bài soạn nội khoa

1. COPD HEN
1. Tiêu chuẩn chẩn
đoán
– TCLS BN
o Khó thở liên tục diễn tiến tăng khi gắng sức
o Ho mạn, có thể không liên tục
o Khạc đàm mạn
o diễn tiến ngày càng nặng dần
– Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, môi trường, dị nguyện,
chất thải sinh khối
– Hô hấp kí: FEV1/FVC < 70, tắc nghẽn không hồi
phục
– Tiền căn bản thân có bệnh dị ứng ( Viêm mũi dị
ứng, viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng), gia
đình có người bị hen
– Triệu chứng lâm sàng phù hợp:
o Ho (tăng về đêm), thở (rít, khò khè tái phát,
khó thở tái phát), nặng ngực tái phát
o Thay đổi theo không gian, thời gian, yếu tố
tiếp xúc
o Chức năng hô hấp: tắc nghẽn có hồi phục với
thuốc giãn phế quản
2. chẩn đoán phân
biệt
– cơn hen phế quản
– dãn phế quản
– dị vật phế quản
– cơn hen tim
– tràn khí màng phổi
– thuyên tắc phổi
– tắc nghẽn đường thở trên ( VCD, u, sẹo hẹp, dị vật
đường thở)
– COPD
– Dãn phế quản
– Suy tim ứ huyết
– Thuyên tắc phổi
– Phế quản phế viêm
– Carcinoid $
– Viêm mạch máu ( Churg Strauss)
– Hội chứng tăng thông khí phế nang
3. Phân loại

2. đặc điểm Kiểm
soát tốt
kiểm soát
một phần
Không
kiểm
soát
TC ban
ngày
Khoảng
2l/tuần
>2 lần/
tuần
TC ban
đêm/ thức
giấc ban
đêm
không bất kì >= 3
tiêu
chuẩn
trong bất
kì tuần
nào
Hạn chế vận
động
không bất kì
thuốc cắt
cơn/ cấp
cứu
Khoảng
2 l/ tuần
>2 lần/
tuần
FEV1 hay
PF
Bình
thường
<80% gtđ
4. Biến chứng mãn
tính
– Suy hô hấp mạn
– Tâm phế mạn
– Đa hồng cầu
(Hiếm gặp)
– Tâm phế mạn
– Suy hô hấp mạn
5. Chẩn đoán đợt
cấp
 Thầy Bảo:
– phải được chẩn đoán COPD trước đây
– Tăng nặng các triệu chứng mà bệnh nhân đã có, và
kéo dài về thời gian (Khoảng 2 – 3 ngày) ( đòi hỏi
phải thay đổi điều trị)
 Sách giáo khoa:
 Tiêu chuẩn chính:
– Hoa và đàm tăng
– Tăng đàm mủ ( đàm mủ đặc, đổi màu)
– Khó thở tăng
 Tiêu chuẩn phụ:
– VHHT trong 5 ngày gần đây
– Sốt không rõ nguyên nhân
– Khó thở gia tăng
– Ho gia tăng
– Tăng nhip tim hoặc nhịp thở 20%
– Tiêu chí về cường độ
– TC nặng hơn bình thường
– TC nặng làm bệnh nhân sợ hãi
– Khó thở nhiều đến mức làm bệnh nhân chỉ nói được
câu ngắn
– Tăng lên về thời gian xuất hiện triệu chứng khi:
– Dùng thuốc giảm triệu chứng 3 lần cách 20p
– Dùng thuốc giảm triệu chứng hơn 1 lần/ 4h
6. Chẩn đoán phân
biệt với đợt cấp
– COPD nặng lên
– Tràn khí màng phổi
– Cơn Hen Tim
– Đợt Cấp COPD

3. – COPD nặng lên
– Bệnh đồng mắc
– TM nặng lên
– RL trầm cảm
– ĐTĐ Hôn mê nhiễm toan Ceton
– Viêm phổi
7. 2chẩn đoán mức
độ nặng của đợt
cấp
8. nguyên nhân,
yếu tố thúc đẩy
đợt cấp
 Yếu tố bên trong:
– Suy chức năng phổi, thuyên tắc phổi,
– Phản ứng quá mức của phế quản ( co thắt phế quản)
– Tràn khí màng phổi
– Suy tim
– Ngưng thở khi ngủ
– Rối loạn nước điện giải, rối loạn toan kiềm
 Yếu tố bên ngoài
– Nhiễm trùng ( Viêm phổi, nhiễm siêu vi hô hấp)
– Hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường
– Thay đổi thời tiết
– gắng sức, stress tâm lí
– Sử dụng thuốc NSAID, thuốc ngủ, thuốc an thần, ức
chế β (Tăng huyết áp)
 Yếu tố thúc đẩy
– Táo bón, tiêu chảy
– Suy tim (T)
– Thuyên tắc phổi
– Tràn khí màng phổi
– Thay đổi thời tiết
– nhiễm siêu vi
– thuốc: kích thích β2, thuốc an thần, thuốc ngủ
 Yếu tố kích phát cơn hen:
– Lông, biểu bì gia súc
– Hóa chất bốc hơi
– Thay đổi nhiệt độ
– bụi nhà
– phấn hoa
– thuốc: aspirin, ức chế β…
– gắng sức
– nhiễm khuẩn hô hấp
– khói ( Thuốc lá, bếp, nhang…)
– Stress, cảm xúc mạnh

4. 9. Phân độ đợt cấp  Tiêu chuẩn nhập viện (trung bình)
Đợt cấp cộng với 1 trong những yếu tố sau:
– Đáp ứng điều trị không đủ
– Không đi lại được do khó thở
– Chăm sóc tại nhà không đầy đủ
– bệnh đồng mắc nặng
– Triệu chứng tiến triển kéo dài
– rối loạn tinh thần
– giảm oxy máu
– tăng PaO2 mới hay nặng lên
 Chỉ định ICU: ( nặng)
– Khó thở nặng ko đáp ứg với điều trị cấp cứu ban đầu
– Lơ mơ, lú lẫn
– Mệt cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành di động bất
thường
– Giảm PaO2 nặng kéo dài dù điều trị oxy hay toan hô
hấp nặng pH < 7.3
– cần hỗ trợ hô hấp
10. biến chứng cấp
tính
– Suy hô hấp cấp
– Thuyên tắc phổi
– Tràn khí màng phổi
– Xẹp phổi do tắc đàm
– Tràn khí màng phổi
– Suy hô hấp cấp
– Nhồi máu cơ tim cấp, phù phổi cấp
11. Nguyên nhân
gây tử vong
– – Tieàn caên coù nhöõng côn hen kòch phaùt naëng
– Tröôùc ñaây coù côn khoù thôû do hen PQ caàn ñaët
noäi khí quaûn
– Coù  2 laàn nhaäp vieän do hen PQ trong naêm
vöøa qua
– Coù  3 laàn phaûi caáp cöùu do hen PQ trong naêm
vöøa qua
– Nhaäp vieän hoaëc phaûi caáp cöùu do hen PQ trong
thaùng vöøa qua

5. – Söû duïng > 2 oáng MDI giaõn PQ beta2 taùc duïng
ngaén moãi thaùng
– Söû duïng thöôøng xuyeân hoaëc môùi ngöng
corticosteroid ñöôøng toaøn thaân
– Coù beänh lyù ñi keøm nhö beänh tim maïch hoaëc
beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính
– Beänh lyù taâm thaàn naëng
– Tình traïng kinh teá xaõ hoäi thaáp
12. bệnh đồng mắc 1. tim mạch: bệnh mạch vành ( thiếu máu cơ tim, nhồi máu
cơ tim), suy tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, xơ cứng động
mạch
2. Hô hấp: viêm phổi, K phế quản
3. Tiêu hóa: viêm loét dạ dày, trào ngược dd thực quản, HC
đại tràng chức năng
4. Lo âu, trầm cảm
5. chuyển hóa: đái tháo đường, HC X (béo bụng, giảm
HDL-C, tăng triglycerid máu, tăng huyết áp, tăng đường
huyết)
6. teo cơ, loãng xương
7. huyết học: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
8. đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp
– Viêm mũi dị ứng, viêm da tiếp xúc, viêm kết
mạc dị ứng
– Trào ngược dạ dày thực quản
– Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
– rối loạn trầm cảm, lo âu
– béo phì
– hút thuốc lá
13. nguyên tắc thở
oxy
14. chỉ định NIPPV  Chæ ñònh thoâng khí cô hoïc xaâm nhaäp (Invasive
Mechanical Ventilation)

6.  Khoù thôû naëng keøm söû duïng cô hoâ haáp phuï
vaø cöû ñoäng buïng nghòch lyù
 Nhòp thôû > 35 laàn/phuùt
 Giaûm O2 maùu ñe doaï tính maïng (PaO2 < 40
mmHg hoaëc PaO2 /FiO2 < 200 mmHg)
 Toan maùu naëng (pH < 7,25) vaø taêng thaùn naëng
(PaCO2 > 60 mmHg)
 Ngöng thôû
 Roái loaïn tri giaùc
 Coù caùc bieán chöùng tim maïch (tuït HA, soác, suy
tim)
 Caùc bieán chöùng khaùc (roái loaïn chuyeån hoaù,
nhieãm truøng, vieâm phoåi, thuyeân taéc phoåi,
chaán thöông do aùp löïc, traøn dòch maøng phoåi
löôïng nhieàu)
 NIPPV thaát baïi (hoaëc thuoäc tieâu chuaån loaïi
tröø)
15. giãn phế quản
trong đợt cấp
16. điều trị cor toàn
thân
17. kháng sinh

7. 18. điều trị hạ K+
máu
19. chỉ định xuất
viện của đợt cấp
 Xuaát vieän vaø theo doõi
 Tieâu chuaån xuaát vieän sau khi ñieàu trò
 Khoâng caàn duøng thuoác ñoàng vaän beta2 daïng
hít quaù 6 laàn moãi ngaøy
 Beänh nhaân coù theå ñi laïi trong phoøng (neáu
tröôùc ñaây ñi laïi ñöôïc)
 Beänh nhaân coù theå aên ñöôïc vaø nguû khoâng bò
thöùc giaác thöôøng xuyeân do khoù thôû
 Tình traïng laâm saøng oån ñònh trong 12 – 24 giôø
 Khí maùu ñoäng maïch oån ñònh trong 12 – 24 giôø
 Beänh nhaân hoaëc ngöôøi chaêm soùc beänh nhaân
hieåu ñaày ñuû veà vieäc söû duïng ñuùng caùc
thuoác
 Trieån khai söû duïng O2 taïi nhaø neáu coù chæ ñònh
(kieåm tra KMÑM tröôùc xuaát vieän)
 Ñaùnh giaù laïi 4 – 6 tuaàn sau khi xuaát vieän
 Khaû naêng ñöông ñaàu vôùi moâi tröôøng nhö
thöôøng leä
 Ño FEV1
 Ñaùnh giaù laïi kyõ thuaät duøng thuoác daïng hít
 Söï hieåu bieát veà nhöõng cheá ñoä ñieàu trò ñöôïc
khuyeán caùo

8.  Nhu caàu söû duïng oxy laâu daøi vaø/hoaëc maùy
phun khí dung taïi nhaø (ñoái vôùi BN COPD raát
naëng)
20. điều trị không
dùng thuốc
– Ngừng hút thuốc lá
– Chích ngừa cúm
– Chích ngừa viêm phổi do phế cầu
– Vật lý trị liệu hô hấp
21. lựa chọn thuốc
điều trị
22. Tác dụng  THUỐC DÃN PHẾ QUẢN NHÓM β2Ɛ (+)

9. – Tác dụng dãn cơ trơn PQ xa và gần
– Ức chế sự phát triển của HCTG của tương bào
– Ức chế sự tiết ra huyết tương và giảm phù nề đường
thở
– Tăng sự thanh lọc của các TB có lông chuyển
– Tăng tiết các chất nhày
– Giảm ho
– Ức chế hoạt động của TK cảm giác
– Không có hiệu quả trên viêm mãn
23. tác dụng phụ STEROIDS
– Sớm: giữ nước, đau dạ dày
– Muộn: loãng xương
– (…)
 THUỐC DÃN PHẾ QUẢN NHÓM β2Ɛ (+)
o Run tay
o Giảm Kali máu
o Tăng nhịp tim
 Anticholinergic: Ho, khô miệng
 Xanthine: Buồn nôn, run, loạn nhịp
24. X-quang  Phim thẳng:
– Lồng ngực căng phồng, chiều dài từ đỉnh phổi đến
đáy phổi >30cm(?)
– Vòm hoành dẹt. <0.5 cm
– Cung sườn giãn rộng, đếm dc 7 cung sườn trước
– Bóng tim nhỏ, đường kính <11.5cm
–  chöa chaéc chaén ( VPQ maïn, suy tim öù
huyeát)
– Nghi coù caùc bieán chöùng : xeïp phoåi do nuùt
nhaày, traøn khí MP, traøn khí trung thaát, boäi
nhieãm phoåi...
25. ECG  Nguyên nhân

10. – Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng:
o Tim và cơ hoành bị ép  tim kéo dài và có
khuynh hướng đứng dọc thay vì nằm ngang
o Do tim liên kết với các mạch máu lớn  tim
sẽ xoay cùng chiều kim đồng hồ  thất phải
hướng ra trước
o Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực
trên thành ngực do khí  giảm biên độ phức
bộ QRS
– Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế:
o Tăng áp động mạch phổi  hình ảnh tăng gánh áp
suất thất phải do:
• Thiếu oxy mạn  co động mạch phổi do phản
xạ
• Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch
máu phổi  tăng kháng lực động mạch phổi
• Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng
gánh áp suất lâu ngày
 Hình ảnh
– P trục chuyển phải: P cao ở D
II
, D
III
,aV
F
, dẹt hoặc đảo
ở D
I
và aV
L
; QRS trục phải > +90
– Khử cực nhĩ quá mức  đoạn PR, ST “chênh” xuống
so với đoạn cơ bản TP
– QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo trước
ngực trái (V
4
– V
6
)
– Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ  chuyển đoạn
trung gian chuyển trái ± S sâu ở V
6
,

11. – Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V
1
– V
3
thậm chí đến V
6
– Tầng thất:
• Tăng gánh áp suất: T đảo ngược V1-V4 ± DII,DIII
,aVF
• Lớn thất phải: Trục phải, R/S > 1 ở V1, R/S < 1 ở
V6
• Block nhánh phải hoàn toàn hay không
– Tầng nhĩ:
• Lớn nhĩ phải:
o P “phế”: PDII, DIII, aVF > 2,5 mm
o P V1, V2 > 1,5 mm
• Loạn nhịp nhĩ:
o Rung nhĩ, cuồng nhĩ,
o Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp
nhanh bộ nối,
26. Hô Hấp kí  Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
o FEV
1
/FVC sau test giãn phế quản < 0.7
o Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù
hợp
GOLD 1:
NHẸ
FEV
1
/FVC < 0.70
FEV
1
> 80% giá trị dự đoán
GOLD 2:
VỪA
FEV
1
/FVC < 0.70
50% < FEV
1
< 80% giá trị dự đoán
GOLD 3:
NẶNG
FEV
1
/FVC < 0.70
30% < FEV
1
< 50% giá trị dự đoán
GOLD 4:
RẤT NẶNG
FEV
1
/FVC < 0.70
FEV
1
< 30% giá trị dự đoán hoặc
 Cho biết có tình trạng tắc nghẽn đường thở có đáp ứng
với test dãn phế quản hay không.
 Tắc nghẽn khi tỷ số: FEV
1
/ FVC < 70%.
o FEV
1
: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu
tiên.
o FVC: dung tích sống gắng sức.
 Có đáp ứng test dãn phế quản: FEV
1
tăng hơn 200 ml và
12% sau khi xịt thuốc dãn phế quản so với FEV
1
trước
khi xịt thuốc.
 PEF <80 tiêu chí cơn hen cấp nặng
o PEF dao động là 1 tiêu chí chẩn đoán cơn hen
o Dao động PEF dao động > 20 – 30 % là tiêu chí
cho cơn hen cấp nặng

12. 27. Khí máu động
mạch
 PaO2 < 60 mmHg vaø/hoaëc SaO2 < 90% khi thôû
khoâng khí phoøng  suy hoâ haáp.
 PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mm Hg, vaø pH < 7.30
 ñôït caáp ñe doïa tính maïng, caàn theo doõi saùt
hoaëc ñieàu trò taïi khoa saên soùc ñaëc bieät.
thöïc hieän treân nhöõng beänh nhaân:
• * Bò côn naëng
• * FEV
1
hoaëc PEF < 30% predicted sau ñieàu
trò ban ñaàu
- PaO
2
< 60 mmHg : co thaét PQ naëng hoaëc coù bieán
chöùng
- PaCO
2
ban ñaàu thöôøng giaûm do coù taêng nhòp thôû.
Khi côn kòch phaùt keùo daøi, PaCO
2
seõ taêng daàn
do taéc ngheõn naëng vaø meät moûi cô hoâ haáp 
PaCO
2
taêng hoaëc bình thöôøng laø daáu hieäu
saépsöûa suy hoâ haáp vaø caàn nhaäp vieän ngay
28. Công thức máu - Hieám khi E taêng
- Nghó boäi nhieãm khi BC taêng + soát hoaëc khaïc ñaøm
muû