Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία

1. νεότερα δεδομένα για τη φυματίωση στα παιδιά
εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδόκοκκου
Μανώλης Γαλανάκης
conflicts of interest : none

2. φυματίωση
αιτιολογία
M. tuberculosis : ναι
M. bovis : όχι
ΝΤ mycobacteria : ναι
M. leprae : όχι

3. φυματίωση
επιδημιολογία

4. Προσοχή στα παιδιά από άλλες χώρες
φυματίωση
επιδημιολογία

5. IGRA vs. Mantoux
φυματίωση
διάγνωση
Pai M, CMR 2014;27:3

6. Προσοχή στα παιδιά
από άλλες χώρες
INH-R TB
MDR TB
XDR TB
φυματίωση
θεραπεία
Yuen CM, PIDJ 2013;32:e217

7. φυματίωση
πρόληψη
Εμβόλιο Ηλικία 

Γένν
ηση
1
μηνός
2
μηνών
4
μηνών
6
μηνών
12
μηνών
15
μηνών
18
μηνών
19-23
μηνών
2-3
ετών
4-6
ετών
7-10
ετών
11-12
ετών
13-15
ετών
16-18
ετών
Φυματίωση BCG Mantoux BCG
Εμβόλιο BCG
Εμβολιασμός στη γέννηση σε
 παιδιά πληθυσμιακών
ομάδων με υψηλό δείκτη
διαμόλυνσης (πχ,
μετανάστες, αθίγγανοι κ.α)
 όταν υπάρχει ιστορικό
φυματίωσης στο άμεσο
περιβάλλον της οικογένειας
Δερμοαντίδραση Mantoux
συνιστάται σε παιδιά (και παιδιά
μεταναστών και αθιγγάνων που δεν
εμβολιάστηκαν κατά τη γέννηση) στις
ηλικίες
 12-15 μηνών
 4-6 ετών (πριν το BCG)
 11-12 ετών (σε ανεμβολίαστα παιδιά)

8. το παθογόνο
N men
Albert Ludwig Sigesmund Neisser
1855-1916, died of septicemia
Neisseria meningitidis
 Gram(-) διπλόκοκκος
 > 13 οροομάδες (τύπος ελύτρου)
 συνήθεις παθογόνες : A ▪ B ▪ C ▪ W135 ▪ Y
 φορία ανώτερου αναπνευστικού
 μεταδίδεται με σταγονίδια
 κυρίως βρέφη, έφηβοι, ηλικιωμένοι
 σποραδικά κρούσματα, συσσωρεύσεις, επιδημίες
en.wikipedia.com en.wikipedia.com

9. N men
αποικισμός και νόσος
θηλαστικά
Homo sapiens
αποικισμός
νόσος
τίποτε –
αποικισμός
λοιμώξεις
μηνιγγιτιδοκοκκική
νόσος
 σηψαιμία
 μηνιγγίτιδα
 επιπεφυκίτιδα
 πνευμονία
 σηπτική αρθρίτιδα
 occult bacteraemia
 χρόνια
μηνιγγοκοκκαιμία
 μεταλοιμώδες
φλεγμονώδες
σύνδρομο

10. Επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου
3,5 / 100.000 <5 ετών / 2012, Ελλάδα, ΕΚΑΜ-ΕΣΔΥ
2,5 / 100.000 <5 ετών / έτος, Ιταλία 1994-2012, Vescio Epidem Inf 2014
ITP 4 / 100.000 παιδιά / έτος
Kawasaki 5-15 / 100.000 <5 ετών / έτος (Ευρώπη, Patel Acta Paed 2013;102:385)
N men
νοσηρότητα
Επίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας ανά αιτία. ΕΚΑΜ / ΕΣΔΥ Επίπτωση μηνιγγίτιδας N men. ΕΚΑΜ/ΕΣΔΥ. ICAAC 2012

11. N men
νοσηρότητα

12. N men
νοσηρότητα

13. N men
σημασία εμβολίων
Εις πείσμα
 ισχυρών αντιβιοτικών και
 ύψιστης εγρήγορσης:
Η νόσος έχει
 θνητότητα 10-15%
 επιπλοκές 10-20%
βαρηκοϊα
νευρολογικά κατάλοιπα
σπασμοί
ακρωτηριασμοί
ΕΚΑΜ / ΕΣΔΥ. Θνητότητα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου 1993-2013

14. Προσοχή στην ερμηνεία των μακροχρόνιων τάσεων επίπτωσης :
 οι οροομάδες αλλάζουν με το χωρόχρονο με ή χωρίς εμβόλια
 από το 2000 στις ΗΠΑ (και αλλαχού : πλούσιες χώρες)  επίπτωσης
πριν τα εμβόλια- κάπνισμα;
0
20
40
60
80
100
120
140
Y & W-135 C B A
Κρούσματα N. men / οροομάδα, Ελλάδα 1997-2013
N men
N men οροομάδες : Ελλάδα
meningitisinfo.com

15. N men
5%
29%
15%
3%
48%
N meningitidis, Κρήτη 1990-2014, n=132
Α
Β
C
W135
?
0
5
10
15
20
25
30
1990-4 1995-9 2000-4 2005-9 2010-4
? A B C W135
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1990-4 1995-9 2000-4 2005-9 2010-4
Βακτηριακές μηνιγγίτιδες, Κρήτη 1990-2014, n=215
Hib Nmen Spn άλλα
N men οροομάδες : Κρήτη

16. N men
εμβόλια
Όνομα / εταιρεία Οροομάδες Φορέας Σχόλια
πολυσακχαριδικά
Vaccin Men Merieux® A▪C Δεν διατίθεται
AC Vax® GSK A▪C Δεν διατίθεται
Memomune® Vianex A▪C▪Y▪W135 Δεν διατίθεται, 1981
ACWY Vax® GSK A▪C▪Y▪W135 Δεν διατίθεται
συζευγμένα
Meninvact® Vianex C CRM197 Δεν διατίθεται
Meningitec® Nuron C CRM197 Δεν διατίθεται – πρόσφατη απόσυρση
Menjugate® Novartis C CRM197
NeisVac-C® Baxter C TT Σχήμα 1+1: 1η δόση >4μήνες, 2η στους 12-13
Menveo® Novartis A▪C▪Y▪W135 CRM197 FDA από 2 μηνών, EMA από 2 ετών , US 2010
Nimenrix® GSK A▪C▪Y▪W135 TT FDA (-), EMA Από 1 έτους και άνω
Menactra® SP-MSD A▪C▪Y▪W135 ΤT Δεν διατίθεται, US 2005
Reverse vaccinology
Bexsero Novartis Β

17. N men
εμβόλια
Γέννη
ση
1
μην
2
μην
4
μην
6
μην
12
μην
15
μην
18
μην
19-23
μην
2-3
ετ
4-6
ετ
11-12
ετ
13-18
ετ
Μηνιγγιτιδόκοκκος MCC MCC MCC MCV4
Εμβόλιο Ηλικία 

Γένν
ηση
1
μηνός
2
μηνών
4
μηνών
6
μηνών
12
μηνών
15
μηνών
18
μηνών
19-23
μηνών
2-3
ετών
4-6
ετών
7-10
ετών
11-12
ετών
13-15
ετών
16-18
ετών
Μηνιγγιτιδόκοκκος MCC MCV4
Εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου, συζευγμένο
MCC μονοδύναμο
οροομάδας C
 Μικρότερη ηλικία
χορήγησης : 6
εβδομάδες
 1 δόση στους 12μή
 βρέφη  κινδύνου:
2-4-12 μήνες ζωής
MCV4 τετραδύναμο οροομάδων A,C,Y,W135
 μικρότερη ηλικία χορήγησης το 1 έτος
 1 δόση, από τα 11 έτη
 άτομα  κινδύνου (ανεξαρτήτως MCC) :
και 2 δόσεις MCV4 με μεσοδιάστημα 2 μηνών με
επανάληψη ανά 5ετία
η 1 δόση MCV4 γίνεται μετά 1 μηνα από το MCC

18. Από το 1981: A▪C▪Y▪W135
δεν παρέχουν μακροχρόνια προστασία
δεν προάγουν την ανοσολογική μνήμη
δεν είναι ανοσογόνα σε βρέφη <2 ετών
δεν μειώνουν τη φορία
Όμως παραμένουν κλασικά και ασφαλή για >55 ετών με ενδείξεις :
Άτομα  κινδύνου (ανά 3ετία):
ασπληνία, ανοσοανεπάρκεια (C3, C5-C9)
χρόνιο νόσημα
ταξιδιωτική ιατρική
? πολυσακχαριδικό ή συζευγμένο ή αλληλοδιαδόχως
 καλλίτερα πρώτα το συζευγμένο, που προφανώς εκτοπίζει το MPSV4
πρόληψη μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων
πολυσακχαριδικά εμβόλια

19. Menjugate, NeisVac-C
 από το 2001 στο Εθν Πρ Εμβ
 μείωση φορίας
 αναμνηστική δόση ???
Παρενέργειες :ήπιες, πυρετός
Αντενδείξεις : σοβαρή αλλεργική
αντίδραση (και στο latex)
πρόληψη μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων
συζευγμένο εμβόλιο οροομάδας C ▪ MCC
Ανάκληση Meningitec (ΕΟΦ 3-10-2014 )
 Σε λίγα εμβόλια πρόσμειξη οξειδίου του
σιδήρου ορατή ως εναιώρημα ή σκουριά
στο έμβολο προγεμισμένης σύριγγας
 Δεν έχουν αναφερθεί παρενέργειες
 Αναμενόμενες αντιδράσεις
δυσδιάκριτες από εκείνες του εμβολίου
 Δεν χρειάζονται εξετάσεις ούτε αγωγή
στα άτομα που έχουν εμβολιαστεί
 Οι παιδίατροι να ελέγχουν οπτικά όλα
τα εμβόλια πριν τη χορήγηση
http://www.eof.gr/assets/KITRINI_KARTA.pdf

20. Nimenrix Menveo
Σύζευξη τοξοειδές τετάνου πρωτεϊνη C diphtheriae CRM197
Σχήμα ΕΜΑ : >12 μήνες (Απρ 2012)
 ως αρχική δόση ή
 ως αναμνηστική μετά MCC
ΕΜΑ : >2 ετών (επιμένει 2013)
FDA : 2 μηνών-55 ετών
 μικρά βρέφη: 2-4-6-12 μήνες
 7 μην - 2 ετών: 2 δόσεις
 2-55 ετών: 1 δόση
Αναμν δόση δεν έχει καθορισθεί
στην εφηβεία? ομάδες  κινδύνου ανά 5ετία?
Αντενδείξεις σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε προηγηθείσα δόση ή συστατικό
οξύ εμπύρετο
η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί αντένδειξη
Παρενέργειες  υπνηλία/ευερεθιστότης, κακουχία, κεφαλαλγία, πυρετός
 τοπικές (περισσότερες από MPSV4)
 πρόωρα : άπνοια
πρόληψη μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων
συζευγμένο εμβόλιο Α▪C▪Y▪W135

21. Bexsero ▪ Novartis – GSK ▪ 104 €
4 ανασυνδυασμένες πρωτεϊνες-αντιγόνα N men B
(reverse vaccinology σε E. coli)
 NHBA, NadA, fHbp, κυστίδια εξ μεμβράνης (PorA)
 σταθερά συστατικά N men B επί δεκαετίες
 κάλυψη ευρέος φάσματος N men B (και Ελλάδα)
 κάλυψη και άλλων οροομάδων N men (ως 80% C)
? ανοσοκατασταλμένοι, >50 ετών, χρόνια νοσήματα
Αντενδείξεις: οι συνήθεις
Παρενέργειες:
 τοπικές συχνές, 1/1000 Kawasaki
 πυρετός ( σε συγχορήγηση) – παρακεταμόλη
 πολύ πρόωρα βρέφη: άπνοια?
Συγχορήγηση
 Di
 Te
 Pe
 Polio
 Hib
 HepB
 M
 M
 R
 V
 PCV7
N men
εμβόλια N men B

22. Άργησε : ο πολυσακχαρίτης του ελύτρου παρουσιάζει
 μεγάλη ποικιλομορφία
 ομοιότητα με γλυκοπρωτεϊνες ανθρώπινων κυττάρων
Ανάγκη : στην Ελλάδα τα πλείστα κρούσματα οφείλονται στη N men B
Άλλες χώρες: UK ναι ▪ ΗΠΑ όχι για καθολικό εμβολιασμό
EMA, Ιαν 2013: έγκριση για χρήση σε βρέφη >2 μηνών
N men
εμβόλια N men B
Ηλικία δόσεις Μεσοδιάστ Αναμνηστική δόση
2-5 μηνών 3 ≥1 μήνας 1 12-23 μηνών (UK: 2-4-12, ασπληνία, συμπλήρωμα)
6-11 μην 2 ≥2 μήνες 1 12-23 μηνών, ≥2 μήνες μετά την αρχική σειρά
12-23 μην 2 ≥2 μήνες 1 12-23 μήνες μετά την αρχική σειρά
2-10 ετών 2 ≥2 μήνες - δεν έχει επιβεβαιωθεί η ανάγκη της
11-50 ετών 2 ≥1 μήνας - δεν έχει επιβεβαιωθεί η ανάγκη της

23. υπάρχουν πολλά νέα
τα πιο πολλά νέα είναι καλά νέα
η αντεπίθεση της φυματίωσης ???
το τέλος της μηνιγγίτιδας ???
ας προχωρήσουμε με φρόνηση
TB και N men
συμπεράσματα
William H Stewart, 1921-2008. Paediatrician and Epidemiologist. US Surgeon General 1965-9
It is time to close the book on infectious diseases, and declare the war against pestilence won
Ευχαριστώ για το χρόνο σας !..
Τετάρτη, 25 Νοε 2015, ΙΣΗ, Ανδρόγεω : Εμβόλια