hồi sức

1. CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ
SEPTIC SHOCK Ở TRẺ EM
2013
TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

2. NỘI DUNG
1. Tình hình mắc và tử vong trong nước
2. Các khái niệm và định nghĩa
3. Chẩn đoán
4. Cập nhật điều trị năm 2013:
1. Ổn định huyết động:
dịch, vận mạch,
ionotrope
2. KS nhiễm khuẩn:
Ks + loại bỏ ổ nhiễm
3. khác:
Tăng đường,
hydrocortisol, CRRT,.

3. Tình hình mắc và tử vong
Chẩn đoán, điều trị sớm, tích cực  giảm tử vong
GS NC Khanh, 2007
8000 trẻ
NKH xếp 19
63% NKH  SNK
> ½-2/3
tử vong

4. SSC
Surviving sepsis campaign
- 1991: SIRS
- 2002: International consensus
- 2004, 2008, 2012: SSC

5. Các yếu tố quyết định huyết áp

6. Trình bày
1. Những điểm quan trọng của vấn đề
2. Những thay đổi
3. Tại sao thay đổi

7. Chẩn đoán
- Giá trị các triệu chứng lâm sàng? Có gì mới?
- Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn? Chẩn đoán tình trạng sốc? Có gì mới?
LÂM SÀNG CÂN LÂM SÀNG
1. Sốc
2. Nhiễm khuẩn

8. Chẩn đoán sớm

9. Chẩn đoán sớm

10. Chẩn đoán sốc: giá trị lactate
- Lactate > 4 mmol/l: có thể sốc.
- Độ thanh thải lactate máu: ảnh hưởng trên tiên
lượng.
- Năm 2012: bình thường trị số lactate máu càng
nhanh càng tốt.

11. Chức năng cơ tim trong SNK

12. Chẩn đoán nhiễm khuẩn:
vai trò của procalcitonin

14. Điều trị

15. Dịch 2013
1. Loại dịch
2. Tốc độ
3. Lượng
4. Đích

16. Bù dịch
Tính chaát Ñieän giaûi Keo
Taêng theå tích 0,25  1
Khueách taùn ôû moâ nhanh chaäm
Phuø phoåi + +++
Thôøi gian löu tröõ trong
loøng maïch
Ngaén hôn Daøi hôn
Töû vong Gioáng nhau Gioáng nhau
Löôïng dòch Nhieàu gaáp 3-4 laàn -
RLÑM - +
Suy thaän - ++
Soác phaûn veä - +
Maát hay thieáu nöôùc ++ -
Nghiên cứu: Nacl, LR, albumin, HES

17. Tốc độ bù
- 20 ml/kg /5-20 phút.
- Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5-10 phút

18. Tổng dịch
 Trong giờ đầu
• 40-80 ml/kg
• Đánh giá thiếu dịch trong quá trình điều trị (Nếu
bệnh nhân tái sốc, nghĩ đầu tiên là thiếu dịch)
BV Nñ1 2010: 58,7% 20 ml/kg/giôø
BV Nñ2 2003: 95% 20 ml/kg/giôø
Vieän Nhi 2005 23,2 ± 20,3 ml/kg/giôø

19. Đích bù dịch
- CVP 8-12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,
tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.
- Ngưng dịch:
 Đạt CVP trên
 Gan to
 Tĩnh mạch cổ nổi
 Ran phổi

20. New Fluid Resuscitation Recommendations
2012
- Crystalloids (normal saline): initial fluid resuscitation
(1A).
- Incremental fluid boluses: continue to improve
hemodynamically (1C)
- They weakly recommended adding albumin to initial
fluid resuscitation (Grade 2B).
- Strongly recommended not using
hetastarches/hydroxyethyl starches > 200 kDa (1B)

21. VISEP
275 BN
LR
262 BN
HES 200/0.5
Chết

23. SAFE 2004
ALBUMIN:
3497 BN
Chết 726
Ngày ICU: 6,5 ±6,6
Ngày BV 15,3 ± 9,6
ngày thở máy: 4,6
NaCL:
3500 BN
Chết 729
Ngày ICU: 6,2 ±6,2
Ngày BV 15,6 ± 9,6
ngày thở máy: 4,3

25. Hes 130/0.4: 3315 BN
Tử vong: 18%
CRRT: 7% (p = 0,004)
Ít dịch, nhưng nhiều máu hơn
Ngứa, rash nhiều hơn
Lactate và MAP như nhau
NaCL: 3336 BN
Tử vong: 17%
CRRT: 5,8% (p = 0,004)

30. Truyền máu
2012: Duy trì Hb: 10 g/dl (Scv O2 > 70%).

31. Vận mạch
1. Khuyến cáo 2012
2. Mục tiêu dùng vận mạch

32. New Recommendations for Vasopressors,
Inotropes 2012
Norepinephrin/vasopressin
The first choice
1B
Epinephrin
The second
2B
Dopamin: nguy cơ
loạn nhịp thấp/nhịp
tim chậm/cung lượng
tim thấp (2C)
Dobutamin
Cung lượng tim
thấp/giảm tưới máu
dù dịch HA bình
thường và đủ dịch
1C

37. Vận mạch
CO SVR Gary Ceneviva
Thaáp Taêng 58%
Thaáp Thaáp 22%
Cao Thaáp 20%
Tình traïng huyeát ñoäng thay ñoåi theo dieãn tieán cuûa beänh

38. Thuốc vận mạch dùng trong septic shock
- Dopamin
- Epinephrin
- Nor
- Dobu
- Vasopressin

40. khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

46. khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp
- Có thể sau khi cho dịch liều đầu tiên

47. Mục tiêu điều trị
- Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg
- Áp lực tưới máu = MAP - CVP
Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu
Sơ sinh 120-180 55
< 12 tháng 120-180 60
< 2 tuổi 120-160 65
< 7 tuổi 100-140 65
7- 15 tuổi 90-140 65

48. Kháng sinh
- Cho sớm, kháng sinh mạnh?
- Đơn trị hay phối hợp/ khi nào nên phối hợp?

49. Chỉ định kháng sinh sớm
- Sau khi chẩn đoán, lấy máu xét nghiệm vi trùng
- Kháng sinh

50. Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn huyết
2013
 kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt & trong giờ
đầu
 Kháng sinh phổ rộng: 1 hay nhiều kháng sinh có tác
dụng trên vi khuẩn/nấm và thấm tốt vào mô.
 kháng sinh kết hợp khi nghi ngờ pseudomonas, bệnh
nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
 Kết hợp kháng sinh trong 3-5 ngày, sau xuống thang
khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ.
 Thời gian điều trị 7-10 ngày

51. Surviving Sepsis Campaign Guidelines
for management of severe sepsis and septic shock
Dùng KS đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu tiên khi thấy có
sốc nhiễm trùng.
Grade 1B
KS theo kinh nghiệm ban đầu phải bao gồm một hoặc nhiều thuốc
có hiệu quả với tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn/nấm)
và thâm nhập được vào ổ nhiễm
Grade 1B
….nhiễm trùng huyết nặng (không có sốc)
Grade 1D
?

52. Đơn trị hay phối hợp
- Phối hợp giảm thời gian thở máy và thời gian dùng vận mạch.
- Tăng cơ hội có kháng sinh có hiệu quả trên vi khuẩn gây bệnh,
- Giảm bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Kumar
4662 BN SNK
Tử/ đơn trị
36%
Tử/ phối hợp
29%

53. Đơn trị hay phối hợp
- Tỷ lệ tử giống nhau trừ P aeruginosa.
- Còn rất nhiều Bàn cãi

54. Kháng sinh nào đơn trị được
- Cefotaxim/ceftriaxone/ceftazidim
- Carbapenem
- Quinolone

58. 22 tháng, nhập vì sốt, co giật
Bệnh 3 ngày: sốt cao, tiêu chảy không máu,
nhiều lần, ngày nhập viện co giật
Nhập: lơ mơ
Sốc với HA = 0.
Điều trị:
• NKQ
• Bù dịch
• Dopamin, adrenalin
• Kháng sinh: meronem vì BN có co giật, Rối loạn tri giác (Viêm màng não?),
tác dụng tốt trên enterobacteriae, chích tĩnh mạch (thuận tiện khi cho trong
giờ đầu chưa có vein)
• CRRT
• Sau 5 ngày rút NKQ, chuyển khoa TH điều trị tiếp

59. Tại sao tăng đường huyết

60. Tăng đường huyết
VISEP
537 BN, NKH nặng
290 BN
180-200 mg/%
247 BN
80-110 mg/%

61. Tăng đường huyết

62. Khuyến cáo năm 2012

63. Tăng đường huyết

64. Tăng đường huyết
- Duy trì đường huyết < 180 mg%

65. Corticosteroid Recommendations
2012
- Liều cao catecholamine để duy trì HA:
hydrocortison
Nor hay epi > 0,5 µg/kh/phút
2008
 Có tử ban
 Đang dùng steroid vì bệnh mãn tính
 Bất thường trục hạ đồi tuyến yên

66. Steroids trong septic shock
- Không dùng ở BN không sốc
- Dùng: hydrocortisone
- Không dùng dexamethasone hay methylprednisone

69. Trân trọng cảm ơn quý Thầy Cô!