26o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά
Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Ελένη Πλατοκούκη
Συντονίστρια Διευθύντρια
της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων
και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών
Νοσοκομείο Παίδων “ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ”, Αθήνα

2. Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία
 Είναι σπάνιες
 Συνεχώς αυξανόμενες
 Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ
 Συχνότερες στα νεογνά

3. Ηλικιακή κατανομή θρόμβωσης
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Age (Y)
Cases/10,000generalpopulation
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12 14 16
BPSU
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds.
“Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3

4. Comparison of the incidence and location
of thrombosis in children and adults
Children/100000 Adults /100000
DVT 0.7 74.2
CNS 1.0 45.4
MI 0.1 175.6
age
location

5. Εντόπιση θρόμβωσης / Υλικό ΜΑΔ
0
10
20
30
40
50
60
70
CNS
DVT
ARTERIAL
PE
MULTIPLE
%
Komitopoulou A et al, 2006 Pathophysiol HaemostasThrombos

6. Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NB Children Adults
UE
LE
Other
ΑΝΩ ΑΚΡΟ
ΚΑΤΩ ΑΚΡΟ
ΑΛΛΗ
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic
Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
61%
29%
10%
ΜΑΔ
Α/Κ: 1/10

7. Τριάδα Virchow (1850)
Αύξηση επιπέδων/λειτουργικότητας αιμοπεταλίων -
προπηκτικών πρωτεινών και μείωση φυσικών
ανασταλτών
Μείωση επιπέδων/λειτουργικότητας ινωδολυτικών
πρωτεινών και αύξηση αναστολέων τους
Αγγειακή βλάβη Διαταραχή αιματικής
ροής-στάση
Διαταραχή πηκτικότητος
Παράγοντες
θρόμβωσης

8. Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος
Triggering
event
Underlying disease
Genetic predisposition
Καθετήρες
Ακινητοποίηση
Τραυματισμοί
Αφυδάτωση
Χειρουργική επέμβαση
Κακοήθειες
Λοιμώξεις
Καρδιοπάθειες
Αγγειίτιδες-ΣΕΛ
Νεφρωσικό συνδρομο

9. 0%
25%
50%
75%
100%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
Hemostasis Unit, Aghia Sophia, unpublished data
0%
25%
50%
75%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
UNDERLYING DISEASE TRIGGERING EVENT
CHILDREN WITH THROMBOSIS IN ALL SITES

10. Θρομβοφιλία
 Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1965
για να περιγράψει την τάση για θρόμβωση σε μια οικογένεια
με ένδεια Αντιθρομβίνης (ΑΤ).
 Η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο
 Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για κάθε κληρονομική ή
επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας.

11. Διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε θρόμβωση
(φλεβική)
 Πολλά άτομα με γνωστό παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας
παραμένουν ασυμπτωματικά
 30-50% ασθενών με θρόμβωση δεν ανιχνεύεται γνωστό αίτιο
Θρομβοφιλία Θρόμβωση??

12. Συχνά αίτια
Factor V Leiden G1691A
Prothrombin G20210A
Σπάνια αίτια
Protein C deficiency
Protein S deficiency
Antithrombin deficiency
Μεγάλη ηλικία
Χειρουργική επέμβαση-τραύμα (3 μήνες)
Ακινητοποίηση (3ημέρες τον προηγ. μήνα)
 Νεφρωσικό σύνδρομο
Ενεργός καρκίνος με/χωρίς χ/θ
 Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα
 ΔΕΠ,ΘΘΠ,PNH, ΗΙΤ
 Λήψη αντισυλληπτικών, HRT, κύηση, λοχεία
 Δρεπανοκυτταρική αναιμία
 Κοκκιωμάτωση Wegener
Ομοκυστειναιμία
Lp(a)
ΑΡCR (οχι Leiden)
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Επίκτητες
διαταραχές
Γενετικές
διαταραχές
ΘρόμβωσηVIII, IX, XI , I

13. Aντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS)
(τουλάχιστον 1 κλινικό +1 εργαστηριακό εύρημα)
Κλινικά κριτήρια
 Θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική)
 Μαιευτικές επιπλοκές
≥ 3 ανεξήγητες απώλειες κυήματος <10w
ή ≥1 ανεξήγητη απώλεια εμβρύου >10w
ή ≥1 πρόωρος τοκετός <34w
* Eργαστηριακά ευρήματα
 LA
 aCL (ΙgG ή/και IgM >40GPL units
 Anti b2GPI ΙgG ή/και IgM
 * Σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 w

15. Influence of Acquired Risk Factors on Probability
of First DVT or PE
Risk Factor
 General population
 Hyperhomocysteinemia
 Estrogen therapy
 Pregnancy
 Surgery
 Active cancer
 Immobilization
 Lupus anticoagulant
or antiphospholipid
antibody
Relative Risk
1
2
4
4
6
7
10
10
X

16. Age/Illness
Thrombosis threshold
ThrombosisRisk
Inherited Thrombophilia
i.e. FVLeiden
Interaction between Inherited and Acquired Risk
Factors
Slide courtesy S. Cataland & E. Varga.

17. Συμμετοχή γενετικής θρομβοφιλίας
στην παιδιατρική θρόμβωση
 Ο επιπολασμός της κληρονομικής
θρομβοφιλίας σε παιδιά με αρτηριακά
και φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια
κυμαίνεται μεταξύ 13-79%
 Ετερογενείς πληθυσμοί, διαφορετικοί
σχεδιασμοί μελετών, διαφορετικοι ορισμοί
γενετικών παραγόντων

18. Traditional Coagulation Cascade
prothrombin thrombin
fibrinogen fibrin
cross-linked fibrin
XIIIa
XIII
Va
Xa
XX
TF
VIIa
VIIIa
IXa
IX
XIa
XI
HK
XIIa
XII
PK, HK
V
VIII
“Extrinsic Pathway”
“Intrinsic Pathway”
FV Leiden
FII 20210A
ΑΤ
PC, PS

19. Αντιθρομβίνη (ΑΤ) / Ανεπάρκεια ΑΤ
 Παράγεται στο ήπαρ. Δεν απαιτείται βιταμίνη Κ
 Αναστέλλει την πήξη, μέσω μη αντιστρεπτής δέσμευσης κυρίως με τη θρομβίνη
 Κληρονομική ανεπάρκεια σπάνια (1/2000-5000), με επικρατούντα χαρακτήρα
(μεταλλάξεις στο γονίδιο SERPINC1 στο χρωμόσωμα 1q23-25)
 Ποικιλία >90 μεταλλάξεων (59% missense, 10% nonsense, 8% splice site
mutations, 15% small deletions/insertions/duplications, and 8% large deletions).
Επηρεάζουν τη δομή/λειτουργικότητα ή οδηγούν σε πρόωρη λήξη της πρωτεϊνης
 Επίκτητη ανεπάρκεια (προωρότητα, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο,
μεγάλα χειρουργεία)
 Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση (φ.τ.80-120%)

20. Πρωτεϊνη C (PC) / Ανεπάρκεια PC
 Παράγεται στο ήπαρ. Απαιτείται βιταμίνη Κ
 Αναστέλλει τη πήξη, μέσω διάσπασης των FVa
and VIIIa, αφού προηγουμένως έχει
ενεργοποιηθεί (APC) από το σύμπλεγμα θρομβίνης/
θρομβομοντουλίνης
 Απαραίτητος συμπαράγοντας η πρωτεϊνη S
 Κληρονομική ανεπάρκεια: 1/200-500 (PROC
(2q13-14 gene). > 270 μεταλλάξεις, κυρίως
αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την
ικανότητα της ΡC να αναστέλλει την πήξη
 Επίκτητη ανεπάρκεια (ηπατική ανεπάρκεια, λήψη
VKA, κύηση, τραύμα, χειρουργεία κλπ)
 Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε
VTE. Νεογνά ομοζυγώτες-κεραυνοβόλος πορφύρα
(1/500.000)

21. Πρωτεϊνη S (PS),C4b Binding Protein /Ανεπάρκεια PS
 Η PS αποτελεί βασικό συμπαράγοντα του μηχανισμού ενεργοποίησης της PC
 Κυκλοφορεί ως δεσμευμένη και ελεύθερη ΡS
 60-70% δεσμεύεται από την πρωτείνη C4b (C4b binding protein)
 Η εναπομένουσα ελεύθερη (free PS) αποτελεί τη λειτουργικώς ενεργό PS
 Η κληρονομική ανεπάρκεια της PS μεταφέρεται με επικρατούντα χαρακτήρα
(PROS1 gene 3q11.2). >220 μεταλλάξεις κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που
διαταράσσει την ικανότητα της ΡS να αναστέλλει την πήξη, ως συμπαράγοντας
της PC
 Επίπεδα <50% προδιαθέτουν σε θρόμβωση

22. Αίτια επίκτητης ανεπάρκειας PS
C4bBP είναι πρωτεϊνη οξείας φάσης, άρα όταν αυξάνεται (φλεγμονή, κύηση,
SLE κλπ) προκαλείται μείωση των επιπέδων της ελεύθερης PS
Η δραστικότητα της ελεύθερης PS μειώνεται σε υποβιταμίνωση Κ, λήψη
VKA, ηπατοπάθεια
Οξεία θρόμβωση, ΔΕΠ, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μυελοϋπερπλαστικά
σύνδρομα οδηγούν σε αυξημένη κατανάλωση PS

23. Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C
Activated Protein C Resistance (APCR)
οφειλόμενη στη μετάλλαξη FV Leiden
 Η APC είναι η λειτουργικώς ενεργός μορφή
της PC
 Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa
παρουσία της ΡS
 Μετάλλαξη στο γονίδιο του FV (1q23, FV
Leiden) προκαλεί αντίσταση της APC (APCR)
στην ικανότητά της να αδρανοποιεί τον FV και,
άρα, αυτός συνεχίζει να συμμετέχει στη
γένεση θρομβίνης Θ.Ε.
 FVL: 5-7% στο γενικό πληθυσμό
FV-Leiden refers to a G-A substitution of at the nucleotide 1691 in the gene for FV

24. Prothrombin G20210A (μετάλλαξη FII20210A)
 Νουκλεοτιδική αντικατάσταση G A στην 3΄μη μεταφραζόμενη
περιοχή στη θέση 20210 του γονιδίου που κωδικοποιεί την
προθρομβίνη (FII)
 Το γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 στην περιοχή του
κεντρομεριδίου.
 Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης
 2 – 3% στο γενικό πληθυσμό

25. Συχνότητα κληρονομικών αιτίων υπερπηκτικότητας
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΥΓΙΕΙΣ (%) ΜΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%)
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ* (%)
Έλλειψη πρωτεΐνης C 0,2-0,4 3,7 4,8
Έλλειψη πρωτεΐνης C ~0,2 2,3 4,3
Έλλειψη ΑΤ-ΙΙΙ 0,02 1,9 4,3
Παράγοντας V Leiden 4,8 18,8 40
Προθρομβίνη G20210A 2,7 7,1 16
* Ασθενείς <50 ετών, με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και
χωρίς επίκτητους παράγοντες υπερπηκτικότητας εκτός από την κύηση ή τηx ρήση
αντισυλληπτικών

26. Risk Factor Relative Risk
General population 1
Heterozygous factor V Leiden 2-5
Homozygous factor V Leiden 80
Heterozygous prothrombin 20210A 2-3
Homozygous prothrombin 20210A >50?
Protein C deficiency ~10
Protein S deficiency ~10
Antithrombin deficiency 20
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE

27. Age (years)
0 20 40 60 80
Thrombosis-freeSurvival(%)
0
20
40
60
80
100 general population (RR=1)
heterozygous FVL (RR=5)
protein C def (RR=10)
antithrombin def (RR=20)
homozygous FVL (RR=80)
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE

28. Ευτυχώς !
 Στις περιπτώσεις θρομβοφιλίας που ο σχετικός κίνδυνος
εμφάνισης θρόμβωσης (RR) είναι υψηλός ……
 Ο απόλυτος κίνδυνος γίνεται απειροελάχιστος, λόγω της
σπανιότητας της διαταραχής

29. Synergistic Effects of Thrombotic Risk Factors
Factor V Leiden Factor IIΑ Thrombotic Risk
Normal Normal 1.0
Abnormal Normal 2.8
Normal Abnormal 2.4
Abnormal Abnormal 22.8
aProthrombin 20210GA mutation.

30. Υψηλού Eνδιάμεσου Χαμηλού
κινδύνου κινδύνου κινδύνου
Ανεπάρκεια ΑT Ανεπάρκεια PC Ετεροζυγ. FVL
Ομοζυγωτία FVL Ανεπάρκεια PS Ετεροζυγ. FII 20210A
Ομοζυγωτία FII 20210A
Διπλή ετεροζυγωτία
FVL/ FII 20210A
Αντιφωσφολιπιδικά Abs
Θρομβοφιλία
Διαβάθμιση κινδύνου για θρόμβωση

31. n
 n
What is the most prevalent “thrombophilic” risk factor?
Heit et al 2001

32. Συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα
σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση
Παράγοντας Αρτηριακή Φλεβική
Factor V Leiden - +
Prothrombin G20210A - +
Antithrombin deficiency - +
Protein C deficiency - +
Protein S deficiency - +
Hyperhomocysteinemia + ?±
Lupus Anticoagulant/ΑΡΑ + +

34. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous
Thrombosis in Neonates and Children
A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
 Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
 Τhe impact of thrombophilia on recurrence risk……….
Kenet G et al. Circulation 2010

35. Thrombophilic Risk Factors Associated With a First AIS Onset in Children
Gili Kenet, (Circulation. 2010;121:1838 –1847)
Διαφορετικοί χρόνοι
περιορισμοί Λευκός πληθυσμός
Publication bias

36. Σύγκριση της γονοτυπικής κατανομής εννέα πολυμορφισμών
ανάμεσα σε παιδιά με θρόμβωση ΚΝΣ (Α) και τους μάρτυρες (Μ).
Komitopoulou A et al, Cerebrovascular Dis. 2006

37. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous
Thrombosis in Neonates and Children
A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
 Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
 Τhe impact of thrombophilia on outcome and recurrence risk needs to be
further investigated
Kenet G et al. Circulation 2010

41. Συμβολή θρομβοφιλικών παραγόντων στην υποτροπή ΘΕ
 Tα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι
περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς
(weak) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή της θρόμβωσης
Seminars of Thrombosis and Ηemostasis, 2007
 Δεν υπάρχουν RCT ή CCT που να επιβεβαιώνουν το όφελος του
ελέγχου θρομβοφιλίας στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ΘΕ
Cochrane database 2013 Issue1

42. Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης
Ο μεγαλύτερος παράγοντας
κινδύνου για επανεμφάνιση
ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ

43. Ερωτήματα
 Ποια test θρομβοφιλίας είναι απαραίτητα;
 Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
 Τι προσφέρει η διερεύνηση γενετικών προδιαθεσικών παραγόντων ;
 Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;
 Ποια είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;
 Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδία με οικογενειακό
ιστορικό θρόμβωσης ή σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση
(πχ ΙV καθετήρες, αντισυλληπτικά) ;

44. Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες
KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ
 Protein C / S
 Antithrombin (AT)
 FV Leiden
 FII 20210A
ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ
 Lupus anticoagulant
 Anticardiolipin antibody
 …..ΑΡΑ

45. Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας
Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII
Dysfibrinogenemia
Plasminogen deficiency
Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G)
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Lipoprotein (a)
Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia

46. MTHFR C677T
 Η μετάλλαξη C677T στο γονίδιο που
κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφιλική
ρεδουκτάση (MTHFR) που εμπλέκεται στο
μεταβολισμό της ομοκυστείνης (Hcy)
οδηγεί σε αντικατάσταση μιας αλανίνης σε
βαλίνη, με αποτέλεσμα την παραγωγή
MTHFR με μειωμένη ενζυμική
δραστικότητα
 Ο πολυμορφισμός ενδέχεται να οδηγεί σε
αυξημένα επίπεδα Hcy
 Αυξημένα επίπεδα Hcy συμβάλλουν σε
βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων
 Φορεία: 5-20% του γενικού πληθυσμού

47. Συνάρτηση των μέσων επιπέδων ομοκυστεϊνης από τη συνδυασμένη
κατανομή των MTHFR A1298T and MTHFR C677T (υλικό ΜΑΔ)
Komitopoulou A et al, Pathophysiology Haemostas Thrombos 2006
Οι υψηλότερες τιμές ομοκυστείνης εμφανίζονται όταν ο ένας εκ των δύο πολυμορφισμών
βρίσκεται στην ομόζυγη κατάσταση.
Σημαντικά χαμηλότερες τιμές έχουν τα παιδιά που έχουν τη διπλή ετερόζυγωτία.
Υπερομοκυστιναιμία διαπιστώθηκε σε τρείς μόνον περιπτώσεις (<2%)

48. Υπερομοκυστειναιμία
 Υψηλά επίπεδα Hcy σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο
καρδιαγγειακών επεισοδίων. Όμως, βιταμίνες Β/φυλλικό οξύ
ενδέχεται να μην προσφέρουν όφελος σε ασθενείς με ήπια Hcy
Editorial, Mayo Clin Proc, 2008;83(11):1200-2
 Υποκατάσταση με φυλλικό οξύ σε άτομα με CHD ή AIS δεν
έχει δείξει όφελος
Metaanalysis, JAMA 2007:297(9):952

49. Cochrane database 2013 (1st issue)
 No evidence that homocysteine-lowering
interventions, in the form of supplements of
vitamins B6, B9 or B12 given alone or in
combination, at any dosage compared with placebo
or standard care, prevents myocardial infarction,
stroke, or reduces total mortality in participants
at risk or with established cardiovascular disease.

50. Οδηγίες δευτεροπαθούς πρόληψης ισχαιμικού ΑΕΕ
ΑΗΑ-ΑSΑ 2014
 Η χορήγηση φυλλικού, Β6 και Β12 μειώνει τα επίπεδα
ομοκυστείνης αλλά δεν φαίνεται να προλαμβάνει το ΑΕΕ
 Έλεγχος ρουτίνας για διερεύνηση υπερομοκυστειναιμίας
σε ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ δεν ενδείκνυται

51. Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
 Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση
Subcommittee for Perinatal /Pediatric Thrombosis of the SSC of the ISTH (2002)
Εκτός
aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση
σχετιζόμενη με καθετήρα
(υψηλή συχνότητα θρόμβωσης / έλλειψη δεδομένων για υψηλή συχνότητα θρομβοφιλίας)

52.  Testing for heritable thrombophilia is not
indicated in children with stroke (2C)
British Committee for Standards in Haematology - British Society
for Haematology
Br J Haematol 2010; 149: 209–20.

53. Χρησιμεύει η διερεύνηση προδιαθεσικών παραγόντων
στα παιδιά με θρόμβωση;
Οξεία αντιμετώπιση
ΟΧΙ
( εκτός από σπανιότατα προβλήματα κατά την
αντιπηκτική αγωγή επί ανεπαρκείας PC/S, AT
Διάρκεια αγωγής Ναι ?
(ΑPA, AT, ομοζ. FVL?, συνδυασμοί ?)
Παθογενετικός μηχανισμός ΟΧΙ
Η διαπιστούμενη συσχέτιση δεν σημαίνει ότι
είναι αιτιολογική
Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις
υψηλού κινδύνου
ΟΧΙ
Αρκεί το ιστορικό θρόμβωσης
Μελέτη οικογένειας ?
 Iσως σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου
(κύηση,αντισυλληπτικά)
 Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής

54. Antithrombotic Therapy in Neonates
and Children
-----
Copyright: American College of Chest Physicians 2012
Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines

55. Παράταση αντιπηκτικής αγωγής σε VTE
 Υποτροπή
 1ο επεισόδιο ιδιοπαθούς Θ.Ε
σπάνια θέση
βαρύ
 Αντιπηκτικά λύκου
 Συνδυασμός πολλών γενετικών παραγόντων ??
Κληρονομική θρομβοφιλία: δεν επηρεάζει τις αποφάσεις

56. Διερεύνηση θρομβοφιλίας
Δεν υφίσταται μία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση ή μερικές απλές
εξετάσεις που μπορούν να αναγνωρίσουν όλες τις θρομβοφιλικές
διαθέσεις
Απαιτείται συνδυασμός περίπλοκων και σε αρκετές περιπτώσεις
ακριβών εξετάσεων

57. Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος σε παιδί με θρόμβωση;
ΠΗΞΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
 Όχι στην οξεία φάση
AT, PC/S: παροδική ανεπάρκεια
FVIII,Lp(a): αύξηση, λόγω φλεγμονής
 Όχι υπό αντιπηκτική αγωγή
ΑΤ /ηπαρίνη ή PC και ΡS /VKA
(ψευδώς χαμηλές τιμές)
ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
 Αξιόπιστες οποτεδήποτε

58. Ποιά είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των
αποτελεσμάτων;
 Ψευδή αποτελέσματα θρομβοφιλίας (οξεία φάση Θ.Ε ή σε ασθενή υπό
αντιπηκτική αγωγή)
 Μη επανεκτίμηση παθολογικών τιμών. Έλεγχος γονέων επί αμφίβολων
αποτελεσμάτων. Τα ΑΡΑ και κυρίως το LA πρέπει να επανεκτιμώνται
σε διάστημα 8-12 εβδομάδων και με περισσότερα από 1 test
 Μέτρηση επιπέδων ομοκυστείνης χωρίς να προηγηθεί 12ωρη νηστεία
 Εκτίμηση παρουσίας FVL μόνο με τη μέτρηση aPCR

59. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά
με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
 ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος
όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυμπτωματικό παιδί
επίπτωση ΦΘ:0.07/100.000 υγιούς παιδικού πληθυσμού
 Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο
θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ
φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας
 Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής

60. Τι πρέπει να γίνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά με
οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
 Ενημέρωση
 Οδηγίες για υγιεινό τρόπο
ζωής

63. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά
παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;

64. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά
παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
ΟΧΙ
εκτός αν το αποτέλεσμα επηρεάσει θεραπευτικές αποφάσεις (πχ
αντισυλληπτικά?)
Ετήσια επίπτωση ΦΘ:
1/12.500 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
1/ 3.500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά
1/ 500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά+ Ετεροζ.FVL
επιλογή 2ης γενιάς (προγεστερόνη)

66. Συνοψίζοντας….
 Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας,
συχνά αποτέλεσμα επίκτητων παραγόντων κινδύνου
 Ο προσδιορισμός κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων
προσπαθεί να συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας
των ΘΕ
 Τα αποτελέσματα του ελέγχου πολύ σπάνια συμβάλουν στις
θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με ΘΕ ή ενδεχομένως σε
ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ/
θρομβοφιλίας, εφ’ όσον βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου
κινδύνου
 Ο έλεγχος για θρομβοφιλία παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα

67. Αναγκαιότητα μελετών για
διερεύνηση της απώτερης
έκβασης και αντιμετώπισης
παιδιών με θρόμβωση και
κληρονομική θρομβοφιλία

68. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2014; 124 (1-2)
 Therefore, I strongly believe that routine
thrombophilia screening in thrombosis patients
is no longer warranted.

69. Ευχαριστώ πολύ