Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
đT loét dạ dày loét tá tràng y6 2017-2018
1. ĐIỀU TRỊ
LOÉT DẠ DÀY / LOÉT TÁ TRÀNG
Võ Thị Mỹ Dung
mydungvothi@ump.edu.vn
2. MỤC TIÊU
Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày/ loét tá1.
tràng LDDTT
Trình bày chế độ sinh hoạt LDDTT2.
Trình bày các thuốc giảm tác động phá hủy của a3. -xít
Trình bày thuốc sucralfate, bismuth4.
Trình bày điều trị tiệt trừ5. H.pylori
Trình bày thời gian điều trị, kiểm tra sau điều trị6.
Trình bày định nghĩa và yếu tố liên quan đến loét tr7. ơ
Trình bày phòng ngừa LDDTT8.
3. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI
III. ĐIỀU TRỊ
4. ● ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDDTT / năm
● Tỉ lệ mới bị LTT trong 3-4 thập niên qua
● Tỉ lệ LDD không có biến chứng
● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi,
nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài
● Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀
● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%
● Nhiễm H. pylori +, tỉ lệ bệnh suốt đời 20%
● Tỉ lệ tiệt trừ H.pylori thành công <80%
ĐẠI CƯƠNG
5. ĐẠI CƯƠNG
Vị trí
• Dạ dày
phần đứng
thành sau
tiền môn vị
• TT: loét HTT # 90% LTT
sau môn vị 1-3 cm
thành trước, thành sau
• LTT >> LDD 3-4 TT-1 DD
• 4% LDD kèm LTT
8. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ
1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer
1955 Davenport H, Code C, Scholer J
Gastric mucosal barrier
1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E
PGs & gastric cytoprotection
1983 Warren R, Marshall B
The discovery of H. pylori in gastric mucosa
2005 Nobel Prize in Medicine
10. ▪ Độ a-xít dạ dày
▪ Nhiễm H.pylori: pH 3-4,5 thuận lợi sao chép gen
▪ Kháng viêm nonsteroid – NSAIDs
▪ Bướu tiết gastrin hội chứng Zollinger-Ellison
▪ Yếu tố di truyền gen
▪ Hút thuốc lá nguy cơ Loét, Ung thư/ nhiễm H.P
▪ Chấn động tâm lí
▪ Rượu bia
▪ Những yếu tố căn nguyên bổ sung
NGUYÊN NHÂN - YẾU TỐ THUẬN LỢI
11. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG
• Xơ gan • Bệnh dạ dày do mật
• Bệnh Celiac • Viêm dạ dày bạch cầu ái toan
• Bệnh tự miễn • Nhiễm Cytomegalovirus
• Bệnh Crohn • Bệnh dạ dày do tăng ure máu
• Hóa trị • Viêm dạ dày Henoch-Schönlein
• Tia xạ • Bệnh dạ dày do chất ăn mòn
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật
• Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ
• Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác
• Sử dụng cocaine cứng
12. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG
• Xơ gan dạ dày dễ bị tổn thương do
o nồng độ histamin máu cao do suy gan
o dễ nhiễm trùng do trong xơ gan
▪ chức năng tế bào Kupffer bị hư hỏng
▪ chức năng bạch cầu đa nhân
▪ fibronectin, opsonin, các yếu tố hóa ứng động
▪ chức năng hệ võng nội mô bị tổn thương
o dinh dưỡng dạ dày kém do thiếu máu
o tăng áp cửa
14. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Thay đổi lối sống▪
Điều trị lành loét▪
Điều trị tiệt trừ▪ H.pylori
Phòng ngừa tái phát▪
15. THAY ĐỔI LỐI SỐNG
Thức ăn trung hòa dịch vị▪ 30-60 phút
Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày▪
Bữa ăn tối không muộn & no quá▪
Ng▪ ưng rượu
Ngưng hút thuốc▪
Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát
Thuốc: NSAID, corticoid, reserpine...▪
▪ Nhập viện? Loại bỏ stress
17. THUỐC
TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS KHÔNG HÒA TAN1. Thuốc tác động của a-xít
a. Antacids không hòa tan trung hòa acid
b. Anti H2 ức chế thụ thể Histamin H2
c. Thuốc ức chế bơm Proton
d. Thuốc ức chế thụ thể choline
2. Thuốc bảo vệ niêm mạc
3. Điều trị phối hợp
4. Điều trị tiệt trừ H. pylori
18. THUỐC
GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA A-XÍT
Antacid không hòa tan-
Kháng thụ thể histamine- 2
Ức chế b- ơm proton
Ức chế thụ thể cholin-
20. Tác động dược học
Trung hòa a− -xít dạ dày
• pH dạ dày, hành tá tràng
ức chế phân giải protein của pepsin•
không tráng niêm mạc•
− trương lực cơ vòng thực quản dưới
Ion Al ức chế sự co cơ trơn−
ức chế làm trống dạ dày
ANTACID KHÔNG HÒA TAN
21. Antacid Mg
− Tiêu chảy
− Mg máu / suy thận
Antacid Al
Bón−
− Tích tụ Al máu, xương, TKTƯ
− Loãng xương, phosphate máu
a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều
Hội chứng sữa – kiềm
ANTACID: TÁC DỤNG PHỤ
23. 1960▪ : Cimetidine 800-1200 mg/ ngày
1981▪ : Ranitidine 150-300 mg/ ngày
1981▪ : Famotidine 20-40 mg/ ngày
1987▪ : Nizatidine 150-300 mg/ ngày
ANTI H2
ức chế thụ thể Histamin H2
24. Tác động dược học
ức chế histamine tại thụ− thể H2
cạnh tranh thuận nghịch
ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm−
ức chế tiết dịch do thức ăn,− insulin,
cà phê, pentagastrine, betazole
Chống chỉ định
tăng nhạy cảm−
ANTI H2
ức chế thụ thể Histamin H2
25. Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau uống
1-3 giờ
Cimetidine ức chế các enzyme P 450 CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4
Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine
Famotidine tác động không đáng kể trên CYP
Nizatidine > 90% được bài tiết qua nước tiểu
trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi
ANTI H2
ức chế thụ thể Histamin H2
26. Tác dụng phụ
− nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn
− buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác
− buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón
− tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp
− nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm
ANTI H2
ức chế thụ thể Histamin H2
28. Men H+,K+ ATPase 1970s
Bơm proton trong tế bào thành
Cấu trúc bơm proton gồm
Chuỗi alpha:− 1034 amino acid là các
cysteine đóng vai trò chính trong hoạt
động men
Chuỗi beta:− 291 amino acid
■ PPI tác động lên cysteine 813
29. Benzimidazoles
1989- : Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3
1991- : Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4
1994- : Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2
1999- : Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5
2001- : Esomeprazole 20-40 mg/ ngày
2009- : Dexlansoprazole
Imidazopyridines
Tenatoprazole- 1
Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21]
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
30. Độ khả dụng sinh học
- Omeprazole 20 mg 35 60%
- Lansoprazole 30 mg 80 - 90%
- Pantoprazole 40 mg 77%
- Rabeprazole 20 mg 52%
- Esomeprazole 20 mg 89%
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
31. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
ức chế giai đoạn cuối sản xuất a▪ -xít
ức chế không▪ hồi phục bơm proton
hấp thu nhanh▪
▪ đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ
chuyển hóa chủ yếu ở gan▪
thời gian bán hủy▪ 60-90 phút
tác động ức chế a▪ -xít kéo dài >24 giờ
▪ tác động tăng khi dùng liều lặp lại
hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngừng▪
thuốc 1-5 ngày
35. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
ức chế các thụ thể acetylcholine có
tác dụng muscarine ở tế bào thành
không có tác dụng liền sẹo nhanh
tác động kháng muscarinic M1 & M2
Banthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày
Probanthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày
tác động chủ yếu trên M 1
Pirenzepine:− 20-30mg x 3 lần/ngày
36. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
Chống chỉ định
• Tăng nhãn áp
• Bướu lành tiền liệt tuyến
• Hẹp môn vị
38. Sucralfate
phức hợp của sucrose sulfat nhôm-
không ảnh h- ưởng cung lượng dạ dày
không ảnh hưởng nồng độ a- -xít dạ dày
được hoạt hóa trong môi trường a- -xít
không dùng trong suy thận, do có một-
lượng nhỏ nhôm được hấp thu vào máu
không phối hợp với antacid nhôm-
SUCRALFATE
39. Cơ chế tác động
nhanh chóng tác động với HCl-
chất giống như hồ dính, nhầy, đặc
đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét
bảo vệ ổ loét không bị tác động của
pepsin, a-xít, mật
- kích thích sản xuất prostaglandin E2
SUCRALFATE
40. Thời gian – Liều – Tác dụng phụ
hấp thu: rất ít qua đ- ường tiêu hóa
thời gian tác động tùy thuộc thời gian-
thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương
thời gian thuốc gắn kết ổ loét- 6 giờ
liều cấp:- 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói
liều duy trì:- 1g x 2 lần/ngày
tác dụng phụ: táo bón-
SUCRALFATE
41. Chỉ định khi dùng NSAID cho những BN
có nguy cơ cao bị biến chứng của loét−
dạ dày
có nguy cơ cao loét dạ dày−
có tiền căn loét dạ dày−
Mục đích sử dụng misoprostol
nguy cơ LDD do thuốc NSAID
MISOPROSTOL
42. NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin
thiếu prostaglandin/niêm mạc dạ dày
tiết nhầy & bicarbonate
tổn thương niêm mạc
Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp
ức chế sự tiết a− -xít dạ dày
− tiết nhầy & bicarbonate
tăng− kích thích mô hạt
MISOPROSTOL
43. Dược động học
dễ hấp thu−
T½:− 20 – 40’, Tmax: 9 – 15’
thải trừ qua chủ yếu nước tiểu−
Liều
100− – 200 g X 4 lần/ngày lúc ăn
MISOPROSTOL
44. Chống chỉ định
dị ứng prostaglandin−
có thai−
Tác dụng phụ
đau bụng− 7 – 20%
tiêu chảy− 13 – 40%
buồn nôn− 3%
gây− quái thai trong 3 tháng đầu thai kì
tăng co thắt c− ơ tử cung
MISOPROSTOL
45. Cơ chế tác động
Ở pH dạ dày <− 5 thuốc kết tủa thành vi tinh thể
bismuth oxychloride & bismuth citrate tạo nối
chelate bền vững, hình thành màng bảo vệ
che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ &
pepsine
Gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo−
phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+,
không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion H+
− bicarbonate tá tràng, tiết nhầy, tiết
PGE2 & hoạt động của prostaglandin
BISMUTH
46. Cơ chế tác động
Có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp−
Gắn vào màng của vi khuẩn▪
Ức chế enzyme của vi khuẩn: urease,▪
catalase, lipase, phospholipase
Ức chế tổng hợp ATP của vi khuẩn▪
Hóa không bào khiến vi khuẩn mất▪
khả năng bám dính niêm mạc
Giảm khả năng kích hoạt pepsine của−
pentagastrine
BISMUTH
47. Hấp thu – Chống chỉ định
Tác động tại chỗ là chủ yếu−
Hấp thu qua đ− ường tiêu hóa lượng rất nhỏ,
tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh sau 4 tuần.
Với liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ
bismuth máu trung bình ~ 7 ng/ml, nồng độ
báo động 50-100 ng/ml
Chống chỉ định: suy thận nặng−
BISMUTH
48. Liều bismuth subcitrat
Loét:− 120 mg (4 lần), 240 mg (2 lần) /ngày
Điều trị− H pylori: 120-300 mg, 4 lần /ngày
Uống trước bữa ăn hoặc sau ăn− 2 giờ
Thời gian− 4 tuần, có thể kéo dài 8 tuần
Tương tác
− hấp thụ sắt, calci, tetracyclin
− Omeprazol hấp thu bismuth subcitrat
gấp 3 lần
BISMUTH
54. YÊU CẦU CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ H.pylori
Đạt hiệu quả tiệt trừ > 80%
Đơn giản, an toàn
Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ
55. ĐỂ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO
Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua c ơ chế
thể dịch & T½ chậm thường chọn PPI
Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên
- chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày
- có tác dụng hiệp đồng
- lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt
- có khả năng kháng thuốc thấp
56. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori
H.pylori nhạy nhiều kháng sinh
Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày
Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày
Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày
Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày
Phác đồ 3 thuốc
· Anti H2 + 2 kháng sinh
· Ức chế Proton + 2 kháng sinh
Phác đồ 4 thuốc hiện nay
57. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori
Phác đồ chọn hàng đầu
Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc▪
PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole▪
Khi phác đồ hàng đầu thất bại, phác đồ cứu hộ
tránh kháng sinh trước đó đã sử dụng
Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin▪
phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc phác đồ
cứu hộ levofloxacin
Nếu đã điều trị hàng đầu bốn thuốc có▪
bismuth phác đồ cứu hộ có clarithromycin
hoặc levofloxacin
Treatment of Helicobacter pylori Infection ACG 2017
58. 58
Regimen Drugs doses Days FDA
Clarithromycin
triple
PPI standard or double dose BID 14 Yesa
Clarithromycin 500 mg BID
Amoxicillin 1 g or Metronidazole 500 mg TID
Bismuth
quadruple
PPI standard dose BID 10–14 Nob
Bismuth subcitrate 120–300 mg or
subsalicylate 300 mg QID
Tetracycline 500 mg QID
Metronidazole 250 QID
– 500 mg TID to QID
Concomitant PPI standard dose BID 10–14 No
Clarithromycin 500 mg BID
Amoxicillin 1 g BID
Nitroimidazole 500 mg BID
Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017
BID: twice daily, TID: three times daily, QD: once daily, QID: four times daily
59. 59
Regimen Drugs doses Days FDA
Sequential PPI standard dose+Amoxicillin 1 g BID 5–7 No
PPI, Clarithromycin 500 mg+Nitroimidazole
500 mg BID
5–7
Hybrid PPI standard dose+Amox 1 g BID 7 No
PPI, Amox, Clarithromycin 500 mg,
Nitroimidazole 500 mg BID
7
Levofloxacin
triple
PPI standard dose BID 10–14 No
Levofloxacin 500 mg QD
Amoxicillin 1 g BID
Levofloxacin
sequential
PPI standard or double dose+Amox 1 g BID 5–7 No
PPI, Amox, Nitroimidazole 500 mg BID,
Levofloxacin 500 mg QD
5–7
Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017
Nitroimidazole: Metronidazole or tinidazole
60. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori
10 ngày – 14 ngày
Thời gian điều trị thuốc ức chế a-xít
Loét dạ dày: 12 tuần
Loét tá tràng: 8 tuần
61. KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ
▪ Thử nghiệm urease nhanh
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy
▪ PCR: định týp H.pylori
Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%
62. ▪ HTCĐ H.pylori: không có giá trị
▪ Tìm kháng nguyên trong phân
▪ Thở Urea
ngưng kháng sinh 4 tuần
ngưng thuốc PPI 2 tuần
KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ
63. NỘI SOI KIỂM TRA SAU ĐIỀU TRỊ
Lo ét dạ dày
Nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị
65. LOÉT KHÔNG BIẾN CHỨNG ???
Trong y văn
· Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%
· Cắt dạ dày: tái phát thấp 3%
nhiều biến chứng
· Cắt thần kinh X: tái phát 10%
66. Xuất huyết tiêu hóa
phẫu thuật khi điều trị nội thất bại
Thủng ổ loét
Hẹp môn vị
Ung th ư dạ dày
Viêm tụy cấp do thủng ổ loét vào tụy
LOÉT CÓ BIẾN CHỨNG
68. NGUYÊN NHÂN LOÉT TRƠ
Không tuân thủ dùng thuốc
Tiếp tục: hút thuốc lá, nhiễm H.P, sử dụng
kháng viêm không steroid/aspirin
Loét ác tính nhất là loét dạ dày
Loét thủng bít vào gan, tụy
Hội chứng tăng tiết a -xít: zollinger-ellison
Loét do bệnh không liên quan tiết a -xít
bệnh Crohn, Amyloidosis, lymphoma
70. PHÒNG NGỪA
Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc
Tiết chế r ượu bia
Không uống rượu bia lúc bụng đói
Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng
NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có
nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ
Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, NSAID
kéo dài
Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh
tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét
72. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính
trên đường tiêu hóa do NSAID
High risk: nguy cơ cao
1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra
2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ
Moderate risk: NC trung bình 1 – 2 yếu tố nguy cơ
1. Tuổi >65
2. Điều trị NSAID liều cao
3. Tiền căn bị loét không có biến chứng
4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông
Low risk: nguy cơ thấp
Không có yếu tố nguy cơ
72
H. pylori is an independent and additive risk factor
and needs to be addressed separately
73. 73
Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam
Physician 2015 Feb15; 91 4: 236-42.
74. bị LDDTT hoạt động, tiền căn LDDTT trừ khi có
bằng chứng đã điều trị khỏi H. pylori, lymphoma
dạng MALT, tiền căn cắt bỏ ung thư dạ dày giai
đoạn sớm qua nội soi
bị chứng khó tiêu, dưới 60 tuổi và không có các
triệu chứng báo động
sử dụng aspirin liều thấp kéo dài
bắt đầu điều trị lâu dài với NSAID
thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân
bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn người lớn
KIỂM TRA H. pylori Ở NHỮNG NGƯỜI
75. Take home message
Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT
Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày
Điều trị tiệt trừ H.pylori
Phòng ngừa loét dạ dày/ loét tá tràng
Võ Thị Mỹ Dung
mydungvothi@ump.edu.vn
