1. RESPONSI
Seorang Laki-Laki Umur 49 Tahun dengan OMI Anteroseptal dan Hypertension Heart
Disease (HHD)
Oleh:
Aswin Mujahid G0000053
Prima Budi Prayogi G0004173
Busyra G0005008
Ari Dewi Nugrahanti G0005007
Yessi Perlitasari G0007173
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
1

2. STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tawang RT 1/3 Gayam Dompo Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 24 April 2011
Pemeriksaan : 29 April 2011
No. RM : 01 06 05 80
B. Keluhan Utama : Sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 2 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Sebelumnya pasien sudah
merasakan sesak nafas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas hilang
timbul, sesak nafas timbul saat pasien beraktivitas, dan saat berjalan agak jauh. Sesak
nafas berkurang dengan beristirahat dan perubahan posisi duduk. Sesak nafas pada
malam hari (+) sehingga pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas.
Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik. Sesak
nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan selama lebih dari 20
menit, nyeri dada menjalar ke bahu kiri dan menembus sampai ke punggung. Pasien
mengatakan dadanya terasa ampeg, seperti ditindih batu besar dan terasa panas seperti
terbakar. Berdebar-debar (+). Keringat dingin (+). Pasien juga mengeluh batuk. Batuk
1

3. dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna putih keruh.
jika batuk penderita bertambah sesak, batuk darah (-), demam (-). Pasien mengeluh nyeri
perut sebelah kanan atas, nyeri dirasakan timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit,
nyeri perut tidak berkurang dengan makan. Mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+),
berat badan turun (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Kedua kaki dirasakan membengkak
sejak 2 bulan yang lalu. Bengkak timbul perlahan-lahan dan makin lama makin
membesar. Bengkak tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
b. Riwayat sakit jantung : (+) sejak 3 minggu yang lalu (jantung bengkak)
c. Riwayat stroke : (+) 2 tahun yang lalu.
d. Riwayat sakit gula : disangkal
e. Riwayat mondok : (+) 3 minggu yang lalu mondok di RSDM
karena keluhan serupa dan dikatakan bahwa
pasien sakit jantung (jantung bengkak).
f. Riwayat sakit maag : (+) Sejak pasien masih muda
g. Riwayat alergi makanan : (+) alergi ikan laut
h. Riwayat asma : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Merokok : (+)
b. Riwayat Minum alkohol : disangkal
c. Riwayat olah raga teratur : disangkal
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
2

4. d. Riwayat sakit stroke : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 5 anak
kandung. Pasien tinggal serumah bersama istri serta 4 orang anaknya yang lain. Pasien
bekerja wiraswasta yang berpenghasilan pas-pasan. Istri pasien bekerja sebagai buruh di
sebuah pabrik. Pasien berobat dengan JAMKESMAS.
II. ANAMNESA SISTEM
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-bercak
kuning (-), luka (-).
c. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan
berputar –putar (-), rambut mudah rontok (-)
d. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak
bengkak (-), gatal (-).
e. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
f. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),
mendengar bunyi mengiang (-),
g. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), papil
lidah atrofi (-), gigi mudah goyah (-).
h. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-)
i. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), nyeri dada (+), mengi (-).
j. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), dada terasa ada yang
menekan/menindih (+), dada terasa panas (+),
berdebar-debar (+), keringat dingin (+), bangun malam
karena sesak nafas (+).
3

5. k. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut sebah (+), perut mrongkol
(+), nyeri perut (+) disebelah kanan atas, cepat kenyang
(-), nafsu makan berkurang (+) sejak selama sakit,
diare (-).
l. Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi
(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-).
m. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), air kencing warna
kemerahan(-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak
lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
n. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa
dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan
di bawah kulit seperti bekas memar (-).
o. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 April 2011
A. Keadaan
Umum
Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,40
Status gizi : normoweight
B. Tanda Vital Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 116 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Heart rate : 116x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 40 x/menit, kusmaull (-),
cheynestoke (-), biot (-).
Suhu : 36.5 0
C per axiller
C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), keriput (+), hiperpigmentasi (-),
4

6. kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-).
D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok
(-), luka (-)
E. Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu
baik
H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah
tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut
bibir (-)
I. Leher JVP tidak meningkat (R+2), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider
nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tampak
Palpasi Iktus kordis kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea
medioklavicularis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral.
Auskultasi HR : 116 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas
meningkat, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis : Normo chest, simetris, sela iga melebar (-),
iga mendatar (-).
5

7. Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri,
sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-).
Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,
fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi
basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal,
wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal,
wheezing (-).
Belakang
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga melebar (-),
retraksi (-)
Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri,
sela iga melebar (-), retraksi (-).
Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,
fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.
Perkusi sonor / sonor
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi
basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal,
wheezing (-)
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal,
wheezing (-)
K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
nyeri ketok kostovertebra (-),
6

8. L Abdomen :
Inspeksi Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-),
venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)
Auscultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), area troube timpani
Palpasi Supel, nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra. Hepar tidak
teraba membesar. Lien tidak teraba membesar. Liver span 10 cm.
Bimanual ballotment (-)
M Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
N. Ekstremitas Akral dingin Odem
_ _
_ _
_ _
+ +
Pitting udem
Sianotik Clubbing fingger
_ _
_ _
_ _
_ _
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 24/4/2011 25/4/2011 28/4/2011 Satuan Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,0 14,8 g/dl 14-17,5
Eritrosit 5,1 5,39 106
/µl 4,5-5,9
Hematokrit 42,2 45,3 % 40-52
Leukosit 9.4 11,4 103
/µl 4,0-11,3
Trombosit 243 100 103
/µl 150-450
Gol Darah A
Kimia Klinik
GDS 110 mg/dL 60-140
Glukosa Puasa 104 mg/dl 70-110
Glikosa 2 jam PP 113 mg/dL 80-140
SGOT 300 U/L 0-35
7

9. SGPT 156 U/L 0-45
Gamma GT 178 U/L <55
Bilirubin Total 2,27 mg/dl 0,00-1,00
Bilirubin Direk 1,18 mg/dl 0,00-0,30
Bilirubin Indirect 1,09 mg/dl 0,00-0,70
Protein Total 6,20 6,40-8,30
Albumin 3,30 g/dl 3,50-5,20
Globulin 2,90 g/dl
Asam Urat 7,9 mg/dl 2,4-6,1
Kolesterol Total 175 mg/dl 50-200
LDL Kolesterol 112 mg/dl 97-202
HDL Kolesterol 47 mg/dl 30-64
Trigliserida 77 mg/dL <150
Ureum 44 mg/dL <50
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,9-1,3
Elektrolit :
- Natrium
- Kalium
- Klorida
136
4,4
104
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
136-145
3,3-5,1
98-106
Serologi
HbsAg Non reaktif
Troponin I 0,18 Ug/L 0,0-0,6
CKMB Mass 2,88 ng/mL < 4,9
B. Analisa Gas Darah
28/4/2011 28/4/2011 Satuan Rujukan
Temperatur 36,5 37,3 ˚C
PO2 98,6 98,5 mmHg 71-104
PH 7,510 7,45 7,37-7,45
PCO2 26,5 34,7 mmHg 35-46
SO2 98,2 79,7 % 94-98
BE -0,7 0,2 mmol/L -3,3 - +2,3
cHCO3st 23,8 24,5 mmol/L 21-28
Kesimpulan Alkalosis
respiratorik tidak
terkompensasi
Normal
C. Foto Thorax tanggal 24 April 2011
8

10. Cor : membesar dengan CTR 64 %
Pulmo : Tampak infiltrat parahiler kanan, tampak Perihiler Haze (+)
Sinus costophrenicus kanan terpotong, kiri tajam.
Kesan : Cardiomegali (LVH)
Oedem paru
D. Elektrokardiografi (EKG)
9

11. Kesan : Sinus takikardi,
HR: 116x/menit
Normoaxis
T inverted di V5, V6 . I dan aVL : Ischemic anterolateral
Q-patologis di V1, V2, V3, V4 : OMI anteroseptal
10

12. V. RESUME
Seorang laki-laki umur 49 tahun dengan keluhan utama sesak nafas. Pasien
mengeluh sesak nafas kurang lebih sejak ± 2 jam sebelum masuk RS. Sesak nafas
dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Sebelumnya pasien sudah
merasakan sesak nafas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas hilang
timbul, sesak nafas timbul saat pasien beraktivitas, dan saat berjalan agak jauh. Sesak
nafas berkurang dengan beristirahat dan perubahan posisi duduk. Sesak nafas pada
malam hari (+) sehingga pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas.
Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik. Sesak
nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan selama lebih dari 20
menit, nyeri dada menjalar ke bahu kiri dan menembus sampai ke punggung. Pasien
mengatakan dadanya terasa ampeg, seperti ditindih batu besar dan terasa panas seperti
terbakar. Berdebar-debar (+). Keringat dingin (+). Pasien juga mengeluh batuk. Batuk
dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna putih keruh.
jika batuk penderita bertambah sesak, batuk darah (-), demam (-). Pasien mengeluh nyeri
perut sebelah kanan atas, nyeri dirasakan timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit,
nyeri perut tidak berkurang dengan makan. Mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+),
berat badan turun (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sebagai berikut keadaan umum : Sakit berat,
compos mentis, gizi kesan cukup. Berat badan : 60 kg, tinggi badan : 160 cm, BMI :
23,40, Status gizi : normoweight. Tanda vital : Tensi : 150/100 mmHg. Nadi : 116 x/
menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. Heart rate : 116x/ menit, irama reguler.
Frekuensi Respirasi : 40 x/menit, kusmaull (-), cheynestoke (-), biot (-). Suhu : 36,5 0
C
per axiller. Pada pemeriksaan jantung didapatkan konfigurasi jantung kesan melebar ke
caudolateral dengan iktus cordis tampak di SIC VI 2 cm linea medioclavicularis sinistra.
Pada pemeriksaan pulmo didapatkan : ronchi basah halus (+) di daerah basal. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan : nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra. Pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan oedema pada kedua ekstremitas inferior.
11

13. Pada pemeriksan laboratorium darah didapatkan : Asam urat : 7,9 mg/dL,
Albumin : 3,3 g/dl, Bilirubin direct : 1,18 mg/dl, Bilirubin indirect : 1,09 mg/dL,
Bilirubin total : 2,27 mg/dL, SGOT : 300 U/L, SGPT : 256 U/L, Gamma GT : 178 u/l.
Pada pemeriksaan Foto thoraks PA didapatkan : Cardiomegali (LVH) dan oedem
paru. Pada pemeriksaan elektrocardiografi didapatkan : Sinus takikardi, HR 116 x/menit,
Normoaxis, Ischemic anterolateral dan OMI anteroseptal
VI. DIAGNOSIS
Anatomis : Old Myocard Infark anteroseptal, Hipertension Heart Disease
Fungsional : Decompensated cordis sinistra
Etiologi : Hipertensi
Diagnosis penyerta : - Hiperbilirubinemia direct dan indirect
- Hipoalbuminemia
- Hiperurisemia
- Peningkatan enzim hepar
VII. TERAPI
a. O2 4 liter/menit
b. Infus RL 8 tpm
c. Inj. Furosemid I amp/8 jam
d. Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
e. Inj. Remopain 1 amp/12 jam
f. ISDN 3 x 5mg
g. Aspilet 1 x 80mg
h. Spironolakton 1 x 25mg
i. Captopril 3 x 6,25mg
j. Digoxin 1-0-0
k. Alprazolam 0-1-0-1
l. OBH syr 3 x CI
12

14. m. Antasyd syr 3 x CI
VIII. PLAN
a. Echocardiography
b. Pemeriksaan fungsi hepar (Konsul Interna)
c. Konsul Paru
d. Foto Lateral
IX.PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad malam
Ad Sanam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
13