30o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Κατάθλιψη και αυτοκαταστροφικότητα
στην εφηβεία
DrMarinosKyriakopoulos PhD, FRCPsych
National andSpecialist Acorn Lodge Children’s Inpatient Unit
South London andMaudsley NHS Foundation Trust &
Institute ofPsychiatry, Psychology andNeuroscience, KCL

2. “ Όταν πηρα τα φαρμακα ενιωθα πόνο μεσα μου και ήθελα να σταματήσει. Ήθελα
να πεθάνω. Αφου τα πήρα, ενιωσα ξαφνικά άρρωστος και ειχα ναυτία και
πονοκέφαλο και με κάποιο τρόπο αυτό με εκανε να νιώθω καλύτερα μέσα μου.
Ετσι, την επόμενη μέρα, πηρα μεγαλυτερη ποσότητα αλλα αυτή τη φορά όχι για
να πεθάνω αλλα για να νιώσω τις ίδιες παρενέργειες. Όταν νιώθω σωματικό
πόνο, τότε σταματαει αυτός ο άλλος πόνος μεσα μου, σταματαει η
ενοχή,σταματούν όλες αυτές οι αναμνήσεις. Είναι το ίδιο με το όταν είμαι
ταραγμένος και ρίχνω μπουνιές στον τοίχο μεχρι που να πονέσουν οι γροθιές
μου-με βοηθαει να χαλαρωσω.
Όταν κοβομαι, το κάνω είναι επειδη είναι ο μόνος τρόπος να ξεπεράσω δυσκολα
συναισθήματα. Αν εχει συμβει κατι που με κανει να νιωθω στεναχώρια ή ταραχη,
και αυτά τα συναισθήματα γινόντα όλο και πιο εντονα, ο μόνος τρόπος να
σταματησουν είναι να κοπώ. Αυτό μου δίνει αυτοματα ένα ανέβασμα και μπορω
τότε να χαλαρώσω και να θυμηθω χαρούμενες αναμνησεις που με βοηθουν να
νιώθω καλύτερα.”
John, 16

3. Ορισμοί
Διάγνωση
Επιδημιολογία
Αιτιολογία
Διαχείριση-Θεραπευτική
αντιμετώπιση

10. Κατάθλιψη στο ICD-10
• Καταθλιπτικό συναίσθημα
• ενεργητικότητα
• Απώλεια ενδιαφέροντος για
ασχολίες που προηγουμένως
ήταν ευχάριστες
• διαταραχή ύπνου
• όρεξης
• αυτοπεποίθηση
• συγκέντρωση,
αναποφασιστικότητα
• Απαισιοδοξία για το μέλλον
• Αισθήματα ενοχής / απαξίωσης
• Αυτοκτονικότητα
 Για 2 ή περισσότερες εβδομάδες…
Τουλάχιστον 2 συμπτώματα από:
Τουλάχιστον 1 σύμπτωμα (με συνολικό
αριθμό συμπτωμάτων 4, 6, ή 8) από:

11. Κατάθλιψη ως σύμπτωμα
• Isle of Wight Study:
- 10% των 10-χρονων ήταν δύσθυμοι σύμφωνα με τους
γονείς τους
- Άνω του 40% των 14-χρονων ήταν δύσθυμοι σύμφωνα με
τους ίδιους
• Πιθανοί διαφοροποιοί παράγοντες μεταξύ φυσιολογικής
θλίψης και κατάθλιψης συμπεριλαμβάνουν τη σοβαρότητα,
επιμονή και ποιότητα της διάθεσης.
Κατάθλιψη ως ομάδα συμπτωμάτων
• Όχι απαραιτήτως παθολογική π.χ. πένθος
Κατάθλιψη ως διαταραχή

12. Καταθλιπτικά συμπτώματα στην παιδική ηλικία
• Παιδιά >5 χρονών που χωρίζονται από πρόσωπα
που είναι πολύ δεμένα μαζί τους περνούν συχνά από
μια περίοδο απόγνωσης (Πιθανώς καταθλιπτικό
ισοδύναμο)
• Χονδρικά από την ηλικία των 8 ετών τα παιδιά
μπορούν να παρουσιάσουν συμπτώματα παρόμοια
με την κατάθλιψη των ενηλίκων αλλά:
- Ο ύπνος και η όρεξη επηρεάζονται πιο σπάνια
- Ενοχή και απελπισία είναι λιγότερο συχνά
- Οι απόπειρες αυτοκτονίας είναι λιγότερο
θανατηφόρες
- Σχολική άρνηση, ευερεθιστότητα, σωματικά
παράπονα

13. Επιδημιολογία της κατάθλιψης
• Στην προεφηβική ηλικία η κατάθλιψη είναι σχετικά
σπάνια (1-2%) ενώ αυξάνει σημαντικά κατά την
εφηβεία, ειδικά στα κορίτσια.
• Κατά τη μέση εφηβική ηλικία ο ετήσιος επιπολασμός
της κατάθλιψης είναι 4-5%.
• Η παιδική κατάθλιψη εμφανίζεται εξίσου στα δύο
φύλα – η εφηβική είναι πιο συχνή στα κορίτσια
• Η εφηβική κατάθλιψη αυξάνει την πιθανότητα
ενήλικης κατάθλιψης και αυτοκτονίας κατά 6 φορές
• Η κατάθλιψη της παιδικής ηλικίας είναι λιγότερο
πιθανό να συνεχιστεί στην ενήλικη ζωή

14. Αιτιολογία της κατάθλιψης
• Πολυπαραγοντική / βιοψυχοκοινωνική:
- Σε ενήλικες, πιο πρώιμη έναρξη σχετίζεται με αυξημένο
οικογενειακό γενετικό φορτίο
- Τα παιδία των καταθλιπτικών γονέων έχουν μεγαλύτερες από τις
αναμενόμενες πιθανότητες κατάθλιψης
- Οι διαταραχές συναισθήματος είναι πιο συχνές σε συγγενείς
πρώτου βαθμού παιδιών με κατάθλιψη
- Προβληματικές ενδο-οικογενειακές σχέσεις είναι ισχυρός
προβλεπτικός παράγοντας του κλινικού αποτελέσματος
- Σημαντικά γεγονότα (Life events) σχετίζονται τόσο με την έναρξη
όσο και με το κλινικό αποτέλεσμα
- Γνωσιακές και ψυχαναλυτικές θεωρίες
- Μονοαμινική θεωρία της κατάθλιψης

16. Serotonin (5HT)
• Μειωμένοι μεταβολίτες 5ΗΤ στο εγκεφαλονωτιαίο
υγρό και στον εγκεφαλικό ιστό σε νεκροτομικά
δείγματα σε ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη
• Αυξημένοι υποδοχείς 5ΗΤ στον εγκέφαλο και τα
αιμοπετάλια
• Μειωμένοι μετασυναπτικοί υποδοχείς 5ΗΤ1Α
(downregulation)
• Υποτροπή προκαλούμενη από μελέτες εξάντλησης
tryptophan σε θεραπευμένους ασθενείς

17. Norepinephrine (NE)
• Μειωμένα επίπεδα μεταβολιτών ΝΕ στα ούρα
ασθενών με κατάθλιψη
• Πιθανώς μειωμένοι μετασυναπτικοί υποδοχείς α2
(downregulation)
• Μειωμένες αντιδράσεις σε β-αγωνιστές στην
κατάθλιψη
• Υποτροπή προκαλούμενη από α-methyl paratyrosine
(αναστολές σύνθεσης ΝΕ) σε θεραπευμένους
ασθενείς

18. Dopamine (DA)
• Αυξημένοι υποδοχείς D2 σε μερικές μελέτες ΡΕΤ σε ασθενείς με
κατάθλιψη
• Αύξηση της διάθεσης με διεγερτικά φάρμακα (stimulants)
• Πιθανή κατάθλιψη σε υψηλές δόσεις αντιψυχωσικών φαρμάκων
(μετασυναπτική δέσμευση υποδοχέων DA)
• Πιθανή αντικαταθλιπτική δράση των αντιψυχωσικών φαρμάκων
σε χαμηλές δόσεις (προσυναπτική δέσμευση αυτουποδοχέων
DA)
• Σχέση DA και ανταμοιβής – ανηδονία στην κατάθλιψη

23. Θεραπεία κατάθλιψης σε παιδιά και εφήβους
• Αν είναι ήπια, υποστήριξη, συζήτηση και μείωση stress.
• Αν είναι περισσότερο σοβαρή, αλλαγές στο κοινωνικό
περιβάλλον, Γνωσιακή - Συμπεριφορική θεραπεία (CBT),
Διαπροσωπική θεραπεία (IPT), ή Συστημική οικογενειακή
θεραπεία.
• Αντικαταθλιπτικά φάρμακα (κυρίως SSRI).
• Αν είναι πολύ σοβαρή, με ψυχωτικά συμπτώματα,
σοβαρή άρνηση λήψης τροφής ή σοβαρή
αυτοκτονικότητα, η νοσηλεία μπορεί να είναι απαραίτητη.

25. Αυτοτραυματισμοί στην εφηβεία
• Σχεση με αυτοκτονία:
• 50-100 Χ πιθανότητα αυτοκτονίας στον επόμενο χρόνο (NICE 2011)
• 25-50% αυτοχείρων εχουν ιστορικό προηγούμενης απόπειρας
• Αυτοκτονια δευτερη συχνότερη αιτια θανάτου στους εφηβους (WHO)
• Αυξανει η επίπτωση (;)
• Θέμα δημόσιας υγείας για τους εφήβους
• Αντίκτυπο σε άτομο, οικογένεια, σχολείο, επαγγελματίες.
• Συσχέτιση με προβλήματα ψυχικής υγειας
• Συσχέτιση με κοινωνικοοικονομικο πλαισιο
• Ελλιπής κατανόηση αιτιοπαθογένειας και θεραπείας
• Non-suicidal Self-Injury (NSSI) - Suicidal Behaviour Disorder (DSM 5)

26. Επιδημιολογία
• Ηλικία έναρξης: 12, υψηλοτερη επίπτωση: 12-15.
• Αναλογία φύλου: συχνότερο στα κορίτσια.
• Επίπτωση 15ετών : 10-15% κοριτσιών και 3% αγοριών (UK)
• Επιπολασμός NSSI: κάποιες μελέτες μέχρι και πάνω από
30%
• Ισχυρή συσχέτιση με ψυχοπαθολογία , συμπεριφορές
κινδύνου, κοινωνικούς παράγοντες

27. Επιδημιολογία
•Πορεία: πλειονότητα σταματά στο τέλος της
εφηβείας/αρχή ενηλικης ζωής
•Μέθοδος εξαρτάται από φύλο, προσβαση, πλαίσιο,
πολιτισμικούς παραγοντες
•Τα περισσότερα περιστατικα δεν προσέρχονται στις
υπηρεσίες
•Συχνη η επανάληψη της συμπεριφοράς (>50%)

29. Πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια
Hawton et al, 2012

30. Προδιαθεσικοί παράγοντες
• Έλλειψη υποστηρικτικού οικογενειακού πλαισίου
• Ιστορικό κακοποίησης ή παραμέλησης
• Ψυχιατρική νόσος ή/και χρήση αλκοόλ στους γονείς
• Χρήση ουσιών στην έφηβο
• Προβλήματα στο σχολείο π.χ.bullying
• Σεξουαλικότητα
• Ψυχιατρική διάγνωση

31. Προβλήματα ψυχικής υγείας που σχετίζονται με
αυτοτραυματισμούς
Καταθλιψη
Αγχος
Διαταραχη διαγωγής
ΔΕΠΥ
Διαταραχη προσωπικότητας
Ψυχωση
Χρηση ουσιών
Νευροαναπτυξιακές διαταρχές-αυτισμός
Διαταραχές πρόσληψης τροφής
Χρόνιες σωματικές νόσοι

32. Παράγοντες έκλυσης συμπεριφοράς
• Συχνά παρορμητική συμπεριφορά
- Αλκοόλ και ναρκωτικά  παρορμητικότητα
• Συχνά υπάρχει γεγονός που προηγείται. Μικρής
σημασίας γεγονότα μπορεί να βιωθούν σαν «το
τελευταίο χτύπημα» για κάποιον με ιστορικό
πολλαπλής αντιξοότητας
• Ένταση σε διαπροσωπικές σχέσεις (οικογένεια, φίλοι,
σύντροφος)
• Πρόσβαση σε μέσα αυτοτραυματισμού (π.χ.
ξυράφια, φάρμακα)
• Ίντερνετ

33. «Ήταν η πρώτη φορά που το έκανα (να κοπώ). Ξέρω
κάτι κορίτσια στο σχολείο που κόβονται συστηματικά
αλλά εγώ ποτέ δεν το είχα κάνει. Όταν γύρισα σπίτι ,
φοβόμουν τόσο πολύ για το τι θα πει η μητέρα μου αν
της έλεγα αυτό που είχε συμβεί (το βιασμό). Δεν
μπορούσα να της το πω κι έτσι κόπηκα . Πίστευα ότι αν
ανησυχούσε πρώτα για μένα, για τις χαρακιές, θα
θύμωνε λιγότερο μαζί μου για το βιασμό.»
Emma, 15

34. •Ρύθμιση συναισθήματος: Αγχος /Θυμός/ Ματαίωση/
Καταθλιψη/ Απελπίσία
•Αλλαγη γνωστικών διαδικασιων: αντιπερισπασμός
από προβλήματα/διακοπή επώδυνων –τραυματικών
αναμνήσεων
•Διαπροσωπική λειτουργια: Επικοινωνια/ Αναζητηση
προσοχής και φροντιδας / Μιμηση/ ανήκειν
•Αυτοτιμωρία Ενοχή
•Διακοπή αποσυνδετικών/
αποπροσωποποιητικών εμπειριων
Λειτουργίες της αυτοτραυματιστικής
συμπεριφοράς

35. «Εχω αυτήν την παρέα απο 3-4 φίλες και όλες έχουμε
προβλήματα προσωπικά και με τις οικογένειές μας.
Μιλαμε πολύ μεταξυ μας κι μερικές φορές, μαζευόμαστε
σε καποιο σπιτι, πίνουμε και κοβόμαστε. Το ξερω ότι
είναι χαζό αλλα μόνο αυτές με καταλαβαίνουν και με
υποστηρίζουν»
Anne, 16

36. Εκτίμηση επικινδυνότητας για αυτοκτονία / Risk
assessment
• Πρόθεση: ήθελε να πεθάνει;
• Παρούσα στάση π.χ. μετανιώνει, εύχεται να είχε πεθάνει, εκφράζει
ενεργό αυτοκτονικό ιδεασμό
• Σχεδιασμένο/παρορμητικό
• Σοβαρότητα πράξης/μέθοδος
• Προσπάθεια να μην ανακαλυφθεί από άλλους
• Μη αναζήτηση βοήθειας μετά την πράξη
• Πράξεις τελικότητας – π.χ. σημειώματα
• Απελπισία
• Παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου
• Πρόσφατη αλλαγή σε κάποιο τομέα της ζωής μετά την απόπειρα
• Σχέδια για το μέλλον
• Προστατευτικοί παράγοντες (τι θα σε σταματούσε;)

37. Διαχείριση επικινδυνότητας
•Προτεραιότητα η άμεση ασφάλεια και παροχη ιατρικής
περιθαλψης
•Απαραίτητη η εκτίμηση από ειδικό ψυχικής υγείας
•Νομικα θεματα (κακοποίηση, αμέλεια, αναγκαστική
νοσηλεία)
•Απόρρητο
•Απαραίτητη επικοινωνία μεταξύ μελών της ομάδας,
άλλες υπηρεσίες, οικογένεια, κοινωνικό δίκτυο
•Μην ξεχνάτε ποτε να κρατάτε αρχεία και
σημειώσεις!!

38. Εκτίμηση ψυχοκοινωνικών αναγκών (1)
•Προβλήματα ψυχικής υγείας – ψυχιατρικές
διαταραχες
•Προβλήματα σωματικής υγείας
•Κοινωνικές συνθήκες
•Δυσκολίες ζωής – προσωπικές, οικονομικές
•Ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα
•Ικανότητες και προστατευτικοί παραγοντες
•Στρατηγικές αντιμετώπισης προβλημάτων

39. Εκτίμηση ψυχοκοινωνικών αναγκών (2)
Λειτουργική συμπεριφορική ανάλυση του
αυτοτραυματισμού
•Προδιαθεσικοί ή εκλυτικοί παράγοντες
(καταστάσεις/στρεσσογόνα γεγονότα)
• Χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς (μεθοδος,
συχνότητα, διάρκεια, ένταση κλπ)
•Συνέπειες (ανακούφιση, φροντίδα από αλλους κλπ)

40. Διαχείριση ψυχοκοινωνικών αναγκών
1. Θεραπευτική συμμαχία
2. Θεραπεία πρωτοπαθών ψυχιατρικών διαταραχών
3. Στοχευμένες συμπεριφορικές παρεμβασεις -
υποστήριξη του εφήβου να βρει λειτουργικότερους
τρόπους διαχείρισης
4. Ψυχοεκπαίδευση σε έφηβο και οικογένεια
5. Ατομική θεραπεία
6. Οικογενειακή /διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία
7. Παρακολούθηση και αξιολόγηση συμπεριφορικών
παρεμβάσεων

41. 1. Μη ικανοποιητική επικοινωνια με την οικογένεια
μπορεί να προδιαθέσει σε αυτοκτονική
συμπεριφορά
2. Κατανόηση του αυτοτραυματισμού από την
οικογένεια – μείωση συγκρούσεων. Πολιτισμικοί
παράγοντες.
3. Τεχνικές αποκλιμάκωσης και διεύρυνση
ικανοτήτων επικοινωνίας
4. Συμμετοχή στα σχεδια ασφάλειας και εξάσκηση
για δεξιότητες λύσης προβλημάτων
Ο ρόλος της οικογένειας

42. Συζήτηση

43. Ευχαριστώ για την πρόσκληση
marinos.kyriakopoulos@kcl.ac.uk