15η Μετεκπαιδευτική Επιστημονική Παιδιατρική Ημερίδα “Παιδιατρική Κλινική & Μ.Ε.Ν. Νεογνών, Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου”

1. Αναδυόμενα προβλήματα δημόσιας
υγείας με τα κύματα προσφύγων
στον τόπο μας
δρ. Έλενα Μαλτέζου
Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας
Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων
15η Παιδιατρική Ημερἰδα Βενιζελείου
Ηράκλειο Κρήτης, 11 Φεβρουαρίου 2017

2. Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3. Ετήσια μετακίνηση πληθυσμών παγκοσμίως: 1028 εκ άτομα
______________________________________________________________________
πρόσφυγες 16 εκ (2007)
αιτούντες άσυλο 0.65 εκ (2007)
προσωρινή μετακίνηση 924 εκ (2008)
(αναψυχής ή επαγγελματικοί λόγοι)
μετανάστες για εργασία 85 εκ (2005)
φοιτητές - μαθητές 2.1 εκ (2003)
διακίνηση ανθρώπων (trafficking) 0.8 εκ (2006)
______________________________________________________________________
MacPherson DW et al. Population mobility, globalization, and antimicrobial drug resistance.
Εmerging Infectious Diseases 2009;15:1727-1732

4. Εκρηκτική αύξηση του αριθμού των προσφύγων
και των μεταναστών στη ΝΑ Ευρώπη τα τελευταία 5 χρόνια
______________________________________________________________________
● περισσότεροι από 4,8 εκ Σύριοι έχουν εγκαταλείψει τη χώρα τους
από την έναρξη του εμφυλίου πολέμου το 2011
● Το 2015 περισσότεροι από 1 εκ πρόσφυγες και μετανάστες
ήρθαν στη ΝΑ Ευρώπη μέσω της θαλάσσιας οδού
● κυρίως Σύριοι, αλλά και Αφγανοί, Ιρανοί
● βρέφη, παιδιά
● λόγοι: πόλεμος, βία, καταδιώξεις λόγω θρησκευτικών, πολιτικών ή
άλλων πεποιθήσεων, οικονομικοί λόγοι
______________________________________________________________________
The United Nations High Commissioner for Refugees. The United Nations Refugee Agency
( http://data.unhcr.org/ )

5. Η επίδραση των μετακινούμενων πληθυσμών στην υγεία
των κατοίκων της χώρας υποδοχής εξαρτάται από:
διαφορά επιδημιολογίας
(επιδημιολογικό χάσμα)
μέγεθος μετακίνησης πληθυσμών
τοπικοί παράγοντες (διαβιβαστές, συνθήκες υγιεινής,
παροχές υπηρεσιών υγείας, εμβολιαστική κάλυψη)

6. Οι πρόσφυγες είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε μεταδοτικά
λοιμώδη νοσήματα κατά τη διάρκεια της διαφυγής τους
● κατάρρευση υπηρεσιών υγείας και εμβολιασμού
● διάλυση υποδομών (κατοικίες, ύδρευση, αποχέτευση)
● συνωστισμός
● άσχημες συνθήκες υγιεινής, έλλειψη τρεχούμενου νερού
● φυσικό και ψυχολογικό στρες
● υποσιτισμός
● μη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας

7. Νοσήματα που προλαμβάνονται
με τον εμβολιασμό

8. Νεοεισερχόμενοι μετανάστες και εμβολιασμοί
● σημαντικά χαμηλότερη εμβολιαστική
κάλυψη και καθυστέρηση εμβολιασμών
σε παιδιά νέων μεταναστών
● οικονομικοί, πολιτισμικοί & γλωσσικοί
λόγοι και περιορισμένη πρόσβαση σε
χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας
● αναδυόμενο πρόβλημα οι παράνομοι μετανάστες σε
κέντρα μεγαλουπόλεων υπό άσχημες συνθήκες διαβίωσης
● έλλειψη συστηματικής παρακολούθησης
____________________________________________________
Maltezou HC, Lionis C. Financial crisis and the expected effects on vaccinations in Europe:
a literature review. Infectious Diseases 2015;47:437-446

9. Εμβολιαστική κάλυψη παιδιών στην Ελλάδα, 2012
Παναγιωτόπουλος και συν. Εθνική μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης παιδιών, 2012

10. Προκλήσεις για ανεπτυγμένες χώρες
που δέχονται μεγάλο αριθμό προσφύγων
● νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό και είναι
υπό έλεγχο ή εκρίζωση
● νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό με μεγάλο
χρόνο επώασης ή μεγάλη λανθάνουσα περίοδο:
ηπατίτιδα Β & φυματίωση

11. Πρόγραμμα εκρίζωσης πολιομυελίτιδας, 1988 - 2012
1988 2012
350.000 κρούσματα 225 δηλωμένα κρούσματα
125 ενδημικές χώρες 3 ενδημικές χώρες
Στόχος παγκόσμιας εκρίζωσης το 2018
Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

12. Επιδημία πολιομυελίτιδας, Tajikistan, 2010
458 κρούσματα
26 θάνατοι (5.7%)
στέλεχος ιού από Ινδία
87% εμβολιαστική κάλυψη
το 2008
1. WHO, ECDC. Outbreak of poliomyelitis in Tajikistan in 2010: risk for importation and impact on polio
surveillance in Europe? EuroSurveill 2010;15(17):pii=19558
2. CDC. Outbreaks following wild poliovirus importations – Europe, Africa, and Asia, January 2009 – September 2010.
MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2010;59:1393-1399

13. Εμφάνιση κρουσμάτων πολιομυελίτιδας σε γειτονικές
χώρες ελεύθερες πολιομυελίτιδας από το 2002
● μεγάλη μετακίνηση πληθυσμών
● περιοχές – πληθυσμοί με χαμηλή
εμβολιαστική κάλυψη
● καθυστέρηση στην αναγνώριση
και εργαστηριακή επιβεβαίωση
των πρώτων κρουσμάτων
1. WHO, ECDC. Outbreak of poliomyelitis in Tajikistan in 2010: risk for importation and impact on polio
surveillance in Europe? EuroSurveill 2010;15(17):pii=19558
2. CDC. Outbreaks following wild poliovirus importations – Europe, Africa, and Asia, January 2009 – September 2010.
MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2010;59:1393-1399

14. • 416 (Ανατολική Αφρική & Συρία), 60% αποτέλεσμα διασυνοριακής
μετακίνησης πληθυσμών
• Συρία: 36 επιβεβαιωμένα κρούσματα από 10 / 2013 έως 01 / 2014
- άγριος ιός 1 από το Πακιστάν
- εμβολιαστική κάλυψη:
99% (2010) 68% (2012)
- παιδιά που γεννήθηκαν μετά το
2010 σε αυξημένο κίνδυνο
απόκτησης και μετάδοσης
του άγριου ιού
Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
Πολιομυελίτιδα 2013*: 341 κρούσματα σε 8 χώρες

15. 12 εκ. ανεμβολίαστα άτομα < 30 ετών σε Ευρώπη
εμβολιαστική κάλυψη 74% σε Ουκρανία, 83% σε Αυστρία με IPV
ανεπαρκής προστασία μέσω ανοσίας της κοινότητας
αυξημένος κίνδυνος εισαγωγής & κυκλοφορίας
• του ιού στην Ευρώπη
ECDC. Rapid risk assessment. Suspected outbreak of poliomyelitis in Syria:
risk of importation and spread of poliovirus in the EU.
European Commission, 19 October 2013.

16. ● έλεγχος για άγριο ιό πολιομυελίτιδας
σε 629 προσφυγόπουλα <3 ετών
από Συρία, 11 / 2013 - 4 / 2014
● 93 (14,8%) θετικά για εντεροϊό
● σε 12 παιδιά πολιοϊός τύπου Sabin
• πολύ μικρός κίνδυνος εισαγωγής
• άγριου ιού από Σύριους εκείνη
• τη στιγμή

17. Απαραίτητος ο εμβολιασμός έναντι της ιλαράς
● εξαιρετικά μεταδοτικό νόσημα
● επιδημίες σε κλειστούς πληθυσμούς όταν > 10% επίνοσοι
● μεγάλη θνητότητα σε βρέφη και μικρά παιδιά σε
στρατόπεδα προσφύγων (υποσιτισμός)
Polonsky et al. High levels of mortality, malnutrition, and measles, among
recently-displaced Somali refugees in Dagahaley camp, Dadaab refugee camp
complex, Kenya, 2011. Conflict and Health 2013;7:1

18. ● έλεγχος για IgG έναντι ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς και ανεμευλογιάς
● 678 πρόσφυγες σε κέντρα προσφύγων στη Γερμανία (08/2015)
(μέση ηλικία: 28,8 έτη (3-76), 76,1% άνδρες)
● αβέβαιο ιστορικό εμβολιασμού

19. Επίνοσοι έναντι:
ιλαράς 7,4%
ερυθράς: 2,2%
παρωτίτιδας: 10,2%
ανεμευλογιάς: 3,3%

20. Επίνοσοι <18 ετών
έναντι:
ιλαράς: 17,3%
ερυθράς: 2%
παρωτίτιδας: 12%
ανεμευλογιάς: 8,9%

21. ● ανοσία έναντι MMR συνολικά: 90,9%
● ανοσία έναντι MMR σε παιδιά < 18 ετών: 73,1%
● ανοσία έναντι MMRV σε παιδιά < 18 ετών: 68,9%
ικανοποιητική ανοσία έναντι MMRV σε ενήλικους πρόσφυγες
ανάγκη εμβολιασμού προσφυγόπουλων έναντι MMRV

22. ● έφηβος από το Αφγανιστάν, πλήρως ανεμβολίαστος
● αναπνευστική διφθερίτιδα (μεμβράνες) & καρδίτιδα
● Corynobacterium diphtheriae με παραγωγή τοξίνης (PCR+)
● 1o περιστατικό στη Φινλανδία από το 2001

23. The burden of acute respiratory infections in
crisis-affected populations: a systematic review*
● 36 μελέτες σε εκτοπισθέντες πληθυσμούς λόγω πολέμου ή φυσικών
καταστροφών (ICD-10: ανώτερο / κατώτερο αναπνευστικό, πνευμονία)
● συνολικά 20-35% σχετική θνησιμότητα & 30-35% θνητότητα
● κυρίως σε βρέφη < 12 μηνών
● σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες στις 2 πρώτες αιτίες νοσηρότητας και
θνησιμότητας
Οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις αποτελούν κύρια αιτία νοσηρότητας και
θνησιμότητας σε πληθυσμούς υπό εκτόπιση, πόλεμο ή φυσική καταστροφή
αναγκαιότητα εμβολιασμού έναντι πνευμονιοκόκκου, Hib, ιλαράς, κοκκύτη;
* Bellos et al. Bio Med Central 2010;4:3

24. Εμβολιασμός προσφυγών και μεταναστών: στόχοι
προστασία των ιδίων από νοσήματα με σοβαρή νοσηρότητα
ή/και θνητότητα (π.χ. φυματίωση και ιλαρά σε βρέφη και
μικρά παιδιά) ή σοβαρές επιδημίες σε κλειστούς πληθυσμούς
(π.χ. ιλαρά, ηπατίτιδα Α)
προστασία των κατοίκων της χώρας υποδοχής από
νοσήματα υπό έλεγχο ή εκρίζωση (διφθερίτιδα, τέτανος,
ιλαρά)

25. Συστάσεις του ECDC για εμβολιασμούς έναντι:
● ιλαράς
● ερυθράς
● διφθερίτιδας
● τετάνου
● κοκκύτη
● πολιομυελίτιδας
● αιμόφιλος γρίπης (< 6 ετών)
● ηπατίτιδας β (+ screening)
● Επιπρόσθετα (συνθήκες διαβίωσης, επιδημιολογικά δεδομένα):
έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου, ανεμευλογιάς, πνευμονιοκόκκου, γρίπης
* κατά προτίμηση τις πρώτες 14 ημέρες μετά την είσοδο στη χώρα

26. Συστάσεις της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών*
για εμβολιασμό προσφύγων έναντι:
● ιλαράς – παρωτίτιδας – ερυθράς (1 δόση 12 μηνών - 15 ετών)
● διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη, πολιομυελίτιδας
(1 δόση DTaP-IPV 6 εβδομάδων - 4 ετών, 1 δόση TDaP-IPV
σε παιδιά > 4 ετών, εφήβους και ενήλικες)
● φυματίωσης (BCG) σε νεογνά
*Υπουργείο Υγείας Ελλάδας (2016)

27. Φυματίωση

28. The burden of tuberculosis in crisis-affected
populations: a systemic review*
● 51 μελέτες σε εκτοπισθέντες πληθυσμούς λόγω πολέμου ή
φυσικών καταστροφών (23 σε πρόσφυγες σε στρατόπεδα)
● αύξηση έως 20 φορές των περιστατικών φυματίωσης
● αύξηση δηλώσεων τουλάχιστον x 2 φορές
● υποδήλωση περιστατικών φυματίωσης (ενεργού και λανθάνουσας)
ανάγκη άμεσης εγκατάστασης υπηρεσιών για τη φυματίωση,
ειδικά σε πληθυσμούς που προέρχονται από περιοχές
υψηλής ενδημικότητας
* Kimbrough et al. Lancet Infectious Diseases 2012;12:950-965

29. - Υποσιτισμός
- Διαταραχή υπηρεσιών υγείας / διακοπή θεραπείας
- Σωματικό & ψυχικό στρες
- HIV-συν-λοίμωξη & διακοπή αντι-ρετροϊικής αγωγής
Περιστατικά λανθάνουσας φυματίωσης στον πληθυσμό
Ασθενείς με ενεργό φυματίωση υπό θεραπεία
Εξέλιξη της επιδημιολογίας της φυματίωσης σε πληθυσμούς που πλήττονται από κρίση
(τροποποίηση από: Kimbrough et al. Lancet Infectious Diseases 2012;12:950-965)
Αύξηση περιστατικών ενεργού και μεταδοτικής φυματίωσης
Αναζωπύρωση φυματίωσης μετά από θεραπεία, πιθανότητα
ανάπτυξης αντοχής
- Αύξηση μετάδοσης λόγω συνωστισμού και υψηλού
επιπολασμού ενεργούς, μεταδοτικής φυματίωσης
- Ταχεία εξέλιξη λόγω υποσιτισμού, HIV και στρες
Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (χρόνια)
- Αύξηση φορτίου λανθάνουσας φυματίωσης που θα οδηγήσει
σε περαιτέρω αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας
- Αύξηση επιβάρυνσης συστήματος υγείας
- Πιθανή αύξηση επιπολασμού πολύ-ανθεκτικών περιστατικών
Βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (μήνες)
- Αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από ενεργή φυματίωση
- Περαιτέρω αύξηση της μετάδοσης, συμπεριλαμβανομένων
ανθεκτικών στελεχών

30. Hargreaves et al. Multi-drug resistant tuberculosis and migration to Europe. Clinical Microbiology
and Infection 2016 (Sep 22)

31. ● 926 μετανάστες και πρόσφυγες χωρίς αποδεικτικά έγγραφα, Ιταλία
● ασυμπτωματικός έλεγχος για λοίμωξη από HBV, HCV, HIV
- HBV: 9% HBsAg + (14% σε πρόσφυγες από υπο-Σαχάρια Αφρική,
6% από την Ανατολική Ευρώπη)
- HCV: 4% anti-HCV + (7% από Ινδική χερσόνησο, 6% από Αν. Ευρώπη)
- HIV: 1% anti-HIV +
- τουλάχιστον 1 λοίμωξη: 1%
ανάγκη ενημέρωσης & εκπαίδευσης

32. ● 50 μελέτες, 38.635 μετανάστες και πρόσφυγες
● επιπολασμός αντι-HCV: 1,9% (95% ΔΕ: 1,4%-2,7%)
● παράγοντες κινδύνου: ηλικία > 30 έτη και καταγωγή
από υπο-Σαχάρια Αφρική, Ασία & Ανατολική Ευρώπη
● στοχευμένος ασυμπτωματικός έλεγχος;

33. Πολύ-ανθεκτικά στελέχη

34. Έλεγχος αποικισμού με πολυ-ανθεκτικά σε
τραυματισμένους Σύριους πρόσφυγες, Ισραήλ
● ενήλικες: 47% (28 / 60) αποικισμός
(CRE: 5, ESBL: 7, MR-Acinetobacter: 5, MRSA: 11)
● παιδιά: 66% (19 / 29) αποικισμός
(ESBL+ Enterobacteriaceae: 20, MRSA: 1)
Peretz et al. Disengagement does not apply to bacteria: a high carriage rate of antibiotic-resistant pathogens
among Syrian civilians treated in Israeli hospitals. Clinical Infectious Diseases 2014;59:753-754

35. ● 143 ενήλικοι πρόσφυγες από Συρία, Αφγανιστάν και Σομαλία
● 60,8% αποικισμό με MDR-Gram (-) έναντι 16,7% σε πολίτες
(p-value< 0.05)
● 4-πλάσσια συχνότητα απομόνωσης στελεχών με: ESBL,
αντοχή σε φθουοροκινολόνες, αντοχή σε καρβαπενέμες, MRSA

36. Πολυ-ανθεκτικά και πρόσφυγες
● 48 νεοεισερχόμενοι Σύριοι πρόσφυγες (11 παιδιά)
σε κέντρα στην Ιταλία
● ασυνήθη Gram-αρνητικά (Pseudomonas, Aeromonas,
Acinetobacter, Klebsiella, and Pantoea)
● 25% των προσφύγων πολυμικροβιακό αποικισμό
● υγιείς πρόσφυγες, χωρίς ιστορικό νοσηλείας ή
κατανάλωσης αντιβιοτικών
Angeletti et al. Unusual microorganisms and antimicrobial resistances in a group of Syrian migrants: Sentinel
Surveillance Data from an asylum seekers centre in Italy. Travel Med Infect Dis 2016;14:15-22.

37. Heudorf et al. Multidrug-resistant bacteria in unaccompanied refugee minors arriving in Frankfurt am
Mein, Germany, October to November 2015. GMS Hygiene and Infection Control 2016;11:Doc 16

38. ● ευρεία κυκλοφορία πολυ-ανθεκτικών στελεχών στη χώρα
καταγωγής (χώροι παροχής υπηρεσιών υγείας & κοινότητα)
● εύκολη μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο και διασπορά
(καταστροφή υποδομών και υπηρεσιών υγείας, άσχημες
συνθήκες υγιεινής, έντονος συνωστισμός στο ταξίδι)
● εισαγωγή νέων μηχανισμών αντοχής σε χώρες κατά μήκος
της οδού μετακίνησης των προσφύγων
● ανάγκη ελέγχου αποικισμού και εφαρμογής προφυλάξεων
επαφής και απομόνωσης κατά την νοσηλεία τους σε μη
ενδημικές ή χαμηλής ενδημικότητας χώρες
Maltezou HC, Theodoridou M, Daikos GL. Antimicrobial Resistance and the Current Refugee Crisis
(under submission)

39. Λεϊσμανίαση

40. ● σύνορα Συρίας* - Λιβάνου, 2012-2014
● 948 άτομα με μέση ηλικία 17,6 έτη (80% < 18 ετών)
● 158 οικογένειες με μέση προσβολή 52% των μελών (8-100%)
● μέσος αριθμός βλαβών: 3 (1-15), μέση έκταση: 2,6 εκ (1-15 εκ)
● Leishmania tropica (85%), Leishmania major (15%)
● στα παιδιά πιο συχνά:
- διαταραχή της λειτουργίας ζωτικών οργάνων (μάτια, αυτιά, μύτη)
- βλάβες > 5 εκ
- παραμόρφωση
- παρουσία > 12 μήνες
* δραματική αύξηση των περιστατικών δερματικής λεϊσμανίασης στη Συρία
από την έναρξη του εμφυλίου πολέμου (100.000 το 2011-2012)

42. Παράγοντες κινδύνου για δερματική λεϊσμανίαση
● φτώχεια
● υποσιτισμός
● μετακίνηση πληθυσμών
● εξασθένηση ανοσίας
● άσχημες συνθήκες διαβίωσης
Ιδανικές συνθήκες για μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο
Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Transactions of
the Royal Society for Tropical Medicine 2001;95:239-243

43. Δερματική λεϊσμανίαση και πρόσφυγες
● επιδημίες σε γειτονικές χώρες υποδοχής μεγάλου αριθμού
Σύριων προσφύγων (Λίβανος, Ιορδανία, Τουρκία)
● Λίβανος: 0-6 κρούσματα το 2000-2012
1033 κρούσματα το 2013 (97% σε Σύριους πρόσφυγες)
● μόλυνση φλεβοτόμων αυτόχθονη μετάδοση
● γεωγραφική εξάπλωση στο πλαίσιο των κλιματικών αλλαγών;
Alawieh et al. International Journal of Infectious Diseases 2014;29:115-119

44. Ψώρα - παράγοντες κινδύνου
● πόλεμος
● μετακίνηση πληθυσμών
● φτώχεια
● άσχημες συνθήκες διαβίωσης
● συνωστισμός
● σεξουαλική ελευθεριότητα
● ανεπαρκής σίτιση
Vorou R, Remoudaki HD, Maltezou HC. Nosocomial scabies. Journal of Hospital
Infection 2007;65:9-14

45. Εισαγωγή «ξεχασμένων» λοιμωδών νοσημάτων:
επιδημικός υπόστροφος πυρετός
(louse – borne relapsing fever)
● σποραδικά κρούσματα & επιδημίες στην υπο-σαχάρια Αφρική
● μετάδοση σπειροχαιτών μέσω φθείρας
● κακές συνθήκες υγιεινής και διαβίωσης (άστεγοι, πρόσφυγες)
● υψηλός πυρετός 3-7 ημ, έως 13 κύματα, μεσοδιαστήματα απυρεξίας,
μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ηπατοσπληνομεγαλία, αιμορραγικές εκδηλώσεις
● 30-70% θνητότητα χωρίς θεραπεία, 2-5% με
πενικιλλίνη, δοξυκυκλίνη ή κεφτριαξόνη
● απόρριψη ενδυμάτων, θεραπεία φθειρίασης,
1 δόση δοξυκυκλίνης σε επαφές

46. 31 εισαγόμενα κρούσματα στην Ευρώπη το 2015
Cutler SJ. Refugee crisis and re-emergence of forgotten infections in Europe.
Clinical Microbiology and Infection 2016;22:8-9

47. Επιδημιολογική Επιτήρηση σε 51 Κέντρα Φιλοξενίας
Προσφύγων / Μεταναστών, εβδομαδιαία βάση, ΚΕΕΛΠΝΟ
● εμπύρετη αναπνευστική λοίμωξη
● γαστρεντερίτιδα χωρίς αίμα
● αιμορραγική διάρροια
● εξάνθημα με πυρετό
● υποψία ψώρας
● υποψία πνευμονικής φυματίωσης
● ελονοσία (με θετικό ταχύ τεστ)
● υποψία διφθερίτιδας (αναπνευστικής ή δερματικής)
● ίκτερος με οξεία έναρξη
● εκδηλώσεις παράλυσης με οξεία έναρξη
● μηνιγγίτιδα / εγκεφαλίτιδα
● αιμορραγικές εκδηλώσεις με πυρετό
● σηπτικό shock
● θάνατος άγνωστης αιτιολογίας

48. Τα πάντα ρει και ουδέν μένει.
Ηράκλειτος, Έλληνας φιλόσοφος (544-484 πΧ)

49. Ευχαριστώ !