Emergency Department of Pediatric 1 in HCM City.

1. RẮN CẮN
PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
HSTC - CĐ, BV NHI ĐỒNG 1
GVCC, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM
Feb-2017
http://www.facebook.com/capcuunhidong/

2. MỤC TIÊU
1. Trình bày 2 loại rắn
2. Chẩn đoán rắn cắn và loại rắn
3. Xử trí khi bị rắn cắn

3. 43.3%
23.8%
19.4%
10%
2.1%
1.2%
0.2%
Trimeresurus albolabris
(Green pit viper)
Naja kaouthia
(Monocellate cobra)
Calloselasma rhodostoma
(Malayan pit viper)
Naja siamensis
(Indochinese spitting
cobra)
Bungarus candidus
(Malayan krait)
Ophiophagus hannah
(King cobra)
Sea snakes
Rắn cắn – BV CR

4. ĐỊA PHƯƠNG
1
3
13
9
6 7
12
17
1
2
4
7
1
1
1 1
8
3
3
10
1
2
1
2 3
8
1
1
1
1
0
5
10
15
20
25
30
35
Dong
Thap
Long
AnHo
ChiM
inh
Tay
NinhBinh
PhuocBinh
Duong
Dong
Nai
Ba
Ria-Vung
TauBinh
ThuanNinh
ThuanLam
Dong
Dak
LakKhanh
Hoa
B. candidus
O. hannah
N. siamensis
N. kaouthia
T. albolabris
C. rhodostoma
Number
PROVINCES

5. PHÂN LOẠI
 Rắn độc
• Rắn lục (Viperidae)
• Rắn hổ (Elapidae)
• Rắn biển (Hydrophidae)
 Rắn không độc

6. PHÂN LOẠI
Rắn hổ - Elapidae
Hổ chúa Ophiophagus hananh
Hổ đất Naja kaouthia
Hổ mèo Naja Siamensis
Cạp nong Bungarus fasciatus
Cạp nia Bungarus candidus
Rắn lục - Viperidae
Lục xanh đuôi đỏ Trimeresurus albolaris
Lục xanh Trimeresurus stejnegeri
Chàm quặp Calloselasma rhodostoma

7. 1. ELAPIDAE
I. Common Cobra / Nag or Kalsap or Naja naja
II. King Cobra – Raj Nag or Naja hanna or Naja bangarus
III. Krait : Subgrouped into :
a) Common krait or Bangarus caeruleus
b) Banded krait or Bangarus fasciatus
c) Coral snake
d) Tiger snake
e) Mambas
f) Death adder

8. Common Cobra / Nag or Kalsap
or Naja naja

9. Monocellate Cobra
Naja Naja Kaouthia

10. Common krait - Bungarus Caeruleus

11. R n h chúaắ ổ

12. R n h đ tắ ổ ấ

13. R n h mèoắ ổ

15. R n c p nongắ ạ

16. R n c p nia (mai g m)ắ ạ ầ

18. R n l c xanhắ ụ

19. R n l c tímắ ụ

20. R n l c c mắ ụ ườ

21. R n chàm qu pắ ạ

22. R n chàm qu pắ ạ

23. R n bi n (Hydrophillidae)ắ ể
 Huỷ cơ
 Suy thận
 Liệt

24. R n n cắ ướ
 Rắn bông súng
 Rắn ráo

25. Rắn roi Rắn ráo

26. R n n cắ ướ
Móc độc nằm sâu

27. R n c nắ ắ
Rắn cắn
Rắn độc Rắn lành
Rắn lục Rắn hổ

28. Rắn lành hay rắn độc?
1. Dựa vào con rắn:
 Màu sắc
 Hình thái:
 Móc độc.
2. Dựa vào LS:
 Móc độc.
 Triệu chứng tại chổ: rắn lành sau 2 giờ không có
 Triệu chứng toàn thân: rắn lành sau 6 giờ không có (12-24g)

29. Rắn lành hay rắn độc?

31. Tiếp cận rắn cắn
Biểu hiện tại chổ:
1. Dấu móc độc.
2. Đau
3. Sưng phù lan rộng.
4. viêm.
5. Bóng nước, hoại tử.
6. Chảy máu
7. Nhiễm trùng, abscess

32. Móc độc của rắn lục
8-20 mm

34. Cơ quan tiết độc

36. Độc tố (Venoms)
- 90% là nước.
- 10% là polipeptide và protein: Protease (ly giải protein),
hyaluronidase (khuếch tán chất độc), phospholipase (li giải
lipid), collagenase
- 3 chức năng chính:
 Bất động
 Giết chết
 Tiêu hoá

37. Độc tố (Venoms)

39. Độc tố (Venoms)
- Độc tố thần kinh của rắn hổ:
 Tiền synape: phá huỷ acetylcholin, cần vài
ngày, vài tuần hay lâu hơn để hồi phục (cạp
nia)
 Hậu synape: cạnh tranh thụ thể acetylcholin,
hồi phục sớm hơn và neostigmine có thể có
hiệu quả (hổ mèo)

40. Snake Venom Detection Kit (SVDK)

41. Tiếp cận chẩn đoán
Biểu hiện toàn thân:
 Tổng trạng
 Tim mạch
 Thần kinh
 Rối loạn đông máu
 Suy thận
 Suy thượng thận
 Ly giải cơ

42. Rắn lục hay Rắn hổ
Lo i r nạ ắ Tri u ch ng t i chệ ứ ạ ỗ
Tri u ch ng toànệ ứ
thân
R n l cắ ụ ++++ RLĐM
R n hắ ổ ++ Li tệ
R n c pắ ạ
nong, c p niaạ
+/- Li tệ
R n bi nắ ể -
Suy th n, ly gi i c ,ậ ả ơ
li tệ

43. Rắn hổ đất (Naja kaouthia)

44. Rắn hổ mèo (Naja siamensis)

45. Rắn cạp nia (Bungarus candidus )

46. Biểu hiện toàn thân
Tr c khi li tướ ệ
-Ói
-Đau đ uầ
-Chóng m tặ
-L đừ ừ
Paralytic stage
-S p miụ
-Li t v n nhãnệ ậ
-L mơ ơ
-Co gi tậ
-Li t th n kinh sệ ầ ọ
-Suy hô h pấ
-T vongử

47. Rắn lục

48. Rắn chàm quạp

49. Rắn chàm quạp (C. rhodostoma)

50. Rắn chàm quạp (C. rhodostoma)

51. Rắn chàm quạp (C. rhodostoma)
Xuất huyết não

52. Hạ Natri máu ở BN bị rắn hổ cắn

54. Hạ Natri máu ở BN bị rắn hổ cắn

55. Hạ Natri máu ở BN bị rắn hổ cắn

56. Hạ Natri máu ở BN bị rắn hổ cắn

57. Snake venom-Natriuretic peptide

58. Sơ cứu tại hiện trường
Làm chậm hấp thu nọc rắn
Trấn an nạn nhân
Hạn chế vận động
Chi bị cắn thấp hơn tim
Rửa sạch vết cắn bằng nước
Băng ép cho rắn hổ, không áp dụng cho rắn lục.
Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến BV

59. Băng ép

60. Tại hiện trường:
Không làm
Rạch da
Hút
Đắp thảo dược
Garrot.
Vì không hiệu quả, tăng nguy cơ nhiễm trùng

61. Xử trí tại bệnh viện
1. Xử trí theo A B C
2. Xem xét dùng huyết thanh
3. Điều trị hỗ trợ

62. Pitfall !!!

63. Chỉ định dùng HTKNR
- Toàn thân:
Chảy máu
Liệt .
Tim mạch: sốc, rối loạn nhịp.
Suy thận.
Tiểu Hb, MYOGLOBINE.
- Tại chỗ:
Triệu chứng tại chổ lan nhanh.
Sưng dọc hạch lympho.

64. HTKNR
CCĐ tương đối:
 BN có tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa.
HTKNR Hiện có:
 PASTEUR NHA TRANG: hổ dất, lục tre, cạp nong
 Chàm quạp, hổ mèo, cạp nia

65. WHO-Management of snake bite-2010

66. WHO-Management of snake bite-2010

67. Biến chứng HTKNR
1. Sốc phản vệ
2. Phản ứng dạng phản vệ
3. Sốt
4. Bệnh huyết thanh

68. Đáp ứng với huyết thanh
1. Chảy máu ngứng trong vòng 30 phút.
2. Đông máu bình thương trong 3-9 giờ
3. Liệt cải thiện trong 30 phút.
4. Khác:
• Tổng trạng: Khoẻ, hết buồn nôn.
• HA: Bình thường trong 60 phút.
• Ly giải cơ ngưng trong vài giờ

69. Observation of the response to antivenom: If an adequate dose
of appropriate antivenom has been administered, the following responses
may be observed.
(a) General: The patient feels better. Nausea, headache and generalised
aches and pains may disappear very quickly. This may be partly
attributable to a placebo effect.
(b) Spontaneous systemic bleeding (e.g. from the gums): This usually
stops within 15--30 minutes.
(c) Blood coagulability (as measured by 20WBCT): This is usually
restored in 3--9 hours. Bleeding from new and partly healed wounds
usually stops much sooner than this.
(d) In shocked patients: Blood pressure may increase within the firs t
30--6
0
minutes and arrhythmias such as sinus bradycardia may
resolve.
(e) Neurotoxic envenoming of the post--synaptic type (cobra bites)
may begin to improve as early as 30 minutes after antivenom, but
usually takes several hours. Envenoming with presynaptic toxins
(kraits and sea snakes) will not respond in this way.
(f) Active haemolysis and rhabdomyolysis may cease within a few
hours and the urine returns to its normal colour.

70. Cách sử dụng HTKNR
1. Test huyết thanh dung dịch 1/100 chích trong da
2. Chích adrenalin 1/1000 TDD 15 phút trước tiêm
3. Lấy 4-8 lọ pha NS truyền trong 1 giờ
1. 4 lọ (70%) đáp ứng
2. 8-12 lọ (#100% đáp ứng)

71. Lặp lại liều HTKNR10.10 Criteria for repeating the initial dose of
antivenom
Criteria for giving more antivenom [level of evi dence O , E] :
Persistence or recurrence ofblood incoagulability after 6 hours or ofbleeding
after 1
-
-2hou
r
s.
Deteriorating ne uroto xic or car dio vascular si gns af
t
er 1--
2
h
o
urs
.
If the blood remains incoagulable (as measured by 20WBCT) six hours
after the initial dose of antivenom, the same dose should be repeated. This

72. Bệnh huyết thanh

73. Khi không có huyết thanh
1. RLĐM: bù yếu tố đông máu thiếu hụt như máu tươi (10-
20 ml/kg), huyết tương đông lạnh (10-20 ml/kg), kết tủa
lạnh, vitamin K.
2. SHH: oxy, giúp thở.
3. Sốc: truyền dịch, vận mạch.
4. Nhiễm trùng: KS (cephalosporine)
5. SAT: 1500-3000 đv TB

74. WHO-Management of snake bite-2010

75. WHO-Management of snake bite-2010

76. WHO-Management of snake bite-2010

77. WHO-Management of snake bite-2010

78. WHO-Management of snake bite-2010

79. SAT
Vaccin dự
phòng
Vaccin SAT HAY TIG
≥ 3 mũi,
Không n u < 10ế
năm (VT s ch)ạ
Không n u < 5ế
năm
(VT nhi m)ễ
Không
< 3 mũi hay
không rõ
Có
Không n u VTế
s chạ

80. SAT
TIG: 250 UI (IM)
SAT: 1500-3000 UI (IM)

81. ??

82. 1 82