ tuần hoàn vẫn còn ít được
nghiên cứu và quan tâm

9. MỤC ĐÍCH CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
– Thông khí: duy trì thỏa đáng thông khí phế nang
• Đưa khí mới vào và đẩy khí cũ ra: sửa chữa hoặc
ngừa toan hô hấp (CO2)
• Giảm công thở: dự phòng hay phục hồi nhanh
chóng mệt mỏi cơ hô hấp
– Oxy hóa máu: duy trì nhu cầu sử dụng Oxy
• Nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2).
• Làm nở phổi (chống xẹp phế nang), giảm shunt
phổi.
• Tăng thời gian trao đổi khí (cả thì thở vào và thì
thở ra): dùng PEEP

10. MÁY THỞ HIỆN ĐẠI
hinhanhykhoa.com

11. 6 mode thở TKXN cơ bản
1. VCV: VOLUME COTROL VENTILATION
2. PCV: PRESSURE COTROL VENTILATION
3. ACV: ASCISTE CONTROL VENTILATION
4. IMV:INTERMITENT MANDATORY VENTILATION
5. PSV: PRESSURE SUPPORT VENTILATION
6. PEEP: POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

12. Cài đặt máy thở
Mode thở
Cài đặt thông số
hinhanhykhoa.com

13. Thực hành
Bắt đầu bằng hỗ trợ kiểm
soát thể tích
Sau đó chuyển hỗ trợ áp
lực càng nhanh càng tốt
Thông số cài đặt máy thở
thường dùng
Thể tích lưu thông
Tần số thở
FiO2
PEEP
Hai điều chỉnh cơ bản
PaCO2:
+ Thể tích lưu thông
+ Tần số thở

14. TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT
Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 388-399
hinhanhykhoa.com

15. TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT
Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817.

16. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP
hinhanhykhoa.com

17. TK không xâm nhập: không phải là khái
niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX

18. hinhanhykhoa.com

19. CHỈ ĐỊNH
- Không đáp ứng điều trị với thở tự nhiên
- BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ
- Tần số thở ≥ 30 lần/phút
- SpO2 ≤ 90% kéo dài
hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút
- Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay
nhiễm toan
(pH<7.3) – Chọn CPAP hay BIPAP ?
- Mệt cơ hô hấp

20. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không được đào tạo
- Ngừng thở & huyết động không ổn định
- Không có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ
nôn
- Bất thường giải phẫu mặt
- Mới phẩu thuật đường tiêu hóa hoặc hô hấp trên
(< 7 ngày)
- RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp
- Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu
- Tắc nghẽn đường thở rất nặng
hinhanhykhoa.com

21. CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY
KHÔNG XÂM NHẬP
Thông khí với áp lực dương liên tục (CPAP)
› CPAP = Thở tự nhiên+PEEP
› Luôn có một áp lực dương cố định trong đường thở.
› Khi thở ra, áp lực này là PEEP, giúp mở các phế
nang, mở các đường thở, giảm công hô hấp.
› Khi thở vào, áp lực dương này hỗ trợ một phần cho
gắng sức thở vào, giúp giảm công thở vào.
› Vt và tần số hoàn toàn do BN tự điều chỉnh.

22. Phương thức hỗ trợ áp lực ( BiPAP)
BiPAP = CPAP+PS
› Vt phụ thuộc khả năng thở của BN, PS và sức
cản của hệ hô hấp, tần số phụ thuộc bệnh nhân.
Phương thức này giảm công hô hấp tốt hơn
CPAP vì có áp lực hỗ trợ

23. CHUẨN BỊ THỞ KXN
- Chuẩn bị BN
- Giải thích cho BN
- Chuẩn bị dụng
- Máy thở không xâm nhập
(CPAP, BiPAP)
- Mặt nạ: mũi, mũi miệng
(phù hợp với mặt BN)
- Dây cố định
- Thầy thuốc: được đào tạo
thở máy không xâm nhập

24. CÀI ĐẶT MÁY THỞ KXN
CPAP BiPAP/ PSV (KXN)
- Bắt đầu 5-7,5 cm H20
- Tăng mỗi lần 2 cmH2O
- BN nếu chưa đạt mục
tiêu
- FiO2 ≥ 40%
- IPAP ban đầu 8-10 cmH2O.
- Tăng mỗi lần 2-4 cmH2O (max
~20 cmH2O) để đạt Vt > 7ml/kg
- EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O
- Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O
và EPAP 20 cmH2O
- FiO2 ≥ 40%

25. Tiêu chuẩn cải thiện
- Nhịp tim < 100 l/ph
- TS thở < 30 L/ph
- SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua
mặt nạ)
- Cải thiện tình khó thở, không sử dụng cơ hô
hấp phụ
- Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện

26. TÁC DỤNG CỦA PEEP
- Giảm tiền gánh
- Giãn thất phải do đẩy vách LT sang phía thất trái
- Giảm AL đổ đầy thất trái và CO
- Tăng sức cản mạch phổi
- Giảm thoát dịch phế nang
- PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC
- Mở các phế nang bị xẹp
- Tăng dung tích cặc chức năng
- Giảm “khoảng chết”
- Giảm shunt trong phổi
- Tăng thể tích khí lưu thông (Vt)

27. NGỪNG THÔNG KHÍ KXN
Hiệu quả tốt, bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy
hô hấp và không còn chỉ định thở máy.
- Thông khí không xâm nhập không hiệu quả:
› Xuất hiện chống chỉ định
› Bệnh nhân khó chịu, không dung nạp
› Tình trạng suy hô hấp không được cải thiện
khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội khí quản
và tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập

28. TÁC DỤNG PHỤ TKKXN
Khô niêm mạc đường HH do không làm ẩm khí thở vào.
- Cảm giác khó chịu do dòng khí (đau tai, đau xoang
mặt).
- Dò khí do mặt nạ không khít gây khô mắt, đỏ mắt.
- Chướng hơi do khí vào dạ dày.
- Căng phổi, tràn khí màng phổi.
- Do mặt nạ: đỏ da, loét da mặt (hay gặp nhất là
loét gốc mũi), dị ứng

29. HIỆU QUẢ CPAP Ở BN SUY THẤT TRÁI

30. hinhanhykhoa.com

34. SO SÁNH CPAP VÀ BiPAP
qua NC lâm sàng có đối chứng (RCT)

35. KẾT LUẬN
1.Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều
biến chứng có liên quan đến đặt NKQ.
2.Thông khí không xâm nhập được khuyến cáo
hàng đầu trong suy tim cấp, PPC do giảm tử
vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU,
nằm viện…
3.BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ
định dự phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn
giản hơn
4.PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm
nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN
thiếu dịch

36. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!