Лекция 25, ЖКТ 2

Пристеночное пищеварениеПристеночное пищеварение
СекрецияСекреция
АбсорбцияАбсорбция
АдсорбцияАдсорбция
ДиффузияДиффузия
пассивная, ускореннаяпассивная, ускоренная
Активный транспортАктивный транспорт
ЭкссудацияЭкссудация
ИносорбцияИносорбция
ЭкзосорбцияЭкзосорбция
Полостное пищеварениеПолостное пищеварение
ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТОНКОМ КИШЕЧНИКЕОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТОНКОМ КИШЕЧНИКЕ

ДУОДЕНУМДУОДЕНУМ
ЭнтерокиназаЭнтерокиназа
ТрипсиногенТрипсиноген
ХимотрипсиногенХимотрипсиноген
ТрипсинТрипсин
ХимотрипсинХимотрипсин
ПроэластазаПроэластаза ЭластазаЭластаза
Карбоксипептидаза АКарбоксипептидаза А
Прокарбоксипептидаза ВПрокарбоксипептидаза В Карбоксипептидаза ВКарбоксипептидаза В
Прокарбоксипептидаза АПрокарбоксипептидаза А

Питье 2 лПитье 2 л
Желчь 0,7 лЖелчь 0,7 л
1% выделяется с калом1% выделяется с калом
Секреция слюнных желез 1 лСекреция слюнных желез 1 л
Желудочная секреция 2 лЖелудочная секреция 2 л
Панкреатическая секреция 1,2 лПанкреатическая секреция 1,2 л
Кишечная секреция 2 лКишечная секреция 2 л

10 л10 л
7,5 л7,5 л2,5 л2,5 л

клеточныйклеточный
(трансцеллюлярный)(трансцеллюлярный)
черезчерез энтероцитыэнтероциты
параклеточныйпараклеточный
(парацелюллярный, шунтирующий),(парацелюллярный, шунтирующий),
черезчерез плотные контактыплотные контакты и затем пои затем по
межклеточным пространстваммежклеточным пространствам
трансмембранныйтрансмембранный --
перенос вещества черезперенос вещества через апикальнуюапикальную
мембрану,мембрану, цитоплазмуцитоплазму ии базальнуюбазальную
(базолатеральную) мембрану клетки(базолатеральную) мембрану клетки
макромолекулярный
транспорт - перенос крупных
молекул и молекулярных
комплексов посредствомпосредством пино-пино- ии фагоцитозафагоцитоза,,
объединяемых термином "объединяемых термином "эндоцитозэндоцитоз""
микромолекулярныймикромолекулярный --
транспорт из кишечника в организмтранспорт из кишечника в организм
продуктов гидролиза пищевых веществ,продуктов гидролиза пищевых веществ,
преимущественнопреимущественно мономеровмономеров, различных, различных
ионовионов, обладающих небольшой, обладающих небольшой
молекулярной массоймолекулярной массой
ПодПод всасываниемвсасыванием понимаетсяпонимается совокупность процессовсовокупность процессов, в результате, в результате
которых компоненты пищи, подвергшиеся деполимеризации вкоторых компоненты пищи, подвергшиеся деполимеризации в
различных компартментах ЖКТ,различных компартментах ЖКТ, переносятся в кровьпереносятся в кровь ии лимфулимфу

Активный транспортАктивный транспорт -- поступление веществ черезпоступление веществ через
плазматическую мембрануплазматическую мембрану противпротив электрохимическогоэлектрохимического илиили
концентрационногоконцентрационного градиента с участием специальныхградиента с участием специальных
транспортных систем или каналов странспортных систем или каналов с затратойзатратой свободнойсвободной энергииэнергии
Эффективность всасыванияЭффективность всасывания зависит отзависит от моторикимоторики ЖКТ, котораяЖКТ, которая
обеспечивает как скоростьобеспечивает как скорость транзитатранзита и превращения пищи ви превращения пищи в
гомогенный химус, так и тесныйгомогенный химус, так и тесный контактконтакт нутриентов снутриентов с
ферментными и транспортными системами, расположенными наферментными и транспортными системами, расположенными на
апикальной мембране кишечных клеток. Всасывание определяетсяапикальной мембране кишечных клеток. Всасывание определяется
такжетакже функциональнымфункциональным состоянием организма,состоянием организма, морфологиейморфологией
слизистойслизистой оболочки тонкой кишки,оболочки тонкой кишки, композицией пищикомпозицией пищи (пищевыми(пищевыми
сигналами), наличием или отсутствиемсигналами), наличием или отсутствием патологиипатологии и многимии многими
другими факторамидругими факторами

В нормеВ норме всасываниевсасывание зависит от:зависит от:
Целостности и сохранностиЦелостности и сохранности площади клеточной поверхностиплощади клеточной поверхности,,
участвующей в процессе всасыванияучаствующей в процессе всасывания
НаличияНаличия питательных веществпитательных веществ в состоянии, пригодном дляв состоянии, пригодном для
всасываниявсасывания
ОптимальногоОптимального соотношения междусоотношения между скоростью всасыванияскоростью всасывания ии
продвиженияпродвижения содержимого кишечникасодержимого кишечника
БЕЛКИБЕЛКИ
НаличиеНаличие ферментов ПЖферментов ПЖ
ЦелостностьЦелостность слизистойслизистой кишечника и механизмовкишечника и механизмов активногоактивного
транспортатранспорта
ЖИРЫЖИРЫ
НаличиеНаличие эмульгаторовэмульгаторов (желчные кислоты)(желчные кислоты)
ПеревариваниеПереваривание ТГЛТГЛ (липаза, и нормальная функция ПЖ)(липаза, и нормальная функция ПЖ)
Всасывательной поверхностиВсасывательной поверхности слизистой оболочки кишечника,слизистой оболочки кишечника,
необходимой для образованиянеобходимой для образования хиломикроновхиломикронов

НаличиеНаличие амилазы ПЖамилазы ПЖ
УГЛЕВОДЫУГЛЕВОДЫ
НаличиеНаличие дисахаридаздисахаридаз на мембранах микроворсинок клетокна мембранах микроворсинок клеток
кишечникакишечника
ЦелостностьЦелостность слизистой кишечника и механизмовслизистой кишечника и механизмов активногоактивного
транспортатранспорта
ПАТОЛОГИЯПАТОЛОГИЯ
НарушениеНарушение способности слизистой кишечникаспособности слизистой кишечника всасыватьвсасывать припри
нормальном количестве секретанормальном количестве секрета
СильноеСильное увеличение секрецииувеличение секреции, превосходящее, превосходящее обратноеобратное
всасываниевсасывание

АктивацияАктивация калликреин-кинининовойкалликреин-кинининовой системысистемы
ОбразованиеОбразование ПГ ЕПГ Е22,, F, IF, I22
ВыделениеВыделение 5-НТ5-НТ
СтимуляцияСтимуляция АЦАЦ
АктивацияАктивация НН11--рецептороврецепторов
ОбразованиеОбразование брадикининабрадикинина ии каллидинакаллидина
Стимуляция секрецииСтимуляция секреции
ВОСПАЛЕНИЕВОСПАЛЕНИЕ

цАМФцАМФ
VIPVIP5-ОТ5-ОТ
Стимуляция секрецииСтимуляция секреции
ТоксинТоксин
цГМФцГМФ
Торможение всасывания водыТорможение всасывания воды
ТоксинТоксин
Холерный вибрионХолерный вибрион Кишечная палочкаКишечная палочка

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ
(со(со стеатореейстеатореей))
Синдром нарушенного всасыванияСиндром нарушенного всасывания ((мальабсорбциямальабсорбция) характеризуется) характеризуется
расстройством всасывания в тонкой кишке одного или несколькихрасстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких
питательных веществ и нарушениемпитательных веществ и нарушением обменных процессовобменных процессов
В основе развития лежит ряд факторов:В основе развития лежит ряд факторов:
•морфологическиеморфологические изменения слизистойизменения слизистой оболочки тонкой кишкиоболочки тонкой кишки
•изменениеизменение ферментныхферментных систем, нарушение перевариваниясистем, нарушение переваривания
•расстройстворасстройство специфическихспецифических транспортныхтранспортных механизмовмеханизмов
•кишечныйкишечный дисбактериоздисбактериоз
•нарушениенарушение двигательнойдвигательной функции кишечникафункции кишечника
первичныйпервичный
((наследственно обусловленныйнаследственно обусловленный))
вторичныйвторичный
((приобретенныйприобретенный))
измененияизменения строениястроения
слизистой оболочкислизистой оболочки
тонкой кишкитонкой кишки
генетическиегенетические
ферментопатииферментопатии
расстройства процессарасстройства процесса пищеваренияпищеварения ии
двигательнойдвигательной функции, или измененияфункции, или изменения
структуры слизистойструктуры слизистой оболочки тонкойоболочки тонкой
кишкикишки

Синдром недостаточности пищеваренияСиндром недостаточности пищеварения это проявленияэто проявления нарушенийнарушений
переваривания пищевых веществ вследствиепереваривания пищевых веществ вследствие дефицитадефицита
пищеварительных ферментовпищеварительных ферментов
В основе возникновения лежит:В основе возникновения лежит: генетическигенетически обусловленная илиобусловленная или
приобретеннаяприобретенная недостаточная выработка пищеварительныхнедостаточная выработка пищеварительных
ферментовферментов тонкой кишкитонкой кишки
ВрожденныеВрожденные ферментопатии :ферментопатии :
недостаточностьнедостаточность энтерокиназы.
недостаточностьнедостаточность дисахаридаздисахаридаз (лактазы, сахаразы, изомальтазы и др.),(лактазы, сахаразы, изомальтазы и др.),
недостаточностьнедостаточность пептидазпептидаз (глутеновая энтеропатия)(глутеновая энтеропатия)
ПриобретенныеПриобретенные ферментопатии:ферментопатии:
припри заболеванияхзаболеваниях (хронический энтерит др.) и(хронический энтерит др.) и резекциирезекции тонкой кишкитонкой кишки
заболеваниях другихзаболеваниях других органов пищеваренияорганов пищеварения (панкреатит, гепатит, цирроз(панкреатит, гепатит, цирроз
печени)печени)
заболеванияхзаболеваниях органоворганов эндокринной системыэндокринной системы (диабет, гипертиреоз)(диабет, гипертиреоз)
при приеме некоторыхпри приеме некоторых лекарственных препаратовлекарственных препаратов (антибиотики,(антибиотики,
цитостатики и др.)цитостатики и др.)

Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения:Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения:
- нарушение преимущественно- нарушение преимущественно полостногополостного пищеваренияпищеварения
- нарушение преимущественно- нарушение преимущественно пристеночногопристеночного (мембранного)(мембранного)
пищеваренияпищеварения
- нарушение преимущественно- нарушение преимущественно внутриклеточноговнутриклеточного пищеварения,пищеварения,
-- смешанныесмешанные формыформы
Нарушение преимущественноНарушение преимущественно полостногополостного пищеварения (пищеварения (диспепсиядиспепсия))
возникает вследствие некомпенсированного снижениявозникает вследствие некомпенсированного снижения секреторнойсекреторной
функциифункции желудкажелудка,, кишечникакишечника,, ПЖПЖ,, желчеотделенияжелчеотделения
К диспепсии приводятК диспепсии приводят алиментарныеалиментарные нарушения:нарушения:
- переедание- переедание
- несбалансированное питание- несбалансированное питание
- употребление чрезмерного количества либо- употребление чрезмерного количества либо УУ, либо, либо ББ, либо, либо ЖЖ
- употребление пищи, лишенной витаминов.- употребление пищи, лишенной витаминов.

НедостаточностьНедостаточность пристеночногопристеночного пищеварения развиваетсяпищеварения развивается
при хронических заболеваниях тонкой кишки:при хронических заболеваниях тонкой кишки:
- воспалительных- воспалительных
- дистрофических- дистрофических
- склеротических изменениях слизистой оболочки- склеротических изменениях слизистой оболочки
- изменении структуры ворсинок и микроворсинок- изменении структуры ворсинок и микроворсинок
- уменьшении их числа на единицу поверхности- уменьшении их числа на единицу поверхности
НедостаточностьНедостаточность внутриклеточноговнутриклеточного пищеварения связана спищеварения связана с
первичнойпервичной илиили вторичнойвторичной ферментопатиейферментопатией, в основе которой лежит, в основе которой лежит
генетическигенетически обусловленная илиобусловленная или приобретеннаяприобретенная непереносимостьнепереносимость
дисахаридовдисахаридов и некоторыхи некоторых белковбелков
Первичная недостаточностьПервичная недостаточность внутриклеточного пищеварениявнутриклеточного пищеварения
развивается у детей раннего возраста при введении в пищуразвивается у детей раннего возраста при введении в пищу
непереносимого дисахариданепереносимого дисахарида
Приобретенная недостаточностьПриобретенная недостаточность следствием заболеваний тонкойследствием заболеваний тонкой
кишки. В патогенезе синдрома существенное значение имеет усилениекишки. В патогенезе синдрома существенное значение имеет усиление
процессовпроцессов броженияброжения вследствие поступления нерасщепленныхвследствие поступления нерасщепленных
дисахаридов в толстую кишку идисахаридов в толстую кишку и активацииактивации микробной флорымикробной флоры,,
токсическоетоксическое воздействие фракций некоторыхвоздействие фракций некоторых белковбелков (глиадина)(глиадина)

ДИАРЕЯДИАРЕЯ
частое или однократное опорожнение кишечника с выделениемчастое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидкихжидких
каловых масскаловых масс.. Клиническое проявлениеКлиническое проявление нарушений всасываниянарушений всасывания воды иводы и
электролитовэлектролитов
СекреторнаяСекреторная
Секреция воды превышает всасываниеСекреция воды превышает всасывание
Активность бактериальных токсинов и вирусовАктивность бактериальных токсинов и вирусов. Нарушается. Нарушается конъюгацияконъюгация
желчных кислотжелчных кислот – появляются– появляются свободные желчные кислотысвободные желчные кислоты ––
нарушается усвоениенарушается усвоение ДЦЖКДЦЖК, они накапливаются в кишечнике,, они накапливаются в кишечнике,
увеличивая секрециюувеличивая секрецию NaNa++
и воды; выделениеи воды; выделение секретина, ВИП, ПГ, 5-ОТ,секретина, ВИП, ПГ, 5-ОТ,
кальциотонинакальциотонина
ГиперосмолярнаяГиперосмолярная
При увеличении осмотического давления химусаПри увеличении осмотического давления химуса
-дисахаридазнаядисахаридазная недостаточностьнедостаточность
-мальабсорбциямальабсорбция
-повышенное поступление в кишечникповышенное поступление в кишечник осмотические активныхосмотические активных веществвеществ

Гипер- и гипокинетическаяГипер- и гипокинетическая
Нарушение транзита кишечного содержимого под влиянием –Нарушение транзита кишечного содержимого под влиянием –
секретина, панкреозимина гастрина, ПГ, 5-ОТсекретина, панкреозимина гастрина, ПГ, 5-ОТ
ЭкссудативнаяЭкссудативная
При повреждении слизистой кишечникаПри повреждении слизистой кишечника

Резидентная микрофлора также представляет достаточно высокийРезидентная микрофлора также представляет достаточно высокий
вариабельный профильвариабельный профиль АГАГ материала дляматериала для слизистойслизистой ИС.ИС.
Нормальная микрофлораНормальная микрофлора способствуетспособствует эпителиальному оборотуэпителиальному обороту,,
влияет навлияет на моторикумоторику, функционирование, функционирование сосудовсосудов, гладкой, гладкой
мускулатуры, анатомическому и функциональномумускулатуры, анатомическому и функциональному развитиюразвитию GALTGALT..
Кроме того, нормальная микрофлора повышаетКроме того, нормальная микрофлора повышает пероральнуюпероральную
толерантностьтолерантность кк пищевым АГпищевым АГ
МИКРОФЛОРАМИКРОФЛОРА
Взаимодействие SMOM с фагоцитами определяет "нормальную"
активацию, гипервоспалительную реакцию или гипометаболическое
состояние фагоцитов. Это влияет на иммунологические и клинико-
лабораторные проявления септического процесса. Качественный и
количественный состав SMOM формируется за счет микрофлоры
биоценозов
SSmallmall MMoleculesolecules
OOriginating fromriginating from
MMicrobesicrobes
GGutut--
AAssociatedssociated
LLymphoidymphoid
TTissueissue

МикрофлораМикрофлора толстой кишки представленатолстой кишки представлена 3 группами3 группами микробов:микробов:
Главная микрофлораГлавная микрофлора:: 90-95%90-95% -- анаэробнаяанаэробная (бифидобактерии,(бифидобактерии,
бактериоиды). Осуществляет основные физиологические функциибактериоиды). Осуществляет основные физиологические функции
СопутствующаяСопутствующая: лактобактерии, нормальные штаммы кишечной: лактобактерии, нормальные штаммы кишечной
палочки, участвующие в защитной и пищеварительной функцияхпалочки, участвующие в защитной и пищеварительной функциях
ОстаточнаяОстаточная:: аэробнаяаэробная сапрофитная, условно-патогенная -1% биоценозасапрофитная, условно-патогенная -1% биоценоза
(энтерококки, энтеробактерии, непатогенные стафилококки, протей,(энтерококки, энтеробактерии, непатогенные стафилококки, протей,
дрожжи)дрожжи)
Микробы заселяют какМикробы заселяют как химус просветахимус просвета пищеварительной трубки (пищеварительной трубки (П-фло-П-фло-
рара), так и), так и пространствапространства между складками и ворсинками, слизистымимежду складками и ворсинками, слизистыми
наложения на поверхности эпителия (наложения на поверхности эпителия (М-флораМ-флора), могут прикрепляться к), могут прикрепляться к
мембране клеток слизистоймембране клеток слизистой

Повышение резистентности эпителиальных клеток к генамПовышение резистентности эпителиальных клеток к генам
((канцерогенамканцерогенам))
Некоторые местные и системные эффекты симбиоза организма сНекоторые местные и системные эффекты симбиоза организма с
микробиотоймикробиотой
Конечные этапы пищеваренияКонечные этапы пищеварения: расщепление клетчатки,: расщепление клетчатки,
негидролизованной лактозы, деконъюгация желчных кислот,негидролизованной лактозы, деконъюгация желчных кислот,
трансформация ненасыщенных ЖКтрансформация ненасыщенных ЖК
СтимуляцияСтимуляция перистальтикиперистальтики кишечникакишечника
Участие в регуляцииУчастие в регуляции дифференцировкидифференцировки и тканей (в первую очередь,и тканей (в первую очередь,
эпителиальных)эпителиальных)
ДетоксикацияДетоксикация и выведение эндо- и экзогенных азотистых соединений,и выведение эндо- и экзогенных азотистых соединений,
разрушение мутагенов, активация действия лекарственныхразрушение мутагенов, активация действия лекарственных
соединенийсоединений
ПоддержаниеПоддержание ионного гомеостазаионного гомеостаза
Образование сигнальных молекул (в том числе, трансмиттеров).Образование сигнальных молекул (в том числе, трансмиттеров).
СтимуляцияСтимуляция иммунной системыиммунной системы. Стимуляция местного иммунитета,. Стимуляция местного иммунитета,
образование нормальныхобразование нормальных IgIg
Витаминсинтезирующая функция (Витаминсинтезирующая функция (С, К, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевая иС, К, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевая и
пантотеновая кислотыпантотеновая кислоты))

ОбеспечениеОбеспечение цитопротекциицитопротекции ии колонизационной целостностиколонизационной целостности, за счет, за счет
мощногомощного антагонистического действияантагонистического действия обусловленногообусловленного высокойвысокой
ферментативной активностьюферментативной активностью. Особенно активна. Особенно активна М-флораМ-флора слизистогослизистого
наложения. Она образует защитный барьер и обеспечиваетналожения. Она образует защитный барьер и обеспечивает
колонизационную резистентностьколонизационную резистентность организма по отношению корганизма по отношению к
возбудителям острых кишечных инфекцийвозбудителям острых кишечных инфекций
характеризуетсяхарактеризуется избыточнымизбыточным микробным обсеменением тонкой кишкимикробным обсеменением тонкой кишки
и изменением микробногои изменением микробного составасостава толстой кишкитолстой кишки..
ДисбактериозДисбактериоз
У взрослого человекаУ взрослого человека составсостав микрофлоры достаточномикрофлоры достаточно стабиленстабилен. Она. Она
устойчива к переменам в диете. Требуются специальныеустойчива к переменам в диете. Требуются специальные диетыдиеты, чтобы, чтобы
дестабилизировать кишечный микробиоценоз. "Пищевой" дисбакте-дестабилизировать кишечный микробиоценоз. "Пищевой" дисбакте-
риоз носит временный характер, исчезая при переходе на "обычное"риоз носит временный характер, исчезая при переходе на "обычное"
питание. «питание. «СтрессорныхСтрессорных дисбактериозы", регистрируемые придисбактериозы", регистрируемые при
длительном пребывании в необычных условиях (тяжелая физическаядлительном пребывании в необычных условиях (тяжелая физическая
работа и др.) являются дисбиотическими реакциями и носятработа и др.) являются дисбиотическими реакциями и носят
компенсаторный характер. Они легко устранимы. Микрофлора зависиткомпенсаторный характер. Они легко устранимы. Микрофлора зависит
отот времени годавремени года и меняется уи меняется у пожилыхпожилых людей. «Сезонный"людей. «Сезонный"
«возрастной" и дисбактериоз возникает и у здоровых людей, что«возрастной" и дисбактериоз возникает и у здоровых людей, что
лишний раз говорит об условности нормы для кишечноголишний раз говорит об условности нормы для кишечного
микробиоценозамикробиоценоза

Нормальная микрофлора замещаетсяНормальная микрофлора замещается патогеннойпатогенной. Специалисты пришли к. Специалисты пришли к
выводу, чтовыводу, что дисбактериозомдисбактериозом сегодня страдаютсегодня страдают 90%90% россиян. Прироссиян. При
дисбактериозе в кишечнике размножаютсядисбактериозе в кишечнике размножаются вредные бактериивредные бактерии, которые, которые
выделяют огромное количествовыделяют огромное количество токсиновтоксинов
Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени уНарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у
большинства больных сбольшинства больных с патологиейпатологией органоворганов пищеваренияпищеварения с наличиемс наличием
секреторно-моторныхсекреторно-моторных нарушений и очаговнарушений и очагов воспалениявоспаления; после; после
перенесенных острыхперенесенных острых кишечных инфекцийкишечных инфекций; при длительном приеме; при длительном приеме
лекарственных препаратовлекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных, влияющих на секрецию пищеварительных
желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и вжелез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и в
первую очередьпервую очередь антибиотиковантибиотиков; при; при неполноценном питаниинеполноценном питании, в том, в том
числе раздельном, экзотических диетахчисле раздельном, экзотических диетах
Причины:Причины:
заболевания ЖКТзаболевания ЖКТ
лекарствалекарства
нарушение диетынарушение диеты
аллергияаллергия

Избыточная микробная флора может приводить кИзбыточная микробная флора может приводить к повреждениюповреждению
эпителияэпителия тонкой кишки, так как метаболиты некоторых микроорганизмовтонкой кишки, так как метаболиты некоторых микроорганизмов
обладают цитотоксическим действием. Наблюдается уменьшениеобладают цитотоксическим действием. Наблюдается уменьшение
высоты ворсинок, углубление крипт,высоты ворсинок, углубление крипт, дегенерациядегенерация микроворсинокмикроворсинок,, МХМХ ии
ЭПРЭПР
При бактериальном обсеменении тонкой кишки происходитПри бактериальном обсеменении тонкой кишки происходит
преждевременная деконъюгацияпреждевременная деконъюгация первичныхпервичных желчных кислотжелчных кислот..
Образующиеся при этомОбразующиеся при этом вторичныевторичные желчные кислоты и их солижелчные кислоты и их соли
вызываютвызывают диареюдиарею и в большом количестве теряются с калом. Ви в большом количестве теряются с калом. В
результате возможно развитие желчно-каменной болезнирезультате возможно развитие желчно-каменной болезни
При дисбактериозе тонкой кишки нарушаетсяПри дисбактериозе тонкой кишки нарушается всасываниевсасывание
жирорастворимых витаминовжирорастворимых витаминов АА,, DD ии КК.. Бактериальные токсины,Бактериальные токсины,
протеазы, другие метаболиты,протеазы, другие метаболиты, напримернапример фенолы, биогенные амины,фенолы, биогенные амины,
бактерии могут связывать витаминбактерии могут связывать витамин ВВ1212
Увеличивается содержаниеУвеличивается содержание жиражира в кале. Появлениев кале. Появление стеатореистеатореи связаносвязано
сс уменьшениемуменьшением в просвете кишкив просвете кишки конъюгированных желчных кислотконъюгированных желчных кислот,,
обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатическойобеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической
липазылипазы
При бактериальном обсемененииПри бактериальном обсеменении увеличиваетсяувеличивается секрециясекреция водыводы ии
электролитовэлектролитов в просвет кишки, что является причинойв просвет кишки, что является причиной диареидиареи

Крайней степеньюКрайней степенью дисбактериоза кишечника является наличие бактерийдисбактериоза кишечника является наличие бактерий
желудочно-кишечного трактажелудочно-кишечного тракта в кровив крови ((бактериемиябактериемия) или даже развитие) или даже развитие
сепсисасепсиса
IV ф.-IV ф.- у отдельных представителей или ассоциациированной микробнойу отдельных представителей или ассоциациированной микробной
флоры возникают признакифлоры возникают признаки патогенностипатогенности
I фI ф.- резко.- резко уменьшаетсяуменьшается количествоколичество нормальных симбионтов внормальных симбионтов в
естественных местах обитанияестественных местах обитания
II фII ф.- уменьшаются или.- уменьшаются или исчезаютисчезают одни симбионтыодни симбионты за счетза счет
увеличенияувеличения другихдругих
III фIII ф.- меняется.- меняется локализациялокализация аутофлоры, появляется в органах, ваутофлоры, появляется в органах, в
которых не встречаетсякоторых не встречается

КК концу первой неделиконцу первой недели жизни в составе кишечного микробиоценозажизни в составе кишечного микробиоценоза
могут преобладать представители нормальной облигатной флоры смогут преобладать представители нормальной облигатной флоры с
доминированиемдоминированием бифидобактериибифидобактерии. Это обусловлено влиянием. Это обусловлено влиянием
бифидогенных факторов грудного молока: галактоолигосахаридов ибифидогенных факторов грудного молока: галактоолигосахаридов и
N-ацетилглюкозаминаN-ацетилглюкозамина
ПервоначальноеПервоначальное микробное заселение организма новорожденногомикробное заселение организма новорожденного
ребенка происходит вребенка происходит в родовых путяхродовых путях матери, где преобладаютматери, где преобладают
лактобациллылактобациллы, присутствуют, присутствуют бифидобактериибифидобактерии ии энтерококкиэнтерококки. Рождение. Рождение
ребенка - первый из наиболее критических моментов, влияющих наребенка - первый из наиболее критических моментов, влияющих на
бактериальную колонизацию кишечникабактериальную колонизацию кишечника
Дальнейшее заселение кишечника происходит за счет поступленияДальнейшее заселение кишечника происходит за счет поступления
микроорганизмов (микроорганизмов (кокковкокков,, дрожжейдрожжей,, энтеробактерийэнтеробактерий)) извнеизвне, в том числе, в том числе
при кормлении спри кормлении с молокоммолоком матери.матери. Раннее прикладываниеРаннее прикладывание
новорожденного к груди матери - основа формирования микрофлорыноворожденного к груди матери - основа формирования микрофлоры
ЖКТЖКТ. Уникальные биологические, иммунологические свойства женского. Уникальные биологические, иммунологические свойства женского
молока обуславливают становление в кишечнике новорожденногомолока обуславливают становление в кишечнике новорожденного
наиболее благоприятной для него в физиологическом отношениинаиболее благоприятной для него в физиологическом отношении
микробной флорымикробной флоры
У детей, с рождения находящихся наУ детей, с рождения находящихся на искусственном вскармливанииискусственном вскармливании,,
флора характеризуется большимфлора характеризуется большим разнообразиемразнообразием с преобладаниемс преобладанием
аэробных и условно-патогенныхаэробных и условно-патогенных
Детские особенностиДетские особенности

ПЕЧЕНЬПЕЧЕНЬ
Основные функцииОсновные функции::
метаболическаяметаболическая
поддержание уровня ГЛКподдержание уровня ГЛК
поддержание уровня аминокислотподдержание уровня аминокислот
поддержание уровня белков в кровиподдержание уровня белков в крови
удаление продуктов метаболизма азотистых соединенийудаление продуктов метаболизма азотистых соединений
барьернаябарьерная
детоксицирующаядетоксицирующая
пигментная - производство желчипигментная - производство желчи
ПринимаетПринимает ии распределяетраспределяет
вещества, поступающие ввещества, поступающие в
организм из пищеварительногоорганизм из пищеварительного
тракта, которые приносятся стракта, которые приносятся с
кровью по воротной вене. Этикровью по воротной вене. Эти
вещества проникают ввещества проникают в
гепатоциты, подвергаютсягепатоциты, подвергаются
химическим превращениям и вхимическим превращениям и в
видевиде промежуточныхпромежуточных илиили
конечныхконечных метаболитовметаболитов поступаютпоступают
в кровь и разносятся в другиев кровь и разносятся в другие
органы и ткани.органы и ткани.
ИнактивируетИнактивирует экзогенныеэкзогенные ии
эндогенныеэндогенные токсическиетоксические
вещества, а такжевещества, а также гормоныгормоны
У новорожденных велики запасы гликогенаУ новорожденных велики запасы гликогена
Относительная недостаточность образования (в 2р.),Относительная недостаточность образования (в 2р.),
кишечной реабсорбции и экскреции желчных кислоткишечной реабсорбции и экскреции желчных кислот

Поддержание уровняПоддержание уровня ГЛГЛ в сыворотке регулируется путем:в сыворотке регулируется путем:
гликогенезагликогенеза
гликогенолизагликогенолиза
гликолизагликолиза
глюконеогенезаглюконеогенеза
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕНУГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
Из общего количества поступающей из кишечникаИз общего количества поступающей из кишечника ГЛГЛ печеньпечень
извлекает ее большую часть и тратит:извлекает ее большую часть и тратит: 10-1510-15 % от этого количества% от этого количества
на синтез гликогена,на синтез гликогена, 6060 % на окислительный распад,% на окислительный распад, 3030 % на синтез% на синтез
жирных кислотжирных кислот
Активно протекаетАктивно протекает глюконеогенезглюконеогенез, из, из пируватапирувата ии аланинааланина
(поступающих из мышц),(поступающих из мышц), глицеролаглицерола - из жировой ткани и с пищей ряд- из жировой ткани и с пищей ряд
глюкогенныхглюкогенных АКАК.. ИзбыточноеИзбыточное поступлениепоступление ГЛГЛ активирует ееактивирует ее
окисление с образованием большого количестваокисление с образованием большого количества пируватапирувата. Для его. Для его
дальнейшего окисления необходимо также большое количестводальнейшего окисления необходимо также большое количество КоАКоА,,
который также используется и для окислениякоторый также используется и для окисления ЖКЖК. В результате. В результате
окислениеокисление ЖКЖК и распади распад липидовлипидов в жировых депо замедляетсяв жировых депо замедляется
инсулиноминсулином
гормоном ростагормоном роста
к/ак/а

ЖИРОВОЙ ОБМЕНЖИРОВОЙ ОБМЕН
СинтезируютсяСинтезируются желчные кислотыжелчные кислоты, при дефиците которых, при дефиците которых
переваривания жиров практически не происходит. Припереваривания жиров практически не происходит. При дефицитедефиците
основного энергетического материала -основного энергетического материала - ГЛГЛ, в печени, в печени активируетсяактивируется
окислениеокисление ЖКЖК. В условиях. В условиях избыткаизбытка ГЛГЛ в гепатоцитах происходитв гепатоцитах происходит синтезсинтез
ТГЛТГЛ ии ФЛФЛ изиз ЖКЖК, которые поступают в печень из кишечника, которые поступают в печень из кишечника
Ведущая роль принадлежит в регуляции обменаВедущая роль принадлежит в регуляции обмена ХСХС. Исходное. Исходное
вещество в его синтезе -вещество в его синтезе - ацетил-КоАацетил-КоА. Избыточное питание стимулирует. Избыточное питание стимулирует
образование холестеролаобразование холестерола
Синтезируются транспортные формыСинтезируются транспортные формы липопротеиновлипопротеинов:: ЛПОНПЛПОНП,,
ЛПНПЛПНП ии ЛПВПЛПВП
синтезируютсясинтезируются кетоновые телакетоновые тела, в частности, в частности ацетоацетатацетоацетат ии
гидрооксимаслянная кислотагидрооксимаслянная кислота. Сердечная мышца и корковый слой. Сердечная мышца и корковый слой
надпочечников предпочитают в качестве источника энергиинадпочечников предпочитают в качестве источника энергии
использовать именно эти соединенияиспользовать именно эти соединения

ЖироваяЖировая
тканьткань
ПищаПища
ЖКЖК
ЖКЖК
АцетатАцетат
ПродуктыПродукты
окисленияокисления
ФосфолипидыФосфолипиды
АКАКАпопротеинАпопротеин
ТГЛТГЛ
ТГЛТГЛ
ТГЛТГЛ
ЛипопротеиныЛипопротеины
ЭфирыЭфиры
холестеринахолестерина

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕНБЕЛКОВЫЙ ОБМЕН
ИспользуетИспользует АКАК, поступающие из пищеварительного тракта для, поступающие из пищеварительного тракта для
синтеза собственных белков. Большая их часть идет на синтезсинтеза собственных белков. Большая их часть идет на синтез
белков плазмы крови. Синтезируютсябелков плазмы крови. Синтезируются фибриногенфибриноген,, альбуминыальбумины,, αα- и- и
ββ-глобулины-глобулины ии липопротеидылипопротеиды. Синтезируется. Синтезируется лабильный резервныйлабильный резервный
белокбелок, который является как бы запасом, который является как бы запасом АКАК, которые затем могут, которые затем могут
использоваться различными органами и тканями по мереиспользоваться различными органами и тканями по мере
необходимостинеобходимости
Занимает центральное место в процессахЗанимает центральное место в процессах химической модификациихимической модификации АКАК..
Кроме того, именно в печени происходитКроме того, именно в печени происходит синтезсинтез мочевинымочевины

ДЕТОКСИКАЦИЯДЕТОКСИКАЦИЯ
Детоксикация ядовитых метаболитов и чужеродных соединенийДетоксикация ядовитых метаболитов и чужеродных соединений
протекает в гепатоцитах в две стадии. Реакциипротекает в гепатоцитах в две стадии. Реакции первойпервой стадиистадии
катализируютсякатализируются монооксигеназноймонооксигеназной системой, компоненты которойсистемой, компоненты которой
встроены в мембранывстроены в мембраны ЭПРЭПР. Реакции. Реакции окисленияокисления,, восстановлениявосстановления илиили
гидролизагидролиза являются первой стадией в системе выведения из организмаявляются первой стадией в системе выведения из организма
гидрофобных молекул. Они превращают вещества в полярныегидрофобных молекул. Они превращают вещества в полярные
водорастворимые метаболиты.водорастворимые метаболиты. Кроме того, реакцииКроме того, реакции сульфоокислениясульфоокисления,,
дезаминированиядезаминирования,, деалкилированиядеалкилирования ((метилированияметилирования))
Продукты метаболизма, образовавшиеся на первой стадииПродукты метаболизма, образовавшиеся на первой стадии
биотрансформации, подвергаются дальнейшей детоксикации сбиотрансформации, подвергаются дальнейшей детоксикации с
помощью ряда реакцийпомощью ряда реакций второйвторой стадии. Образующиеся при этомстадии. Образующиеся при этом
соединения менее полярны и в связи с этим легко удаляются из клеток.соединения менее полярны и в связи с этим легко удаляются из клеток.
Преобладающим является процессПреобладающим является процесс конъюгацииконъюгации, катализируемый, катализируемый
глутатион-S-трансферазой, сульфотрансферазой и UDP-глюкуронил-глутатион-S-трансферазой, сульфотрансферазой и UDP-глюкуронил-
трансферазой. Водорастворимые конъюгатытрансферазой. Водорастворимые конъюгаты выделяютсявыделяются почкамипочками илиили
вв желчьжелчь.. Конъюгацию с глутатионом, приводящую к образованиюКонъюгацию с глутатионом, приводящую к образованию
меркаптуровых кислот, принято рассматривать в качествемеркаптуровых кислот, принято рассматривать в качестве основногоосновного
механизмамеханизма детоксикациидетоксикации
Токсические веществаТоксические вещества проходят обе фазы обезвреживания, до того,проходят обе фазы обезвреживания, до того,
как они в видекак они в виде конъюгатовконъюгатов элиминируютсяэлиминируются из организма человекаиз организма человека

Ароматические углеводороды, стероидные гормоны –Ароматические углеводороды, стероидные гормоны – окислениеокисление ии
деконъюгациядеконъюгация
Нитросоединения –Нитросоединения – восстановлениевосстановление
Лекарственные вещества –Лекарственные вещества – гидролизгидролиз
ПродуктыПродукты обмена аминокислотобмена аминокислот:: фенолфенол,, крезолкрезол,, скатолскатол,, индолиндол,, NHNH33 сс
помощьюпомощью ферментовферментов СПРСПР ии МХМХ
серотонинсеротонин,, гистамингистамин путемпутем окислительного дезаминировокислительного дезаминированияания сс
участиемучастием МАОМАО ии гистаминазыгистаминазы
инсулининсулин,, глюкагонглюкагон -- протеолизпротеолиз илиили дезаминированиедезаминирование
тироксинтироксин,, трийодтиронинтрийодтиронин -- дейодированиедейодирование
кортикостероидыкортикостероиды,, альдостерональдостерон – восстановление двойной связи и– восстановление двойной связи и
затемзатем конъюгированиеконъюгирование
тестостеронтестостерон –– метаболизмметаболизм и выделение с мочой в виде сульфатныхи выделение с мочой в виде сульфатных
конъюгатовконъюгатов
эстрогеныэстрогены -- конъюгируютсяконъюгируются

ГЕПАТОЦИТГЕПАТОЦИТ
основнаяосновная клеткаклетка печеночной долькипеченочной дольки ((печеночного ацинусапеченочного ацинуса),),
структурно-функциональной единицыструктурно-функциональной единицы печенипечени
ГлавныеГлавные функциифункции :
МетаболизмМетаболизм УУ и поддержание постоянстваи поддержание постоянства концентрацииконцентрации ГЛГЛ вв
плазме кровиплазме крови
Метаболизм нейтральныхМетаболизм нейтральных ЖЖ,, ФЛФЛ ии стероидовстероидов
МетаболизмМетаболизм белковбелков.. СинтезСинтез всехвсех специфическихспецифических белковбелков
Резервирование и метаболизмРезервирование и метаболизм витаминоввитаминов
Участие в обменеУчастие в обмене водыводы ии минеральных веществминеральных веществ
Образование и выведениеОбразование и выведение жёлчижёлчи
МетаболизмМетаболизм билирубинабилирубина
МетаболизмМетаболизм жёлчных кислотжёлчных кислот

NaNa++
-K-K++
-AТФаза-AТФаза
ХХ YY
СПРСПР
ГЛ КГЛ К
конъюгацияконъюгация
прямой БРпрямой БР
глутатионтрансферазаглутатионтрансфераза
билирубингликозилтрансферазабилирубингликозилтрансфераза
БРБР
белокбелок,, транспортирующийтранспортирующий органические анионыорганические анионы
белокбелок,, транспортирующийтранспортирующий Nа+/желчные кислотыNа+/желчные кислоты

NaNa++
-K-K++
холеваяхолевая
хенодезоксихолеваяхенодезоксихолевая
дезоксихолеваядезоксихолевая
литохолеваялитохолевая
глицинглицин
тауринтаурин глицинглицин
тауринтаурин
SOSO44
глицинглицин
тауринтаурин
ХСХС
ПервичныеПервичные
конъюгированныеконъюгированные
деконъюгированныедеконъюгированные

БРБР
ВторичныеВторичные
Цитозольные протеиныЦитозольные протеины
АТФ-зависимые транспортные белкиАТФ-зависимые транспортные белки
НН22ОО NaNa++
специфический белок-переносчик желчных кислотспецифический белок-переносчик желчных кислот
мультиспецифический переносчик органическихмультиспецифический переносчик органических
анионованионов белок-переносчик для ФЛбелок-переносчик для ФЛ
белки-ионообменникибелки-ионообменники

NaNa++
-K-K++
БРБР БРБР непрямойнепрямой

NaNa++
-K-K++
ХХ YY

NaNa++
-K-K++
ХХ YY
СПРСПР
ГЛ КГЛ К
билирубингликозилтрансферазабилирубингликозилтрансфераза

БРБР
ВторичныеВторичные
Цитозольные протеиныЦитозольные протеины
АТФ-зависимые транспортные белкиАТФ-зависимые транспортные белки
БРБР
непрямой прямойнепрямой прямой ПервичныеПервичные
Вторичные конъюгированныеВторичные конъюгированные

ХОЛЕСТАЗХОЛЕСТАЗ
ХолестазХолестаз -- нарушение секреции желчинарушение секреции желчи, причем каждой стадии секреции,, причем каждой стадии секреции,
начиная от образования желчи в мембране желчного канальцаначиная от образования желчи в мембране желчного канальца
гепатоцитов (гепатоцитов (внутрипеченочныйвнутрипеченочный холестазхолестаз) до выделения желчи через) до выделения желчи через
сосочек 12-п кишки (сосочек 12-п кишки (внепеченочныйвнепеченочный холестазхолестаз))
Следствием холестаза являетсяСледствием холестаза является повышеннаяповышенная концентрацияконцентрация желчныхжелчных
кислоткислот в гепатоцитах с торможением по принципу обратной связив гепатоцитах с торможением по принципу обратной связи
ферментов, определяющих биосинтез желчных кислот (ферментов, определяющих биосинтез желчных кислот (ХС-7α-ХС-7α-
гидроксилазыгидроксилазы). Это приводит к уменьшению биосинтеза желчных). Это приводит к уменьшению биосинтеза желчных
кислот. При повышении внутрипеченочной концентрации желчныхкислот. При повышении внутрипеченочной концентрации желчных
кислот они применяются в качествекислот они применяются в качестве субстратовсубстратов длядля сульфатированиясульфатирования,,
глюкуронированияглюкуронирования ии гидроксилированиягидроксилирования
Повышение внутрипеченочной концентрацииПовышение внутрипеченочной концентрации дегидроксилированныхдегидроксилированных
желчных кислот, в качестве детергентов, может вызыватьжелчных кислот, в качестве детергентов, может вызывать разрушениеразрушение
гепатоцитовгепатоцитов, изменять состав их, изменять состав их плазматическихплазматических мембранмембран, нарушать, нарушать
биотрансформациюбиотрансформацию эндогенныхэндогенных (желчных кислот, ХС) и(желчных кислот, ХС) и экзогенныхэкзогенных
субстратов (медикаменты),субстратов (медикаменты), напримернапример, посредством торможения, посредством торможения
цитохрома Р450цитохрома Р450. Внутрипеченочное повышение концентрации желчных. Внутрипеченочное повышение концентрации желчных
кислот можеткислот может усиливать холестазусиливать холестаз в формев форме порочного кругапорочного круга
В первыеВ первые 4 мес4 мес. при. при холестазехолестазе возникаютвозникают гигантские клеткигигантские клетки,,
которые сами могут быть причиной недостаточной секреции. Быстрокоторые сами могут быть причиной недостаточной секреции. Быстро
развивается соединительная тканьразвивается соединительная ткань

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНАНАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
ГенетическиГенетически обусловленные дефекты в метаболизмеобусловленные дефекты в метаболизме УУ в печени ведут кв печени ведут к
тяжелымтяжелым врожденным заболеваниямврожденным заболеваниям с функциональнымис функциональными
ограничениями печениограничениями печени
заболевания печенизаболевания печени ведут чаще кведут чаще к гипергликемиигипергликемии ("("гепатогенныйгепатогенный
диабетдиабет")"),, иногдаиногда гипогликемиигипогликемиипатогенезпатогенез гепатогенногогепатогенного СДСД основаноснован
на порочном круге, в которомна порочном круге, в котором
заболевание печени ведет к кзаболевание печени ведет к к
гипергликемиигипергликемии.. ГипергликемияГипергликемия ведетведет
кк гиперинсулинемиигиперинсулинемии, поскольку, поскольку
распадраспад ИНСИНС при повреждениях печенипри повреждениях печени
замедляется.замедляется. ГиперинсулинемияГиперинсулинемия
характеризуется понижением числахарактеризуется понижением числа
рецептороврецепторов ИНСИНС, следствием чего, следствием чего
являетсяявляется резистентностьрезистентность к нему.к нему.
Резистентность ИНС ведет кРезистентность ИНС ведет к
гипергликемиигипергликемии через понижениечерез понижение
превращенияпревращения ГЛГЛ
почки не могут восполнятьпочки не могут восполнять
часть глюконеогенеза,часть глюконеогенеза,
утраченного печенью приутраченного печенью при
хроническиххронических заболеванияхзаболеваниях

НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНАНАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
При нарушениях обменаПри нарушениях обмена АКАК при хронических заболеваниях печенипри хронических заболеваниях печени спектрспектр
АКАК в плазме характеризуетсяв плазме характеризуется понижениемпонижением содержаниясодержания АКРЦАКРЦ нана 30-5030-50%%
((лейцинлейцин,, изолейцинизолейцин,, валинвалин) и) и повышениемповышением содержаниясодержания ароматическихароматических
АКАК ((тирозинтирозин,, фениламинфениламин ии метионинметионин))
НарушаетсяНарушается обезвреживаниеобезвреживание ионовионов NHNH33 посредством синтезапосредством синтеза
глютамина. Это может приводить кглютамина. Это может приводить к метаболическому ацидозуметаболическому ацидозу
вследствие уменьшенного выделениявследствие уменьшенного выделения NHNH44 почками. Таким образом,почками. Таким образом,
изменения метаболизмаизменения метаболизма АКАК и обезвреживанияи обезвреживания NHNH33 при хроническихпри хронических
болезнях печени представляют собой важные факторы в патогенезеболезнях печени представляют собой важные факторы в патогенезе
измененийизменений КЩРКЩР и в возникновениии в возникновении печеночной энцефалопатиипеченочной энцефалопатии
Понижается уровень сывороточныхПонижается уровень сывороточных альбуминовальбуминов. Этот уровень может. Этот уровень может
быть отражением пониженного запаса альбуминов в плазме, а можетбыть отражением пониженного запаса альбуминов в плазме, а может
быть выражениембыть выражением эффекта разбавленияэффекта разбавления
Печень синтезируетПечень синтезирует фибриногенфибриноген и факторы свертыванияи факторы свертывания VV,, VIIVII,, IXIX ии XX,,
которые нуждаются вкоторые нуждаются в витаминевитамине КК. При болезнях печени, вследствие. При болезнях печени, вследствие
уменьшения синтеза, быстро падает содержание факторовуменьшения синтеза, быстро падает содержание факторов IIII,, VV,, VIIVII ии XX..
Уровень фибриногена чаще не уменьшен. Застойная желтуха приводитУровень фибриногена чаще не уменьшен. Застойная желтуха приводит
к нарушениям свертывания из-за дефицитак нарушениям свертывания из-за дефицита витамина Квитамина К

НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНАНАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
При заболеваниях печени снижается уровень эфировПри заболеваниях печени снижается уровень эфиров ХСХС в плазме этов плазме это
связано с пониженной активностьюсвязано с пониженной активностью ЛХАТЛХАТ в пораженной печенив пораженной печени
При остром и хроническом гепатитах, холестазеПри остром и хроническом гепатитах, холестазе может наблюдатьсяможет наблюдаться
гипертриглицеридемиягипертриглицеридемия.. Она связана с частицамиОна связана с частицами ЛПВПЛПВП, обогащенными, обогащенными
ТГЛТГЛ и объясняется понижением активности печеночнойи объясняется понижением активности печеночной липазылипазы, которая, которая
в норме отщепляетв норме отщепляет ТГЛТГЛ
ЛипопротеинемияЛипопротеинемия приводит к образованиюприводит к образованию ксантомксантом в коже, в которыхв коже, в которых
обнаруживаются ошеломляющие количества прежде всегообнаруживаются ошеломляющие количества прежде всего
эстерифицированногоэстерифицированного ХСХС, наряду со свободным, наряду со свободным ХСХС
Нарушен биосинтезНарушен биосинтез желчных кислотжелчных кислот. Общий запасОбщий запас желчных кислотжелчных кислот
уменьшаетсяуменьшается наполовинунаполовину. Таким образом, резорбция. Таким образом, резорбция
жирорастворимых витаминовжирорастворимых витаминов ии жировжиров нарушается, по этой причиненарушается, по этой причине
имеют местоимеют место куриная слепотакуриная слепота (недостаток(недостаток витамина Авитамина А),), остеомаляцияостеомаляция
(недостаток(недостаток витамина Двитамина Д),), нарушения свертывания кровинарушения свертывания крови (недостаток(недостаток
витамина Квитамина К) и) и стеаторреястеаторрея

МФМФ
селезеночныеселезеночные
МФМФ
эритроцитыэритроциты
СЕЛЕЗЕНКАСЕЛЕЗЕНКА гемоглобингемоглобин
гемгем
БилирубинБилирубин
((неконъюгированныйнеконъюгированный))
ПОЧКИПОЧКИ
кровькровь
ПЕЧЕНЬПЕЧЕНЬ конъюгацияконъюгация
БилирубинБилирубин
((конъюгированныйконъюгированный))
КИШЕЧНИККИШЕЧНИК
ЖЕЛЧЬЖЕЛЧЬ
мочамоча
Кишечно-печеночнаяКишечно-печеночная
циркуляцияциркуляция
УробилиногенУробилиноген
уробилиногенуробилиноген
Стеркобилин (Стеркобилин (окисленный уробилиногенокисленный уробилиноген))
калкал
HbHb
глобинглобин
уробилиногенуробилиноген

ЖЕЛТУХАЖЕЛТУХА
Для возникновенияДля возникновения гипербилирубинемиигипербилирубинемии предлагаетсяпредлагается 55 основныхосновных
механизмовмеханизмов::
1. Избыточная1. Избыточная продукцияпродукция БРБР
2. Уменьшение2. Уменьшение поглощенияпоглощения БР печенью из кровиБР печенью из крови
3. Уменьшение3. Уменьшение конъюгацииконъюгации БР с глюкуроновой кислотой в печениБР с глюкуроновой кислотой в печени
4. Нарушение печеночной4. Нарушение печеночной секрециисекреции коньюгированногоконьюгированного БР в желчь;БР в желчь;
5. Повышенное5. Повышенное обратное выведениеобратное выведение БР из гепатоцитов и/или желчныхБР из гепатоцитов и/или желчных
капилляровкапилляров

Высокая концентрация СЖК в грудном молоке способна угнетатьВысокая концентрация СЖК в грудном молоке способна угнетать
конъюгациюконъюгацию БР. Желтуха в этих случаях может быть обусловленаБР. Желтуха в этих случаях может быть обусловлена
содержанием в молоке производныхсодержанием в молоке производных прегнандиолапрегнандиола, которые нарушают, которые нарушают
захватзахват БР клетками печени иБР клетками печени и связываниесвязывание с глюкуроновой кислотой.с глюкуроновой кислотой.
Если вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровеньЕсли вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровень
БР снижается до нормы в ближайшие 4-8 днейБР снижается до нормы в ближайшие 4-8 дней
НаНа 1 неделе1 неделе гипербилирубинемиягипербилирубинемия в связи с относительнойв связи с относительной
недостаточностьюнедостаточностью глюкоронилтрансферазыглюкоронилтрансферазы
У некоторыхУ некоторых новорожденныхноворожденных, вскармливаемых грудью, развивается, вскармливаемых грудью, развивается
выраженная желтуха за счет накопления в кровивыраженная желтуха за счет накопления в крови непрямогонепрямого БР,БР,
уровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни иуровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни и
достигает максимума к 10-15-му дню, а затем медленно снижается додостигает максимума к 10-15-му дню, а затем медленно снижается до
нормы к 3-12-й неделе жизни. Причиной ее возникновения может бытьнормы к 3-12-й неделе жизни. Причиной ее возникновения может быть
повышенная активность β-глюкуронидазыповышенная активность β-глюкуронидазы грудного молока,грудного молока,
вызывающая повышение содержаниявызывающая повышение содержания неконъюгированногонеконъюгированного БР вБР в
кишечнике с его последующим всасываниемкишечнике с его последующим всасыванием

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
««Печеночная энцефалопатияПеченочная энцефалопатия ((печеночная комапеченочная кома)" включает в себя)" включает в себя всевсе
неврологические и психические проявленияневрологические и психические проявления нарушеннойнарушенной функциифункции
мозгамозга,, которые могут наступить в связи с тяжелым острым иликоторые могут наступить в связи с тяжелым острым или
хроническим заболеванием печени или вследствие обхода печенихроническим заболеванием печени или вследствие обхода печени
посредством образования портосистемных анастамозовпосредством образования портосистемных анастамозов
((портосистемная энцефалопатияпортосистемная энцефалопатия))
ЗаЗа патогенезпатогенез печеночной энцефалопатии ответственны:печеночной энцефалопатии ответственны:
1. необезвреживаемые в печени1. необезвреживаемые в печени продукты метаболизмапродукты метаболизма
2. образование2. образование ложных нейротрансмиттеровложных нейротрансмиттеров
3. возросшее образование3. возросшее образование нормальных нейротрансмиттеровнормальных нейротрансмиттеров
В качестве главных клинических проявленийВ качестве главных клинических проявлений ПНПН выступаютвыступают
геморрагический диатезгеморрагический диатез,, желтухажелтуха ии печеночная энцефалопатияпеченочная энцефалопатия
▪▪ малаямалая ((гепатодепрессивный синдомгепатодепрессивный синдом) различные нарушения) различные нарушения
функций печени, протекающие бессимптомно или сфункций печени, протекающие бессимптомно или с
клиническими проявлениями, но без развития энцефалопатииклиническими проявлениями, но без развития энцефалопатии
▪▪ большаябольшая ((гепатаргиягепатаргия) – нарушения функций печени, протекает) – нарушения функций печени, протекает
клинически с развитеим энцефалопатии и с выраженнымклинически с развитеим энцефалопатии и с выраженным
геморрагическим синдромомгеморрагическим синдромом

К веществам, которые при заболеваниях печени ответственны заК веществам, которые при заболеваниях печени ответственны за
возникновение печеночной комы, могут быть причисленны:возникновение печеночной комы, могут быть причисленны:
меркаптанымеркаптаны,, КЦЖККЦЖК ии СЦЖКСЦЖК,, фенолыфенолы,, индолиндол,, аминыамины , образуемые при, образуемые при
бактериальном распаде нерезорбируемых в кишечникебактериальном распаде нерезорбируемых в кишечнике ЖЖ. Они. Они
проникают из портального кровотока в мозг вследствие гибелипроникают из портального кровотока в мозг вследствие гибели
паренхимы печени или существования анастомозов между воротной ипаренхимы печени или существования анастомозов между воротной и
полой венами, где оказывают нейротоксическое воздействиеполой венами, где оказывают нейротоксическое воздействие
торможением нейрональнойторможением нейрональной NaNa++
,K,K++
-АТФ-АТФазы иазы и увеличениемувеличением транспортатранспорта
ароматическихароматических АКАК в головной мозгв головной мозг
ВВ ЦНСЦНС фенилаланинфенилаланин тормозиттормозит тирозин-3-монооксигеназутирозин-3-монооксигеназу, так что путь, так что путь
синтезасинтеза нормальныхнормальных трансмиттеровтрансмиттеров ДАДА ии на/дна/д блокируется.блокируется.
Фенилаланин и тирозин вместо этих трансмиттеров переходят вФенилаланин и тирозин вместо этих трансмиттеров переходят в
ложные трансмиттерыложные трансмиттеры фенилэтаноламинфенилэтаноламин ии октопаминоктопамин. Действие. Действие
октопаминаоктопамина при нейротрансмиссии составляет толькопри нейротрансмиссии составляет только пятую частьпятую часть отот
действиядействия на/дна/д. Таким образом,. Таким образом, ложные нейротрансмиттерыложные нейротрансмиттеры приводятприводят
к неправильной нейротрансмиссиик неправильной нейротрансмиссии

Нормальные нейротрансмиттерыНормальные нейротрансмиттеры могут, вследствие повышения ихмогут, вследствие повышения их
концентрации вконцентрации в ЦНСЦНС, участвовать в патогенезе печеночной, участвовать в патогенезе печеночной
энцефалопатии, представленыэнцефалопатии, представлены 5-ОТ5-ОТ ии ГАМКГАМК..
При хронических заболеваниях печени уровеньПри хронических заболеваниях печени уровень триптофанатриптофана вв
сыворотке повышается и она в больших количествах проходит черезсыворотке повышается и она в больших количествах проходит через
ГЭБГЭБ в качестве исходного субстрата для нейротрансмиттерав качестве исходного субстрата для нейротрансмиттера 5-ОТ5-ОТ..
Ингибиторно действующий нейротрансмиттер,Ингибиторно действующий нейротрансмиттер, ГАМКГАМК, образуется в, образуется в
кишечникекишечнике микроорганизмами (микроорганизмами (напримернапример, Eschtrichia coli) посредством, Eschtrichia coli) посредством
декарбоксилированиядекарбоксилирования изиз глюматаглюмата. При недостаточности печени,. При недостаточности печени,
вследствие уменьшенного почечного клиренса черезвследствие уменьшенного почечного клиренса через ГЭБГЭБ поступает впоступает в
ЦНСЦНС в больших количествах. В мозгу при недостаточности печенив больших количествах. В мозгу при недостаточности печени
большое число рецепторов нейротрансмиттерабольшое число рецепторов нейротрансмиттера ГАМКГАМК. Таким образом. Таким образом
изменяется нейротрансмиссия визменяется нейротрансмиссия в ЦНСЦНС

ИСТОЧНИКИИСТОЧНИКИ NHNH33
ПЕЧЕНЬПЕЧЕНЬ МЫШЦАМЫШЦА
NHNH33
КИШКАКИШКА ПОЧКАПОЧКА
ГлутаминГлутамин
ГЛГЛГЛГЛ ГЛГЛ
ГлутаминГлутаминГЛКГЛК
ПируватПируват ПируватПируват
АланинАланинАланинАланин АланинАланин
МочевинаМочевинаМочевинаМочевина
АКАК АКАКАКАК
АКРЦАКРЦАКРЦАКРЦ
ПеченочныйПеченочный ББ ПищевойПищевой ББ МышечныйМышечный ББ
Кеток-таКеток-та NHNH33
++

ПОЧКА глутаминглутамин
глутаминазаглутаминаза
25%25%
NH3
КИШЕЧНИК
Б
АК
бактериальнаябактериальная
дезаминазадезаминаза
бактериальнаябактериальная
уреазауреаза
мочевинамочевина
кровикрови
NH3
NH3
NH3
ПЕЧЕНЬ

NNНН33 в неионизированной форме легко проникает черезв неионизированной форме легко проникает через ГЭБГЭБ.. NNНН33
диффундирует из пространства сдиффундирует из пространства с более высокимболее высоким рНрН в пространство св пространство с
менее высокимменее высоким рНрН это может способствовать его проникновениюэто может способствовать его проникновению
внутрь мозговых клеток,внутрь мозговых клеток, стимулироватьстимулировать транспорттранспорт ароматическихароматических
АКАК в них, вследствие чегов них, вследствие чего усиливаетсяусиливается синтезсинтез ложныхложных
нейротрансмиттеровнейротрансмиттеров ии 5-ОТ5-ОТ. В астроцитах под действием
глутаминсинтетазы из глутамата и NH3 синтезируется глутамин. В
условиях избытка NH3 запасы глутамата истощаются и происходит
накопление глутамина, который вызывает осмотический отек клетки

NHNH33
Снижение выведенияСнижение выведения
черезчерез печеньпечень
БелкиБелки//бактериибактерии
кишечникакишечника
Снижение метаболизмаСнижение метаболизма
вв мышцахмышцах
Гемато-энцефалическийГемато-энцефалический
берьерберьер
ПовреждениеПовреждение
астроцитовастроцитов
ГлутаминГлутамин
ГлутаматГлутамат
Прямое воздействие:Прямое воздействие:
пути проведения возбужденияпути проведения возбуждения
ингибирующая активностьингибирующая активность

NHNH33
ТриптофанТриптофан ложныеложные
нейромедиаторынейромедиаторы
ПрямоеПрямое
токсическоетоксическое
воздействиевоздействие
на нейронына нейроны
УровеньУровень
бодрствованиябодрствования
5-ОТ5-ОТ
Моторная когнитивнаяМоторная когнитивная
функцияфункция
ДАДА
NHNH33
ЭндогенныеЭндогенные
бензодиазепиныбензодиазепины
ВозбуждениеВозбуждение
глутаматглутамат
ТорможениеТорможение
((ГАМКГАМК//бензодиазепинбензодиазепин))
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

ТОЛСТАЯ КИШКА:ТОЛСТАЯ КИШКА:
белкибелки
Декарбоксилаза кишечных бактерийДекарбоксилаза кишечных бактерий
ТирозинТирозин
ТирозинТирозин ФенилаланинФенилаланин
ЛеводофаЛеводофа
ДофаминДофамин
НорадреналинНорадреналин
ТираминТирамин
ОктапаминОктапамин
ИстинныеИстинные
ЛожныеЛожные
ββ-фенилэтаноламин-фенилэтаноламин
МедиаторыМедиаторы СНССНС
НарушениеНарушение церебральногоцеребрального
метаболизмаметаболизма

Лекция 25, ЖКТ 2

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Лекция 25, ЖКТ 2

More from Green Radullo

Лекция 25, ЖКТ 2