SIMPOSIUM PKB IV Surakarta kegawatan pada diare dengan dehidrasi berat

1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
ILMU KESEHATAN ANAK IV
PENANGANAN TERKINI KEGAWATAN PADA ANAK
The Sunan Hotel, 15-16 Maret 2014
H. B. Soebagyo, MD, Pediatrician
Kegawatan Pada Diare dengan
Dehidrasi Berat
Gastroenterology & Hepatology Division
Child Health Departement
Sebelas Maret University/Dr. Moewardi Hospital Surakarta

2. Diarrhea in The 21th Century
• Second most common cause of morbidity and
mortality worldwide
• Worldwide
- 1.5 billion episodes of diarrhea occur annually
- and 1.5 - 2.5 million deaths occur annually among children
aged <5 years
• Indonesia (2000)
- About 60 million episodes of diarrhea occur annually
- 1-5% of total diarrhea among children -> develop chronic
diarrhea
- Highest prevalence among children aged 6-24 month, due to
oral phases & bad hygiene

3. Penyebab Kematian Anak
42%
24%
9%
7%
6%
4%
3%
5%
Penyebab Kematian Anak
umur 0-12 bulan
29%
18%
12%
10%
8%
7%
5%
11%
Penyebab Kematian Anak
Umur 1-4 tahun
Diare Pneumonia Meningitis/encepalitis
Kelainan Sal Pencernakan Kelainan Bawaan Sepsis
Tetanus Lain-lain Riskesdas 2007

4. DIARE
Apa itu diare?
• Peningkatan Frekuensi (>3x hari)
• Perubahan Konsistensi dari Normal
Normal defecation:
Formula infant : 1-3 stools per day
Beastfeed infant : 4-12 stools per day
Akut
<14 Hari
Infeksi & Non
Infeksi
Kronik
>14 Hari
Penyebab Non-
Infeksi
Persistent
>14 Hari
Penyebab
Infeksi

5. ETIOLOGI DIARE
Infeksi
• Bakteri
• Virus
• Parasit
Non Infeksi
• Kesulitan makan
• Defek anatomis
• Malabsorpsi
• Endokrinopati
• Keracunan makanan
• Neoplasma

6. Rotravirus E. Coli E. Coli
Stap. aureus Shigela Giardia Lambia
Criptosporidium Campylobacter Salmonela
Infection Caused Diarrhea
• Virus (commonest:
Rotavirus)
• Bacteria: Invasive;
Enterotoxigenic
• Parasites
• Fungi

7. Gizi buruk, Imunodefisiensi
Umur, Infeksi asimptomatik, Musim, Epidemi & Pandemi
Keasaman lambung yang menurun, Faktor genetik
Penyakit campak pada 4 minggu terakhir
Menurunnya motilitas usus
Faktor Resiko Penularan

8. PATHOGENESIS
Mechanisms Defect presents Example
Osmotic Digestive enzyme
deficiencies
Ingestion of
unabsorbable solute
Viral infection
Lactase deficiency
Sorbitol/magnesium
sulfate
Secretory Increased secretion
Decreased absorption
Cholera
Toxinogenic E.coli
Mucosal
inflammation
Inflammation
Decreased reabsorption
Bacterial enteritis
(Clostrydium difficile)
Motility disturbance Increased motility
Decreased transit time
Irritable bowel syndrome
Immunology Hypersensitivity type I, III
& IV
Food allergy
Gastroenteropathy

9. Komplikasi Diare
9
• Dehydration
- Excessive loss of fluid & minerals
(electrolytes) from the body
- Kidney failure
• Electrolyte deficiency
• Irritation to anus due to frequent passage of
watery stool containing irritating substances

10. Dehidrasi berat
KEHILANGAN CAIRAN
BERLEBIHAN
Gangguan
Elektrolit
Gang.
Keseimbangan
Asam-basa
SYOK
HIPOVOLEMIK

11. Diagnosis
DIAGNOSIS
DIARE +
DEHIDRASI
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

12. Karakteristik Diare :
lama, frekuensi, volume,
Konsistensi
tinja, warna, bau, ada/tidak
lendir dan darah)
muntah : volume dan
frekuensinya.
Buang air kecil :
volumenya, apakah seperti
biasa atau
berkurang, frekuensinya
menjadi jarang atau bahkan
tidak kencing dalam 6-8 jam
terakhir )
Makanan dan minuman yang
diberikan selama diare serta
jumlah cairan yang masuk
selama diare
Adakah panas atau penyakit
lain yang menyertai seperti
batuk, pilek, otitis
media, dan campak.
Tindakan yang telah
dilakukan (diberi
cairan, ASI, makanan, obat, or
alit)
Apakah ada yang menderita
diare di sekitarnya
Riwayat imunisasi.
Dan apakah anak masih
minum ASI, karena
pemberian ASI umumnya
tidak memberikan dampak
diare yang terlalu berat.
Anamnesis

13. Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran,
• Rasa haus,
• Turgor kulit abdomen
Tanda Dehidrasi Utama :
• ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau
tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya
mukosa mulut, bibir dan lidah
Tanda Tambahan
Berat Badan
! KEADAAN UMUM, KESADARAN
TANDA VITAL (Frek. Kualitas Nadi, Nafas, & Suhu)

14. Pemeriksaan Fisik

15. Tanda Dehidrasi

16. Tanda Dehidrasi
Kecengungan
ubun-ubun
Mata Cekung Air mata (-) Mulut Kering

17. ASSESSMENT OF DEHYDRATION
is important to :
17
provide a starting point for
treatment
conservatively determine
which patients
• can safely be sent home for therapy,
• remain for observation during
therapy,
• immediately receive more intensive
therapy

18. Dehidrasi
RINGAN
SEDANG
BERAT
• Kehilangan cairan
3-5% BB awal
• Kehilangan cairan
6-9% BB awal
• Kehilangan cairan
>10% BB awal

19. Penentuan derajat dehidrasi
menurut WHO 1995
Penilaian A B C
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa,
tidak haus
Haus, ingin minum
banyak
Malas minum atau
tidak bisa minum
Periksa : turgor Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat
lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi
ringan/sedang
(Bila ada 1 tanda
ditambah 1 atau
lebih tanda lain)
Dehidrasi berat
(Bila ada 1 tanda
ditambah 1 atau
lebih tanda lain)
Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

20. Pemeriksaan Penunjang
(jika ada indikasi)
• darah lengkap, serum elektrolit,
• analisa gas darah, glukosa darah,
• kultur dan tes kepekaan terhadap
antibiotika
Darah
• Makroskopik
• Mikroskopik
Tinja
• Urinlaisa
• Kultur Urin
Urin

21. 5 PILAR TATALAKSANA
DIARE PADA ANAK
1. Rehydration (fluid
management)
2. Re-feed as soon as
rehydration is
accomplished
3. Zinc 10-20 mg daily x
14 days
4. Antibiotics as
indicated
5. Education-
Communication
WHO, 2002

22. Tatalaksana Rehidrasi
Two phases of fluid management in
acute diarrhea:
1. Rehydration phase, in which water
and electrolytes are administered as
oral rehydration solution (ORS)/IV
fluid to replace existing losses
2. Maintenance phase, which includes
both replacement of ongoing fluid
and electrolyte losses and adequate
dietary intake

23. Tatalaksana Rehidrasi
Tanpa Dehidrasi
• ORALIT
– 5-10 ml/kg tiap kali BAB
atau muntah
• Pemberian diet
makanan seperti biasa
Dehidrasi Ringan-Sedang
• TAHAP REHIDRASI
– Oralit 75ml/kgBB/3jam
– Cairan IV apabila muntah
terus menerus
• TAHAP MAINTENANCE
– Mengganti setiap
kehilangan cairan
– Oralit 5-10ml/kgBB tiap
BAB atau muntah
• Diet makanan seperti
biasa

24. Rehidrasi pada Dehidrasi Sedang
• A randomized trial of ORS versus IV rehydration
demonstrated shorter stays in EDs and improved
parental satisfaction with oral rehydration
Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. 2002
• Nasogastric (NGT) feeding allows continuous
administration of fluid at a slow, steady
rate, particularly for patients with persistent vomiting
or oral ulcers
• Rapid rehydration by nasogastric fluid can be well-
tolerated, more cost-effective, and associated with
fewer complications than IV rehydration
Nager AL, Wang VJ.2002

25. ORALIT
Standard ORS solution
(mEq or mmol/l)
Reduced osmolarity ORS
solution
(mEq or mmol/l)
Glucose 111 75
Sodium 90 75
Chloride 80 65
Potassium 20 20
Citrate 10 10
Osmolarity 311 245
1 Sachet Oralit 200 cc

26. Pemilihan cairan IV
Cairan Na Cl K Ca Asetat laktat Dekst Kal Osm
Asering 130 109 4 3 28 - - - 273
RL 130 109 4 3 - 28 - - 273
RD 147 155 4 4.5 - - 50 200 589
NaCl 0,9% 154 154 - - - - - - 300
KaEN 3A 60 50 10 - - 20 27 108 290
KaEN 3B 50 50 20 - - 20 27 108 290
KaEN 1B 38.5 38.5 - - - - 37.5 150 285
D ½ S 77 77 - - - - 50 200 428
D ¼ S 38.5 38.5 - - - - 50 200 353

27. TATALAKSANA
DEHIDRASI BERAT
TAHAP I
30ml/kg
TAHAP II
70ml/kg
< 1 tahun
Habis dalam 1 jam
30ml/kg/jam
Habis dalam 5 jam
70ml/kg/5jam
> 1 tahun
Habis dalam 0,5 jam
30ml/kg/0,5 jam
Habis dalam 2,5 jam
70ml/kg/2,5 jam

28. EVALUASI
28
REHIDRASI
TAHAP I
REHIDRASI
TAHAP II
EVALUASI
Dehidrasi (-)
Dehidrasi
Ringan Sedang
Dehidrasi Berat
Cairan
Maintenace
Tatalaksana
dehidrasi
ringan-sedang
Ulangi tahap I
dan II

29. • Severe dehydration constitutes a
medical emergency requiring
immediate IV or intraosseous
rehydration
• As soon as the severely dehydrated
patient's level of consciousness returns
to normal, therapy can usually be
changed to the oral route, with the
patient taking by mouth the remaining
estimated deficit

30. Dehidrasi Berat
disertai SYOK
“Berkurangnya volume cairan intravaskuler
yang menyebabkan kegagalan sistem sirkulasi
untuk mempertahankan perfusi yang adekuat
ke organ vital”
No Oxygen Delivery
↓
Tidak ada
metabolisme aerobik
• Asidosis Metabolik (produksi
asam laktat)
• Endoplasmic reticulum swelling
• Mitochondrial damage
• CELL DEATH

31. Dehidrasi Berat
disertai SYOK
Kenali Tanda Kegagalan Sirkulasi

32. Dehidrasi Berat
disertai SYOK (Tatalaksana)
Constitutes a medical emergency and requires immediate
IV/intraosseous fluid resuscitation
20 ml/kg of acetated ringers, lactated ringers or normal saline
should be administered in 10 minutes until pulse, perfusion and
mental status returns to normal
With frail or severely malnourish infants smaller amounts
(10ml/kg) are recommend because of their reduced ability of
increasing the cardiac output
No response to IV therapy should raise suspicion for septic shock,
metabolic, cardiac or neurologic disorders

33. EVALUASI
I. 20ml/kg/secepatnya (10 menit) cairan
kristaloid
II. Jika belum berespon bisa diulang
sampai 3 kali
Tatalaksana Syok Hipovolemik
EVALUASI RESPON
(Tanda vital kembali
normal)
(-)(+)
Pertimbangkan septic
shock, metabolic, cardiac or
neurologic disorders
Nilai Ulang Derajat Dehidrasi
Tatalaksana Sesuai Derajat
Dehidrasi

34. Gangguan Elektrolit
•kadar natrium plasma > 150 mmol/L
Hipernatremia
•Kadar natrium plasma < 130 mmol/L
Hiponatremia
•kadar K > 5 mEq/L
Hiperkalemia
•kadar K < 3,5 mEq/L
Hipokalemia
Indikasi Pemeriksaan Elektrolit :
• Dehidrasi Berat
• Dehidrasi Sedang dengan Tanda Gangguan Elektrolit
WAKTU PEMERIKSAAN : Setelah dehidrasi teratasi

35. PENCEGAHAN
DIARE
PENCEGAHAN
DIARE
(WHO 1990)
Pemberian
ASI yang
Benar
Memperbaiki
Makanan
Sapihan
Banyak
Menggunakan
Air Bersih
Mencuci
Tangan
Penggunaan
Jamban
Cara Yang
Benar
Membuang
Tinja Bayi
Imunisasi
Campak dan
Rotravirus

36. TERIMA KASIH

37. KEBUTUHAN CAIRAN
PADA ANAK
• Perhitungan Darrow
– [10kg pertama] x 100 ml
– [10kg kedua] x 50 ml
– [10kg sisanya] x 20 ml
• 1 Hari : 100 ml x KgBBBB <10kg
• 1 Hari : 1000 ml + [50 ml x (kgBB-10kg)]BB 10-20 kg
• 1 Hari : 1500 ml + [20 ml x (kgBB-20kg)BB > 20 kg

38. Tatalaksana Gang. Elektrolit
• HIPOKALIUM
– Jangan memberikan secara bolus
– ORAL : 75 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis
– Drip
• Apabila Kadar K < 2 mEq/L
• [3,5-K] x BB X 0,4 + 2 meq/kgBB/dalam 4jam
• HIPERKALIUM
– Calcium glukonas=0,1-1 ml/kg bb, bolus
pelan (100 mg/kg bb) bolus pelan2

39. Tatalaksana Gang. Elektrolit
• HIPONATRIUM
– [(135-[Na]) x 0,6 x BB] / hari
– Rumatan 2 meq/kg/hari
• HIPERNATRIUM
– Na –155 mEq/Ljangan tergesa2
(kp tetap RL)-24-48 jam
– Bertahap
– RL diganti D 1/2S ; D1/4S: 24-48 jam

40. Komposisi Cairan Tubuh
Cairan
tubuh 60%
C.Intraseluler
40%
Lemak,
protein,
mineral
40 %
C.Ekstraseluler
20 %
C.Interstis
ial 15 %
Plasma
darah 5%