"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попо...rnw-aspen
Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.
2. Основные функции желудочно-кишечного тракта
• Потребление
пищи
• переваривание
• продвижение по
ЖКТ
• всасывание
• секреция
• реабсорбция
• удаление
непереваренных
остатков
Figure 21-1: Processes of the digestive system
3. The Digestive System
I. ORGANIZATION & DIGESTIVE PROCESSES
A. General Anatomy
Longitudinal
organization
gland
Esophagus
Stomach
Small Intestine
Large Intestine
4. Основные части желудочно-кишечного тракта и их
функция
•
Ротовая полость(язык, зубы, три пары слюнных желез) и глотка
(формирование пищевого комка + НАЧАЛО ПЕРЕВАРИВАНИЯ
УГЛЕВОДОВ)
Пищевод (скелетная мышца + гладкая мышца – транспортировка
пищевого комка)
• Желудок (накопительная ф-ция и переваривание)
– Фундальная часть
– тело
– антральная часть
– пилорическая часть (лимитирует скорость продвижения
пищевого комка или химуса)
Тонкий кишечник (функции: переваривание, транспортировка,
всасывание)
Толстый кишечник (транспортировка, всасывание, реабсорбция,
формирование и выведение остатков пищи)
5. •Ротовая полость (язык, зубы, три пары слюнных
желез) и глотка (формирование пищевого комка +
НАЧАЛО ПЕРЕВАРИВАНИЯ УГЛЕВОДОВ)
Зубы и язык
осуществляют
мехоническое измельчение
пищи и формирование
пищевого комка
Слюнные железы
•
•
•
•
Околоушные железы
Подчелюстные железы
Подъязычные железы
Протоки всех желез имеют выход в ротовую полость
7. Основные функции слюны:
1.Смачивание измельченной пищи и
подготовка пищевого комка к
проглатыванию
2.Начальный гидролиз углеводов
амилазой слюны
3.Нейтрализация соляной кислоты,
которая может забрасываться из
желудка в пищевод
8. Клеточная структура слюнных
желез
• Клетки собраны в кластеры
• Серозные клетки секретируют водную составляющую слюны
• Мукоидные клетки секретируют вязкую или слизистую часть
слюны – муцин (гликопротеид).
10. Состав слюны:
Альфа-амилаза, муцин, бикорбанат, RNAказа, DNA-аза, пероксидаза, колликреин и
т.д. - объем 1,5 литра в день.
Значение рН – в отсутствие еды или мысли
о ней –(6 – 7); во время еды – (7-8)
11. Химия переваривания: углеводы
• Углеводы пищи: растительного и животного
происхождения - крахмал, целлюлоза,
амилопектин, гликоген, сахароза, лактоза,
глюкоза, фруктоза
• Ферменты, осуществляющие гидролиз
углеводов
– Амилаза – слюны и панкреатического сока
и ферменты пристеночного пищеварения.
12. Автономная нервная система
Симпатическая часть АНС:
Парасимпатическая часть АНС:
медиатор -норадреналин
медиатор - ацетилхолин (Ach)
EFFECTS
β
ACTION
(+) secretion of saliva слюнные
железы
Cranial
nerves
Mid
brain
β2 (-) vasodilation
Salivary glands
α (+) contraction
adrenaline
(+) secretion
gut wall,
sphincters
Adrenal
medulla
(+) secretion of saliva
Gut wall
gut blood
vessels
Spinal cord
β1/2 (-) decrease motility
EFFECTS
VII
Pons/
medulla
X
α (+) vasoconstriction
ACTION
(+) increased
motility and tone
Gut sphincters
(-) reflex relaxation
Gut secretions
(+) e.g acid, enzymes
& electrolytes
Pancreas
(+) exocrine &
endocrine secretion
Rectum
(+) defaecation
IX
14. Глотательный рефлекс
1 фаза – произвольная
2 фаза – быстрая непроизвольная, длительностью менее
1 с, происходит с рефлекторным торможением дыхания
Figure 21-13: The swallowing reflex
3 фаза – медленная непроизвольная, длиться 5-10 с,
осуществляется перистальтическими движениями стенки
пищевода и перепадом давления
18. LES
Фундальная часть желудка:
1.нет электрической активности
гладких мышц стенки желудка
2.Медленные тонические
сокращения
(Corpus) 3.Основная функция
-накопительная
Дистальная часть желудка:
1.Базальная электрическая
активность
2.Перистальтические
фазические сокращения
3.Начало переваривания
белков
4.Образование химуса и его
продвижение в тонкий
кишечник
19. II. Motility in the G.I. Tract
a. Morphology
b. Excitation & Contraction of Smooth Muscle
e
El
M
h
ec
i ca
ctr
a
i ca
n
l
l
20.
21. Перестальтическое продвижение пищевого
комка от фундальной части к антральной
части желудка
Механическая
активность
Электрическая
активность
2
3
4
5
Intracellular potential (mV)
1
22. Механизм эвакуации химуса из желудка пропульсивно- ретропульсивное
перемещение химуса в антральной
части желудка
“качество” пищи
регулирует скорость
опустошения желудка
non-digestible spheres
24. К леточная струк тура железы желудк а
Gland lumen
Поверхностные
эпителиальные клетки –
протективная
Proliferating cells
H+
Париетальные клетки
(обкладочные) секреция соляной
кислоты и интризинк
-фактора (у человека)
Энтерохромаффинподобные клетки (ECL) –
секреция гистамина
Чиф (главные)
клетки – секреция
пепсиногена
25. Экзокринные клетки
Эндокринные
клетки
Секреция в проток
железы и желудка
Секреция в межклеточое
пространство или
кровоток
Мукоидные клетки
(муцин)
Париетальные клетки
клетки (обкладочные)
(HCl)
Чиф (главные)
(пепсиноген)
• G-клетки (гастрин)
• D-клетки
(соматостатин)
• Энтерохромаффин
подобные клетки
(ECL) (гистамин)
34. Основные функции желудочной
фазы
• Накопительная
• Ферментативный гидролиз белков и
частично жиров, образование химуса
– HCl – parietal cells (защитная роль –
нейтролизация бактерий & денатурация
белков)
– Lipase – chief cells (главные клетки)
– Pepsinogen – chief cells (главные клетки)
– Защита слизистой путем выделения
бикорбаната и муцина.
35. Химия пищеварения: белки
• Белки (среднее
потребление –0,5-0,7
г/день/кг веса →
ферментативный
гидролиз →
аминокислоты
• Ферменты:
– эндопептидазы (гидролиз
пептидной связи между
аминокислотами)
– экзопептидазы (гидролиз
аминокислоты с
N(aminopeptidase), or C конца (carboxypeptidase)
Figure 21-7: Endopeptidases and exopeptidases
36. Патогенез язвенной болезни многофакторный и обусловлен прежде
всего несоответствием между факторами защиты слизистой
оболочки и факторами ее повреждения
Повреждающие факторы:
- соляная кислота
- уменьшение кровотока
- уменьшение секреции бикарбонатов и слизи (действие НПВС)
-Helicobacter pylori (граммотрицательная бактерия, разрушающая
слизистую оболочку, выделяющая токсические вещества и
вызывающая воспалительный процесс)
- Никотин (увеличивает выработку соляной кислоты)
Защитные факторы:
- образование слизистой выстилки (защитный эффект)
- бикарбонаты (секретируются эпителиалными клеткамии)
- кровоток (обуславливает гомеостаз желудочной стенки)
- простагландин Е (стимулирует выработку бикарбонатов и слизи)
42. Факторы, определяющие
скорость перехода химуса
из желудка в 12-перстную
кишку:
1.скорость опорожнения
желудка
2.скорость секреции
панкреатического сока
3.скорость опорожнения
желчного пузыря
4.скорость транспорта по
тонкому кишечнику
(кишечная перестальтика)
43. Основные части кишечника и их функция
• Тонкий кишечник (переваривание + всасывание)
– Двеннадцатиперстная кишка (25cm)
– Тощая кишка
– Подвздошная кишка
• Поджелудочная железа
• Печень
• Толстый кишечник (пропускает 1.5L химуса в
день – всасывание и абсорбция)
– Ободочная кишка (образование фекалий)
– Прямая кишка
• Анус (произвольно контролируемый сфинктер –
выведение непереваренных остатков)
44. Гистология кишечной стенки
Стенка тонкого кишечника, так же как и желудка
состоит из 4 слоев:
– Слизистая оболочка (внутренний слой)
• Эпителиальный слой (содержит желудочные железы , в
случае кишечника – щеточную кайму и крипты)
• Соединительнотканный слой (lamina propria)
• Мышечный слой (внутренний -muscularis mucosae)
– Подслизистый слой (средний)
– Мышечный слой (наружный слой)
– Серозная оболочка
53. Регуляция пищеварения:вегетативная и
энтеральная нервная система, локальный
контроль
• Вегетативный рефлекс
– Может возбуждаться как внутри так и вне ЖКТ
– Рефлексы с других систем – либо болевые, либо
эмоциональные
• Энтеральный рефлекс
– Подслизистые ганглии & myenteric ганглии
– Сокращение, секреция
• ЖКТ белки
– Действуют как гормоны или паракрино (локально)
– ЖКТ рефлексы
56. Особенности пищеварения в
двеннадцатиперстной кишке
• Определяет скорость опорожнения желудка
и силу сокращений его гладких мышц
(рефлекторно);
• Нейтрализация рН, выделение желчи &
ферментов;
• Секреция панкреатического сока;
• Придвижение химуса в сторону тонкого
кишечника;
58. Секреция и продукция желчи.
» Желчь продуцируется гепатоцитами
– Компонентами желчи являютя:
• Соли желчных кислот (= стероиды +
аминокислоты) Детергенты, способные
реагировать с водой и липидами путем
образования водорастворимых жирных частиц
• Желчные пигменты (результат деградации
гемоглобина)
• Холестерин
- Желчь концентрируется и депонируется в
желчном пузыре и освобождается из него при
сокращении
- Освобождение желчи стимулируется вагусом ,
секретином и холецистокинином
60. Поджелудочная
железа
- Trypsinogen trypsin
(enterokinase from duodenum).
- Chymotrypsinogen and
carboxypeptidase
chymotrypsin and active
carboxypeptidase).
Step 1 of protein digestion
- Pancreatic amylase Step 1
carbohydrate digestion
-
Pancreatic lipase step 1 lipid
digestion
- Bicarbonates ions from the
pancreatic juice help neutralize the
acidity of the chyme.
62. Строение эпителия тонкого кишечника (щеточная
кайма)
•
•
•
•
•
Ворсинки и микроворсинки
Лимфатические сосуды
Артериальные и венозные сосуды
Связь с портальной системой печени
Хиломикроны (смесь жиров с холестерином)
63. Химия пищеварения: жиры
• С пищей в организм поступают в основном
триглицериды. В небольшом количестве –
фосфолипиды и холестерин.
• Небольшое количество жиров, растворенных в масле
подвергаются действию желудочной липазы и
всасываются в желудке.
• Большему количеству жировых частиц для
ферментативной деградации, транспортировки и
всасывания необходима эммульгирование желчью.
• Ферменты: липазы, колипазы&фосфолипазы
• Триглицериды → моноглицериды & свободные жирные
кислоты
• Свободный холестерин, потребляемый с пищей –
всасывается прямым путем
66. Кишечная фаза деградации и всасывания жиров
•Colipase
displaces bile
• Lipases
digest fats
•Micelles are
formed
•Fat soluble
vitamins?
Figure 21-26: Fat digestion and absorption
68. Кишечная фаза деградации и
всасывания углеводов
• Гидролиз до простых сахаров
• Всасывание/ транспорт
– Na+/ глюкоза или галактоза симпорт
(апикальная мембрана)
– фруктоза транспортируется GLUT5
(апикальная и базолатеральная мембраны)
– Транспорт глюкозы через
базолатеральную мембрану
транспортером GLUT2 в капилляр
70. Кишечная фаза деградации и
всасывания белков
• Гидролиз до три- дипептидов и
аминокислот;
• Мембранный транспорт: H+, Na+ котранспорт
(транспортеры САТ1, САТ2) и трансцитоз
через энтероцит, а затем в капилляр;
77. Обмен ионов и воды в ЖКТ
ионы: H+, K+, Na+, HCO3-, Cl– Поступают из интестициальной жидкости в
просвет ЖКТ через апикальную и
базолатеральную мембраны эпителия
– Вода следует по осмотическому градиенту
– Транспортеры:
-активный
• Na+/K+ ATPase
транспорт
+
+
• H /K ATPase
• Na+/K+/2Cl- симпорт,
- сопровождает
• Cl-/HCO3- антипорт
диффузию
– Ионные каналы
• Na+, K+, Cl- каналы
78. Обмен жидкости в ЖКТ: общий – 9 литров из них 5 литров
из тканей и 2 литра p/os
•
•
•
•
Слюнные железы Экзокринные
Поджелудочная железы
железа
Эпителиальные клетки
ЖКТ
• печень
–
–
–
–
вода
ферменты
муцин
ионы: H+, K+, Na+
HCO3-, Cl– Печеночные продукты
Figure 21-5: Daily mass balance in the digestive system
79. Всасывание в толстом кишечнике
Aldosterone!!
Figure 21-28: NaCl reabsorption by colonocytes
80. Секреция ионов в толстом кишечнике
Figure 21-29: NaCl secretion by colonic crypt cells
81. Основные функции толстого кишечника
•
•
•
•
Бактериальное ферментирование
Всасывание и секреция ионов
Реабсорбция воды ≈1.4 L/день
Дефекационный рефлекс и вывод
фекальных масс
82. Общие принципы всасывания в ЖКТ
• В процессе пищеварения пищевой комок
подвергается механическому и
энзиматическому разложению на
макромолекулы
• Маленькие кусочки пищи – объект действия
желчи и пищевых ферментов
• Характерно специфическое значение pH для
различных отделов ЖКТ
• Кислое значение рН – в желудке
• Щелочное значение рН – в ротовой полости и кишечнике
– Всасывание нутриентов – в основном в тонком
кишечнике
