Dokumen tersebut merupakan laporan hasil pemeriksaan pasien wanita berusia 87 tahun dengan keluhan utama nyeri punggung bagian bawah. Pemeriksaan neurologis menunjukkan sensibilitas dan kekuatan otot normal tanpa gejala patologis. Tes provokasi nyeri menunjukkan nyeri pada tes Patrick dan kontra Patrick.

1. MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINICEX)
STASE ILMU PENYAKIT SARAF
LOW BACK PAIN DAN PARKINSON DISEASE
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti
Program Pendidikan Stase Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD dr. Soedirman Kebumen
Disusun Oleh:
Aliza Ayu Puspita Sholawati
16711141
Pembimbing:
dr. Tri Hastuti, M.Kes, Sp.S, MMR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2020

2. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 87 tahun
Alamat : Sawangan, Kuwarasan, Kabupaten Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk Rumah Sakit : 9 November 2020 pukul 10:18:29 WIB
Nomer CM : 455***
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 10 November 2020 dan diberikan oleh pasien sendiri serta tetangga (Ny.
Waginah, 49 tahun) dan cucunya (Tn. Aziz, 26 tahun )
KELUHAN UTAMA
Nyeri punggung bagian bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah di kedua sisi. Nyeri muncul tiba-tiba dengan
disertai rasa seperti ditusuk ketika pasien hendak bangun dari duduknya setelah berwudhu. Nyeri sudah
dirasakan sejak 5 hari yang lalu (Kamis, 5 November 2020), akan tetapi pasien baru dibawa ke rumah
sakit kemarin pagi (Senin, 9 November 2020). Nyeri dirasakan terus menerus tanpa ada perbaikan.
Nyeri dapat bertambah parah apabila pasien melakukan aktivitas dan membaik apabila pasien
beristirahat. Pasien pernah kejatuhan buah kelapa di punggungnya, akan tetapi kejadian tersebut sudah
sangat lama. Rasa kesemutan, baal, demam, sesak napas, batuk, pilek, pusing, mual, muntah, nyeri dada,
bengkak, dan keringat dingin disangkal. Riwayat melakukan pekerjaan berat disangkal. Buang air kecil
UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Aliza Ayu Puspita Sholawati Tanda Tangan
NIM 167*****
Tanggal Ujian 10 November 2020
Rumah sakit RSUD dr Soedirman Kebumen
Gelombang Periode 19 Oktober – 21 November 2020

3. (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan, pasien masih bisa merasakan ketika hendak BAB
maupun BAK.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU
Pasien baru pertama kali menderita keadaan seperti ini. Penyakit jantung, hipertensi, paru, ginjal,
kanker, dan diabetes disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
Penyakit jantung, hipertensi, paru, ginjal, kanker, dan diabetes (-)
RIWAYAT GIZI
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk sayur dan makanan rumahan seperti pada umumnya. Kebiasaan
mengonsumsi air mineral juga cukup, pasien hampir tidak pernah mengonsumsi minuman kemasan.
Setiap pagi pasien selalu mengonsumsi teh hangat manis yang diseduh ulang sebanyak 1 kali (total
mengonsumsi 2 gelas)
RIWAYAT LAIN YANG PERLU
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sehari-hari biasa melakukan pekerjaan rumah. Sebelum
pensiun, pasien pernah bekerja bersama suaminya di kantor kejaksaan seperti pegawai kantoran pada
umumnya.
PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
B.B 60 kg Tekanan darah : 148/85 mmHg
T.B 150 cm Denyut nadi : 84 kali/ menit
Suhu 36°C Pernafasan : 18 kali/ menit
Keadaan Umum : lemah
KGB : tidak ada tanda limfadenopati
Status Gizi : berat badan lebih (IMT 26,67)
Paru-paru : suara dasar vesikuler, tanpa ada ronkhi maupun wheezing
Jantung : S1 S2 normal, tanpa ada suara tambahan
Hati : tidak ada tanda hepatomegali
Limpa : tidak ada tanda splenomegali
II. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6

4. Kualitatif : Tingkah laku normal
Orientasi : baik
Jalan pikiran : delusi (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : menurun
Cara berjalan : tidak diperiksa
Gerakan abnormal : (-)
Kepala
Bentuk : normosefal
Simetri : simetris
Ukuran : normal
Nyeri tekan : (-)
Leher
Sikap : bebas
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : lurus, simetris
Nyeri tekan vertebra : tidak diperiksa
Bising karotis : kanan (-) kiri (-)
Bising subklavia : tidak diperiksa
Tes lhermitte : tidak diperiksa
Tes nafsiger : tidak diperiksa
Tes brudzinski : tidak diperiksa
Tes valsava : tidak diperiksa
SARAF OTAK
N.I (OLFAKTORIUS)
Daya pembau: pasien masih bisa mencium bau, normal
N.II (OPTIKUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Daya penglihatan normal Normal
Pengenalan warna normal normal
Medan penglihatan normal normal
Fundus okuli tidak diperiksa tidak diperiksa
Papil tidak diperiksa tidak diperiksa

5. Pemeriksaan Kanan Kiri
Retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Arteri/ vena tidak diperiksa tidak diperiksa
Perdarahan tidak diperiksa tidak diperiksa
N.III (OKULOMOTORIUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata
 Medial
 Atas
 Bawah
normal
normal
normal
normal
normal
normal
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensuil + +
Refleks akomodatif + +
Strabismus divergen - -
diplopia - -
N.IV (TROKHLEARIS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral bawah normal normal
Strabismus konvergen - -
diplopia - -
N. V (TRIGEMINUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas
 Atas
 Tengah
 Bawah
normal
normal
normal
normal
normal
normal
Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks bersin tidak diperiksa tidak diperiksa
Refleks maseter tidak diperiksa tidak diperiksa

6. Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks zigomatikus tidak diperiksa tidak diperiksa
Trismus - -
N. VI (ABDUSEN)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral normal Normal
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
N. VII (FASIALIS)
Pemeriksaan Hasil
Kerutan kulit dahi simetris (+)
Kedipan mata simetris (+)
Lipatan naso labial simetris (+)
Sudut mulut simetris (+)
Mengerutkan dahi simetris (+)
Menutup mata simetris (+)
Meringis Simetris (+)
Mengembangkan pipi simetris (+)
Tiks fasial -
Lakrimasi -
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal
Refleks fisio palpebral tidak diperiksa
Refleks glabella tidak diperiksa
Refleks aurikulo palpebral tidak diperiksa
Tanda myerson tidak diperiksa
Tanda chvostek tidak diperiksa
Bersiul -
N. VIII (AKUSTIKUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mendengar suara gesekan jari + +
Mendengar detik arloji tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes rinne tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes weber tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes schwabach tidak diperiksa tidak diperiksa

7. N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa
Daya kecap lidah 1/3 belakang normal Normal
Refleks muntah tidak diperiksa tidak diperiksa
Sengau - -
Tersedak - -
N. X (VAGUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Denyut nadi 84 kali/ menit
Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa
Bersuara Normal Normal
Menelan (-) disfagia (-) disfagia
N. XI (AKSESORIUS)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Memalingkan kepala Normal Normal
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
Trofi otot bahu - -
N. XII (HIPOGLOSUS)
Pemeriksan Hasil
Sikap lidah Buruk
Artikulasi cukup jelas
Tremor lidah +
Menjulurkan lidah Agak sulit
Kekuatan lidah tidak diperiksa
Trofi otot bahu -
Fasikulasi lidah -
BADAN
Pemeriksaan Hasil
Trofi otot punggung tidak diperiksa
Trofi otot dada Tidak diperiksa
Nyeri membungkuk badan tidak diperiksa

8. Pemeriksaan Hasil
Palpasi dinding perut supel (+), nyeri tekan (-)
Kolumna vertebralis tidak diperiksa
Gerakan Bebas
Nyeri tekan -
Sensibilitas normal
Refleks dinding perut tidak diperiksa
Refleks kremaster tidak diperiksa
Alat kelamin tidak diperiksa
ANGGOTA GERAK ATAS
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi drop hand - -
Claw hand - -
Pitcher hand - -
Kontraktur - -
Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda
palpasi Keriput keriput
Pemeriksaan
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus normal normal normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas normal normal normal normal normal normal
Nyeri - - - - - -
Termis tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Taktil normal normal normal normal normal normal
Diskriminasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Posisi normal normal normal normal normal normal
Vibrasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Tremor - - - - + +

9. Pemeriksaan Bisep Trisep Radius
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Refleks fisiologis + + + + Tidak
diperiksa
Tidak
diperiksa
Perluasan refleks tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
Refleks patologis -
ANGGOTA GERAK BAWAH
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi drop foot - -
Kontraktur - -
Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda
Palpasi, edema - -
Pemeriksaan
Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas bebas bebas bebas bebas bebas
Kekuatan 4 4 4 4 4 4
Tonus meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas normal normal normal normal normal normal
Nyeri - - - - - -
Termis tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Taktil normal normal normal normal normal normal
Diskriminasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Posisi normal normal normal normal normal normal
Vibrasi tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak
diperiksa
tidak diperiksa tidak diperiksa
Tremor - - - - - -
Pemeriksaan Patela Achiles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Refleks fisiologis normal normal normal normal
Perluasan refleks tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa
Refleks silang tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

10. Pemeriksaan Refleks Patologis Kaki Kanan Kaki Kiri
Babinski - -
Chadock - -
Openheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel bechterew - -
Pemeriksaan Provokasi Nyeri Kanan Kiri
Tes laseque - -
Tes o’connel - -
Tes patrick + +
Tes kontra patrick + +
Tes gaenslen tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes homan tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes brudzinski II - -
Tes guillain tidak diperiksa tidak diperiksa
Tes kernig Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Klonus paha tidak diperiksa tidak diperiksa
Klonus kaki - -
KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Cara berjalan : tidak diperiksa
Tes Romberg : tidak diperiksa
Ataksia : tidak diperiksa
Disdiadokhokinesis : tidak diperiksa
Rebound fenomen : tidak diperiksa
Nistagmus : tidak diperiksa
Tes telunjuk hidung : tidak diperiksa
Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak diperiksa
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Khorea : (-)

11. Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : normal, kuning
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal, tidak diare
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien perempuan berusia 87 tahun datang ke rumah sakit tanggal 9 November 2020 pukul
10:18:29 WIB dengan keluhan nyeri punggung bawah muncul mendadak ketika pasien hendak bangun
dari duduknya sejak 5 hari yang lalu. Nyeri terus menerus dan rasanya seperti ditusuk. Nyeri bertambah
parah jika pasien beraktivitas dan membaik ketika beristirahat. Pasien pernah kejatuhan buah kelapa di
punggungnya, akan tetapi kejadian tersebut sudah sangat lama. BAB dan BAK normal.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK
Keadaan umum tampak lemah
Kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6
Tekanan darah 148/85 mmHg. Suhu, denyut nadi, dan laju pernapasan normal
Nyeri punggung bawah dengan provokasi nyeri tes patrick dan kontra patrick (+)
Tremor bibir, lidah, dan jari-jari kedua tangan
Rigiditas anggota gerak atas/ fenomena pisau lipat (+)
Numeric rating scale (NRS) 4-6 (moderate pain)

12. GAMBAR
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
Nyeri punggung bawah dengan tes provokasi nyeri patrick dan kontra patrick (+)
Tremor bibir, lidah, dan jari-jari kedua tangan serta rigiditas anggota gerak atas
Hipertensi
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan kepala tanpa kontras
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KLINIK : low back pain
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING TOPIK : sendi coxae dd sendi sakroiliaka
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KAUSAL : LBP suspek OA vertebrae dd ankilosing
spondilitis
TERAPI
Tujuan
1. Terapi umum
a. IVFD asering 16 tetes per menit
b. Injeksi pantoprazol 1 ampul
c. Injeksi lansoprazol 1 ampul/ 24 jam
d. Sukralfat
e. Irbesartan 1-0-0 150mg

13. 2. Terapi khusus
a. Infus parasetamol
b. NB 5000
c. Injeksi parasetamol
3. Terapi rehabilitatif
Fisioterapi
4. Terapi preventif
Edukasi pasien untuk mengurangi/ menghindari melakukan aktivitas berat atau mengangkat
benda berat dalam jangka waktu lama dan frekuensi yang sering
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam