Karakteristik Negara Mesir (Geografi Regional Dunia)
dd
1. LAPORAN JAGA
PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Senin Malam, 5 Juli 2021
Jam 16.00 – 06. 30 WIB
Supervisor : dr. dr. Suheir Muzakkir, Sp.PD
Supervisor PINERE : dr. Suheir Muzakkir, Sp.PD
Third Call IGD Existing : dr. Yudhistira Lianputra
Third Call IGD Pinere : dr. T. Irfan
Second Call PDP : dr. Munawwarah
Second Call PDW : dr. Muhsin
Second Call ISO+Pinere : dr. Lailatul Husna
First Call PDP : dr. Rina Syafrita
First Call PDW : dr. Putra Basmayus
First Call ISO : dr. Murdia
First Call Pinere 1 dan 3 : dr. Umar Ar Rasyidin
First Call Pinere 4 dan 6 : dr. Rossyta Febriana
First Call Pinere ISO : dr. Aidil Fadly
First Call IGD : dr. Zulfikar
dr. Amelia Cassandra
2. Identitas
Nama : Ny. CF
Usia : 24 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Bireuen
Pendidikan terakhir : S-1
Agama : Islam
No RM : 1-27-89-70
Keluhan utama:
Nyeri dan bengkak di kedua sendi tangan dan kaki di
pagi hari yang memberat sejak 1 hari SMRS
3. 1 Tahun
- Bercak merah pada wajah
- Awalnya muncul jerawat di pipi kiri,
yang semakin lama semakin membesar
- Jerawat tersebut pecah kemudian
timbul bercak kemerahan di pipi kiri
yang kemudian meluas ke pipi kanan
- Bercak merah tidak gatal, dan tidak
nyeri, bertambah merah saat terkena
sinar matahari
- Rambut rontok juga dikeluhkan oleh
pasien
- Sariawan tidak ada, bibir dan mulut
terasa kering
- Nyeri kepala, mual, muntah tidak ada
- Batuk, sesak nafas dan nyeri dada tidak
ada
- Demam hilang timbul tidak ada
- Mudah lelah saat beraktivitas
- Tangan dan kaki bengkak tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
A
N
A
M
N
E
S
A
- Bercak merah pada wajah memberat dan semakin
luas saat terpapar sinar matahari.
- Pasien mengeluhkan sendi sendi kedua tangan dan
kakinya bengkak setiap pagi saat pasien bangun
tidur disertai dengan rasa nyeri.
- Nyeri juga dirasakan di seluruh tubuh sehingga
membuat pasien sulit bergerak
- Awalnya keluhan nyeri pada sendi ini hilang setelah
pasien bergerak
- Rambut rontok lebih banyak dari biasanya
- Terdapat luka di langit langit mulut pasien, awalnya
kecil kemudian membesar
- Demam tidak tentu waktu, demam tidak terlalu
tinggi dan menggigil tidak dikeluhkan
- Penurunan berat badan ± 5 kg dalam 1 bulan ini,
batuk, sesak napas, keringat malam dan nyeri dada
tidak ada dikeluhkan.
- Nafsu makan menurun, pasien hanya menghabiskan
1/2 porsi makanannya.
- Nyeri kepala, mual, muntah tidak ada
- Menstruasi pasien teratur setiap bulan, lama
menstruasi kurang lebih 6-7 hari, ganti pembalut 2-3
kali per hari.
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
- Riwayat ujung jari tangan dan kaki membiru pada
pagi hari dan cuaca dingin tidak ada.
1 Bulan
4. - Nyeri dan bengkak di sendi kedua tangan dan kaki semakin memberat, nyeri
menjalar hingga ke sendi bahu dan seluruh tubuh, nyeri tidak dipengaruhi oleh
aktifitas dan tidak juga berkurang setelah beristirahat beberapa jam
- Saat di berikan anti nyeri di RS daerah, pasien baru merasakan nyeri dan
bengkaknya berkurang
- Bercak kemerahan di wajah dirasakan semakin menebal dan memerah saat
terkena sinar matahari
- Bercak kemerahan seperti ini juga di jumpai di telinga pasien, namun pasien tidak
menyadari kapan bercak tersebut muncul
- Demam, batuk dan sesak nafas tidak ada
- Rambut terasa lebih banyak rontok dari biasanya
- Kejang, nyeri kepala hebat tidak ada
- Mata kering dan perih tidak ada
- Halusinasi dengar, lihat tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Penurunan BB dirasakan 5kg dalam 1 bulan ini
- Keringat di malam hari tidak dikeluhkan
- Ujung jari tangan dan kaki membiru pada pagi dan cuaca dingin saat ini tidak ada.
- Menstruasi tidak ada keluhan
- BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan
A
N
A
M
N
E
S
A
IGD
5. IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat:
IV omeprazole
IV ketorolac
IV dexamethasone
Curcuma
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang sakit
seperti pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi
dan Kebiasaan :
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4
bersaudara, sudah menikah selama 1
bulan.
Saat ini sedang menjalani kuliah di
PSIK
Berobat dengan BPJS
Saat ini pasien tinggal dengan
suaminya
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 115/65 mmHg
FN : 50 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 kali /menit,
Temp : 36,7 °C
SpO2 : 99 %
Skala nyeri ( NRS): 5
BB : 40 Kg
TB : 158 Cm
BMI : 16,06 ( underweight )
6
7. Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), merata, mudah dicabut (+) rambut rontok (+)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+) kering (-/-)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-) mallar
rash (+)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-), macula eritematus batas tidak tegas di pipi kanan kiri dan
hidung
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal. Ruam discoid (+)
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus
paranasalis &
hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (+), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa kering (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, oral ulcer (+)
Gigi Inspeksi : jumlah gigi 30, gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
9. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri satu jari ke
lateral , thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Bunyi jantung menjauh tidak ada
10. Pemeriksaan Thoraks Depan
10
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (-)
Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal
Perkusi Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikuler Vesikuler
Suara
tambahan
wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)
11. Pemeriksaan Thoraks Belakang
11
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal (-
), benjolan(-)
Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal
Perkusi Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikuler Vesikuler
Suara
tambahan
wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani , area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-) epigastrium, defance muscular (-),
massa (-), shifting dullness (-), hepar, lien dan renal tidak teraba,
ballottement (-), nyeri ketok CVA (-), murphy sign (-), mc burney
sign (-)
Ektremitas
superior
Motorik : 5555/5555
palmar eritema (-), kuning (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-
), hematoma (-/-), sikatrik (-)
Ektremitas
inferior
Motorik : 5555/5555
Udem : -/- ,kuning (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-),
hematoma (-/-), sikatrik (-)
Ekstremitas
19. Foto Thoraks AP (21/06/2021)
19
1. Identitas
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Foto : 21/ 06/ 2021
Marker : (+)
Klinis : nyeri sendi, bercak kemerahan di
wajah
2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (AP)
Ditandai : clavicula mendatar, scapula dalam lapangan
paru, dan tampak depan adalah costae anterior.
3. Kualitas Film:
- Inspirasi tidak cukup: tampak 10 iga posterior, dan 5
iga anterior
- KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada
ditengahnya
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1.Jantung : CTR 40 %, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-
), pinggang jantung normal, gambaran double contour
(-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-),
pelebaran bronkus (-), pelebaran hilus (-), cephalisasi
(-), infiltrat (-), Kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura
(-), efusi (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-),
emfisema subkutis (-), tulang intak, tak tampak fraktur
,sela iga melebar (-)
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan
kiri, elevasi (-), tenting (-), Flattening (-), udara bebas
di bawah diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
20. Kebutuhan kalori basal
BB: 40kg TB: 158 cm IMT: 16,06 kg/m2
BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB) - (4,7xU)
= 655 + (9,6 x 40) + (1,7 x 158) –(4,7x24)
= 655 + (384) + (268,6) – (112,8)
= 1.194, 8 kkal/hari
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stress : sedang: 1,2
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1194,8 x 1,2 x 1,2 = 1720,52 kkal ~ 1700 kkal
Kebutuhan protein : 15 % x 1700 = 255 kkal = 63,75 g
Kebutuhan lemak : 25% x 1700 kkal= 425 kkal = 47,2 g
Kebutuhan KH : 60% x 1700 kkal = 1.020 kkal = 255 g
21. Ringkasan
1. Nyeri kedua sendi tangan dan
kaki terutama saat bangun
tidur di pagi hari
2. Nyeri berkurang saat di berikan
anti nyeri
3. Demam tidak dikeluhkan
4. Bercak kemerahan di wajah
yang muncul sejak 1 bulan yll,
semakin lama semakin luas,
dan makin memerah saat
terkena sinar matahari
5. Bercak kemerahan juga di
temukan di telinga kanan
pasien
6. Terdapat luka di langit langit
mulut
7. Rambut rontok dirasakan
semakin memberat
8. Penurunan BB 5kg dalam 1
bulan ini
Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut rontok (+) mudah
dicabut (+)
Wajah : mallar rash (+)
Telinga : ruam discoid (+)
Mulut : mukosa kering(+), oral ulcer
(+)
Pemeriksaan Penunjang
1.Laboratorium :
Leukosit : 2,2. 103/mm
LED : 51
CRP : (+)
RF : (+)
Proteinuria : (-)
2. EKG : sinus bradikardi, rate 50x/i
3. Foto Thoraks : kesan foto thorax
normal
22. Daftar Masalah :
Dd/
1. SLE derajat sedang dengan
keterlibatan mukokutaneous,
musculoskeletal dan hematologi
2. Rhupus
3. MCTD
24. SLE derajat Sedang dengan keterlibatan
mukokutaneus,musculoskeletal dan
hematologi
Atas dasar
1. Nyeri kedua sendi tangan dan kaki
terutama saat bangun tidur di pagi hari
2. Demam tidak dikeluhkan
3. Bercak kemerahan di wajah yang
muncul sejak 1 bulan yll, semakin lama
semakin luas, semakin memerah saat
terkena sinar matahari
4. Bercak kemerahan juga di temukan di
telinga kanan pasien
5. Terdapat luka di langit langit mulut
6. Rambut rontok dirasakan semakin
memberat
7. Penurunan BB 5kg dalam 1 bulan ini
Vital sign: TD : 115/87 mmHg, HR 50 kali
per menit, RR : 20 kali per menit, T : 36,7
PF:
Kepala : rambut rontok (+) mudah
dicabut (+)
Wajah : mallar rash (+)
Mulut : oral ulcer (+)
Laboratorium:
Leukosit : 2,2. 103/mm
LED : 51, CRP : (+). RF :
(+)
Proteinuria : (-)
EKG: Sinus bradikardia, HR 50 kali per
menit, Normoaxis
Foto thorax : kesan foto thorax normal
Kriteria ARA : 6/11
MEX-SLEDAI : 8
Dipikirkan diagnosa
SLE derajat sedang dengan
keterlibatan mukokutaneus,
musculoskeletal, dan hematologi
Dipikirkan juga kemungkinan lain ke
25. Terapi Non Farmakologi
• Bed Rest
• Diet MB 1700kkal/ hari
• Threeway
Terapi Farmakologi
• IV Metilprednisolon 125 mg/12 jam selama 3 hari
• HCQ 1x200 mg
• Mycofenolate Mofetil 2x360 mg
• Coditam 3x1
• Asam folat 2 x 0,4 mg
• Ostriol 2x1
• Calsium Laktat 2 x 500
Planing Diagnosis dan skrining
• ANA Profile
• ACPA
• Foto manus bilateral
• APL antibodi
• Coombt test
Monitoring
• Evaluasi nyeri / 4jam
• Echocardiografi
• Evaluasi EKG / 3 hari
• Funduskopi
• Edukasi :
Penjelasan tentang lupus dan penyebabnya
Pemakaian obat mencakup jenis,dosis,lama
pemberian dan pasien tidak boleh putus obat
Bagaimana pasien mendapat informasi tentang
penyakit lupus dan kontrolnya.
Menghindari paparan sinar matahari berlebih,
pasien harus pakai tabir surya (UV-A dan UV-B,
SPF 30) 15 menit sebelum beraktifitas diluar
ruangan
Pasien baru menikah, disarankan untuk
menggunakan IUD. Pasien tidak boleh pakai
kontrasepsi hormonal, tidak boleh
merencanakan kehamilan setelah > 6 bulan(
berada pada fase remisi)
Transfusi darah dilakukan jika mengalami
anemia berat/ mengancam nyawa, terutama jika
disertai perdarahan, tidak direkomendasikan
pada jangka panjang.
Pengenalan masalah aspek psikologi
26. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
27. Pada pasien ini didapatkan 6 kriteria
dari 11 kriteria LES-ACR 1997
Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
28. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
29.
30. LES derajat ringan ( SLEDAI 1-5 atau MAX SLEDAI 2-5)
LES derajat sedang ( SLEDAI 6-12 atau MAX-SLEDAI 6-9)
LES derajat Berat ( SLEDAI > 12 atau MEX-SLEDAI 10-13)
SLEDAI skor : 8
(LES derajat sedang)
31. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
32. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
33. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
34. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
35. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Tatalaksana Lupus Eritematosus Sistemik Th
2019.
36. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid Th 2021.
37. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid Th 2021.
38. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid Th 2021.
39. Sumber : Konsensus IRA, Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid Th 2021.
