Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία

1. Μηλιαράκη Μαριάννα, ΜΕΝΝ, ΒΓΝΗ
Μπιτσώρη Μαρία, Παιδονεφρολογικό Ιατρείο, ΠαΓΝΗ
Νεφρολογικό Περιστατικό

2. Παρουσίαση Περιστατικού
Ιτοκος – 34w- ΚΤ
Αλλοιώσεις παλμών
Αpgar score 9/10
ΒΓ 2400gr
2ο 24ωρο ζωής
Πολυουρία
(20ml/kg/hr)
Απώλεια βάρους ~18%
(ΒΣ 1950gr)
• Πολυϋδράμνιο (ανάγκη για
εκκενωτικές παρακεντήσεις)
• Αυχενική διαφάνεια (-)
• Αμνιοπαρακέντηση (-)
• Μοριακός καρυότυπος (-)
• ΔF 508 (-)
• Ευθραυστο Χ (-)
Οικογενειακό ιστορικό:
ελεύθερο
Ιστορικό μητέρας:
ελεύθερο
Νεογνό άρρεν

3. Αντικειμενική εξέταση εισόδου
• Αναπνευστικό: χωρίς σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας
Sat 99% (FiO2 21%)
• Καρδιαγγειακό: ευκρινείς, ρυθμικοί τόνοι, φύσημα (-), 140bpm
- Μηριαίες: +/+, Καλή περιφερική κυκλοφορία, CRT 2 sec,
- σπαργή δέρματος κφ, AΠ 74/32mmHg
• Νευρολογικά: Σχετικά ζωηρό, Φυσιολογικός μυϊκός τόνος
- Νεογνικά αντανακλαστικά: συμμετρικά,
- Πρόσθια πηγή ανοικτή, μη εισέχουσα
- Χωρίς εμφανείς συγγενείς ανωμαλίες

4. Αέριααίματος
pH 7,53,
pCO2 35,3,
HCO3 29,5
ΒΕ +7
ΧΑ 14,5
Γενικήαίματος
WBC 9100
Π 45% Λ 38,5%,
Hb 18,9g/dl,
Hct 59,6%,
MCV 115,
PLT 239000
ΔΕΚ 5.2%
Βιοχημικό
Glu 102,
Ur 43, Cr 0,83,
Na 133, K 5,4
Cl 89, Ca 9,9
P 5,9, Mg 2,5
SGOT 82, SGPT 12,
γGT 207, ALP 210,
Prot 6,8, Alb 4
Χολερ.ολ 3,9
CRP 0,11
Έλεγχος εισόδου
Γενική ούρων: pH 6,5 EB 1003,
RBC/WBC (-)

5.  Fio2 21%
 iv υγρά συντήρησης (150ml/kg/24h)
 Έλεγχος λοίμωξης + ΑΒ + Καφεΐνη (άπνοιες)
 Αναπνευστικό-καρδιαγγειακό monitoring
Αρχική διαχείριση περιστατικού
• Πρόωρο νεογνό χωρίς δυσμορφικά χαρακτηριστικά
• Φυσιολογική κατά συστήματα εξέταση
• Πολυουρία, υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

6. 3o 24ωρο
• Σχετικά ζωηρό νεογνό
• Αναπνευστικό: χωρίς σημεία αναπν. δυσχέρειας
• Καρδιαγγειακό: φύσημα (1/6), Μηριαίες: +/+, Καλή
περιφερική κυκλοφορία, ΑΠ 78/51mmHg
Συνεχιζόμενη πολυουρία (> 4ml/kg/hr)
Ικανοποιητική σίτιση
Σημεία αφυδάτωσης παρά την ενυδάτωση (180ml/kg/24hr)
(στεγνοί βλεννογόνοι, μειωμένη σπαργή δέρματος)
Πορεία Νόσου

7. Αέριααίματος
pH 7,64
pCO2 24,2
HCO3 26,2
SpO2 95%
Γενικήαίματος
WBC 9620
Poly 37% Ly 47%,
Hb 19,5g/dl,
Hct 60,3%,
PLT 267000
Βιοχημικό
Glu 77,
Ur 45, Cr 1,01,
Na 139, K 4,7
Cl 90, Ca 8,5
P 6,9, Mg 2,3
SGOT 69, SGPT 14,
γGT 226, ALP 220,
Prot 6,8, Alb 4,1
CRP 0,13
Γενική ούρων: pH 7 EB 1004
Na ούρων  54 mEq/lt ()
Ca /Cr ούρων  0,92 ()
3o 24ωρο
• Υποχλωραιμική αλκάλωση
• Απώλεια Na, Ca στα ούρα

8. 3o 24ωρο
• Μικρή δευτερογενής
μεσοκολπική
επικοινωνία–διαμ 4,5mm
Echo καρδιάς
• Χωρίς
παθολογικά
ευρήματα
U/S νεφρών
• Χωρίς
παθολογικά
ευρήματα
Ro θώρακος-
κοιλίας

9. Πορεία Νόσου
4o 24ωρο
• Έντονη ανησυχία
• Συνεχιζόμενη πολυουρία
(5ml/kg/hr)
• Eπεισόδια οπισθότονου
…7o 24ωρο
• Σημεία αφυδάτωσης
(στεγνοί βλεννογόνοι, ΧΤΕ >3sec)
•Αυξημένες ημερήσιες ανάγκες
συνολικής ενυδάτωσης
(200ml/kg/24hr)

10. Αέριααίματος
pH 7,5
pCO2 37,3
HCO3 29,1
SpO2 95%
Γενικήαίματος
WBC 14500
Poly 45% Ly 35%,
Hb 16,5g/dl,
Hct 50%,
PLT 313000
Βιοχημικό
Glu 81,
Ur 72, Cr 0,92,
Na 123, K 3
Cl 84, Ca 7
P 6,3, Mg 2,4
SGOT 91, SGPT 48,
γGT 211,ALP 370,
Prot 7,5, Alb 4
Χολερ.ολ 2,3
CRP 0,11Ίζημα ούρων: αρκετοί κρύσταλλοι
οξαλικού ασβεστίου
…7o 24ωρο4o 24ωρο

11. Λεύκωμα /Κρεατινίνη 2,1
Ασβέστιο/ Κρεατινίνη 1,63
Βιοχημικός έλεγχος τυχαίου δείγματος ούρων
Λεύκωμα 31,7mg/dl
Ασβέστιο 11,9mg/dl
Nάτριο 31 mmol/l
Κάλιο 56,7 mmol/l
Φώσφορος 19,6 mg/dl
Χλώριο 35 mmol/l
Ουρία 533 mg/dl
Γλυκόζη 49,4 mg/dl
Φώσφορος TRP = 79%
Urine Osmolality = 107 mOsm/kg

12. • Ήπαρ με φυσιολογικές διαστάσεις. Ηχογενές
περιεχόμενο εντός της χοληδόχου κύστης
(μικρολιθιασικά συγκρίμματα? Κρύσταλλοι?)
Χοληφόρα, σπληνας χωρίς παθολογικά ευρήματα
• Νεφροί και πάχος φλοιού με φυσιολογικές
διαστάσεις. Ηχογενές περιεχόμενο αναγνωρίζεται
στις πυραμίδες και εντός των μειζόνων καλύκων
• Κατά τη διάρκεια της εξέτασης αναγνωρίστηκε
επανειλημμένα εικόνα στόχου- εγκολεασμού
λεπτού εντέρου με αυτόματη λύση
U/S άνω- κάτω κοιλίας
7o 24ωρο
• Χωρίς παθολογικά
ευρήματα
U/S εγκεφάλου
• Αρνητικός
Έλεγχος λοίμωξης

13. Συλλογή ούρων 24ώρου
Γλυκοζη 49.4 mg/dl
Λεύκωμα 91,3 mg
Ασβέστιο 34,6 mg
Φώσφορος 48 mmol/L
Χλώριο 58,4 mmol/L
Νάτριο 48 mmol/L
Κάλιο 22,4 mmol/L
Μικροαλβουμίνη 38,74mg
Ογκος ούρων 260ml
GFR = 15ml/min/1,73m2
Λεύκωμα 21mg/m2/hr
Πολυουρία: 2,36 L/m2
Ca++ 14,4 mg/kg/24hr

14. Ειδικός έλεγχος
Αλδοστερόνη > 1700 (φτ 150-1050 U/l)
Ρενίνη > 500 (φτ 2-10U/l)
Ποσοτικός προσδιορισμός αμινοξέων ούρων
 Διάχυτη αμινοξυουρία

15. • Ήπαρ με φυσιολογικές διαστάσεις.
Ηχογενές περιεχόμενο εντός της
χοληδόχου κύστης (μικρολιθιασικά
συγκρίμματα). Χοληφόρα-σπληνας κφ
• Νεφροί και πάχος φλοιού με φυσιολογικές
διαστάσεις. Πυραμίδες πλήρεις
μικρολιθιασικού περιεχομένου σε όλες τις
ομάδες άμφω. Μικροί λίθοι αρχίζουν να
διαφαίνονται καθαρά εντός των μειζόνων
καλύκων άμφω και εντός της ΔΕ νεφρικής
πυέλου. Δεν παρατηρούνται διατάσεις
• Χωρίς ευρήματα εγκολεασμού
U/S άνω- κάτω κοιλίας
10o 24ωρο

16. Συνολική εικόνα
• Πολυϋδράμνιο
• Πολυουρία
• Μεταβολική αλκάλωση
• Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (ουραιμία)
• Υποχλωραιμία - ↑ Cl ούρων
• Υπονατριαιμία - ↑ Na ούρων
• Υποκαλιαιμία- ↑ K ούρων
• Υπασβεστιαιμία- υπερασβεστιουρία
• Διαχυτη αμινοξυουρια
• Υπερρενιναιμία- υπεραλδοστερονισμός

17. Πολυϋδράμνιο

18. Σωληναριοπάθειες
Ν. Dent
Σ. Fanconi
Εγγύς RTA
Εγγύς
Εσπειραμένο
Σ. Bartter
Ν. Dent
Ανιόν
Σκέλος
Αγκύλης
Henle
Σ. Gitelman
Άπω
Εσπειραμένο
Νεφρογενής
Άποιος διαβήτης
Απω RTA
Ν. Dent
Άθροιστικό
Διαταραχές Η2Ο
K, Na, ασβεστιουρία,
Αμινοξυουρία
ΜΒ λευκωματουρία

19. Πολυουρία
Υπερνατριαιμική αφυδάτωση

20. Μεταβολική Αλκάλωση
UpToDate –(2013) Differential diagnosis of metabolic alkalosis
Χαμηλό Cl ούρων [CL] (<20 meq/L)
- Ανταπόκριση σε χορήγηση Cl
Υψηλό Cl ούρων [CL] (>20 meq/L)
- Μη ανταποκρινόμενη σε χορήγηση Cl
Διουρητικά (χρονίως) Διουρητικά (πρόσφατη χρήση)
Έμετοι/ ρινογαστρικοί καθετηριασμοί Υψηλή αρτηριακή πίεση
Status post chronic hypercarbia Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός
Συγγενής χλωριοδιάρροια Σύνδρομο Cushing
Κυστική ίνωση Έκτοπη παραγωγή ACTH
Εξωγενής παραγωγή αλατοκορτικοειδών
Χορήγηση αλατοκορτικοειδών
Σύνδρομο Liddle
Χαμηλή αρτηριακή πίεση
Σύνδρομο Bartter
Σύνδρομο Gitelman
Άλλες νεφροπάθειες με υποκαλιαιμία

21. • Ταχεία απώλεια βάρους μετά τη γέννηση
• Σιτιστικά προβλήματα νεογνού
• Πολυουρία/ πολυδιψία
• Επεισόδια εμέτων / αφυδάτωσης
Σύνδρομο Bartter
• Υπολειπόμενη αύξηση + ψυχοκινητική εξέλιξη
• Υποτονία/ μυική αδυναμία
• + Δυσμορφικά χαρακτηριστικά (τριγωνικό πρoσωπείο,
προέχον μέτωπο/ώτα, drooping mouth, στραβισμός)
• ‘Ηπια νοητική υστέρηση
• + Νευροαισθητήρια βαρηκοία
• Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις
• Κίνδυνος ΟΝΑ λόγω ραβδομυόλυσης και υποκαλιαιμίας
Intern Journal Pediatr 2012, Bhat et al, Antenatal Bartter Syndrome
Bartter
Σπάνια σωληναριοπάθεια
Επίπτωση
1:1.000.000
Νεογνικός
Τύπος
Κλασσικός
Τύπος

22. • Μεταβολική αλκάλωση
• Υποσθενουρία
• Υποκαλιαιμία (σε μεταγενέστερα στάδια)
• Υπερρενιναιμία/ υπεραλδοστερονισμός
• Υπερασβεστιουρία / Νεφρασβέστωση
• Υπομαγνησιαιμία/ υποφωσφαταιμία
• ↑ PGΕ2 αίματος και ούρων
Σύνδρομο Bartter
Intern Journal Pediatr (2012) Bhat et al, Antenatal Bartter Syndrome
Εργαστηριακά Ευρήματα

23. Δευτεροπαθές σ. Bartter
(ή pseudo-Bartter, ή Bartter-like…)
• Μεταλλάξεις CaSR (Bartter V ?)
• Χρόνια κατάχρηση διουρητικών
• Ινοκυστική νόσος
• Πυλωρική στένωση
• Αμινογλυκοσίδες, προσταγλανδίνες, cisplatin
Σύνδρομο Sjogren
• Άλλες σωληναριοπάθειες (Νόσος Dent)
• Μιτοχονδριοπάθειες (Σύνδρομο Kearns-Sayre)
• Σαρκοείδωση
Pediatr Nephrol (2011) Seyberth et al, Salt- losing tubulopathies

24. Σύνδρομο Gitelman
• Υποκαλιαιμία
• Μεταβολική αλκάλωση
• Υπομαγνησιαιμία
• Υποασβεστιουρία
• Φυσιολογική αρτηριακή πίεση
• Ακέραιη συμπυκνωτική ικανότητα νεφρών
 Ήπια συμπτωματολογία με έναρξη σε
παιδική/εφηβική ηλικία
- κράμπες / τετανία
- κόπωση
- πολυουρία/ νυχτερινή ενούρηση
World J Methodol (2015) Shibli et al, Bartter & Gitelman syndromes
Gitelman
Συχνότερο
Επίπτωση 1:40.000

25. Υπότυποι Bartter
Νεογνικό
Bartter I
Νεογνικό
Bartter II
Κλασική μορφή
Bartter
(τύπος III και IV)
Κλασική μορφή
Bartter IV +
βαρηκοΐα
CaSR-
Bartter V
Nephrol Dial Transplant (2003), Zelikovic, Salt-losing tubulopathies

26. World J Pediatr (2015) Koulouridis et al, Molecular pathophysiology of Bartter

27. Σ. Bartter- Διaγνωστική
προσέγγιση
• Συμβατά κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
(υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση)
• Προγεννητικό ιστορικό (πολυϋδράμνιο)
Επιβεβαίωση
• Γενετικός έλεγχος (υψηλό κόστος)
• Προγεννητική ανάλυση DNA από καλλιέργεια
αμνιοκυττάρων (18η w κύησης)
(σε θετικό οικογενειακό ιστορικό)

28. Θεραπεία
• Διόρθωση αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών
(χορήγηση Κ συνήθως απαιτείται μετά από 2-3w)
• Χορήγηση καλιοσυντηρητικών διουρητικών
(παροδικό αποτέλεσμα)
• Χορήγηση αναστολέων προσταγλανδινών (ΜΣΑΦ)
(ινδομεθακίνη 1-5mg/kg/24h συνήθως μετά τις 4w ζωής)
(ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg/kg, ιβουπροφαίνη 30mg/kg)
Πιθανές επιπλοκές: διάτρηση εντέρου - NEK-
νεφροτοξικότητα /ολιγουρική νεφρική βλάβη, δράση στα PLT
• Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ)
• Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 (rofecoxib)
• Αυξητική ορμόνη (GH)
J Pediatr (2014) Garcia et al Treatment of Bartter syndrome. Unsolved issue

29. Διάγνωση στην κύηση
• Πολυυδράμνιο πρώιμα στην κύηση (24-30w)
• Ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης (IUGR)
• Προωρότητα
• ↑ χλώριο και αλδοστερόνη στο αμνιακό υγρό –
φυσιολογικό K-Na

30. Επιπλοκές
• Αφυδάτωση
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις
• Νεφρασβέστωση
• Χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφροπάθεια
- Προοδευτική έκπτωση GFR
 Επιφυλακτική πρόγνωση

31. Στον ασθενή μας…
 Έναρξη ινδομεθακίνης τη 10η ημέρα νοσηλείας
--> αιμορραγικές κενώσεις – έναρξη στοιχειακού γάλακτος
 Ικανοποιητική πρόσληψη βάρους (20gr ημερησίως)
 Σχετική βελτίωση αλκάλωσης
 Αποκατάσταση ηλεκτρολυτών
 Έξοδος σε ηλικία 35 ημερών - ΒΣ 2950gr

32. Στον ασθενή μας…
 Whole exome sequencing

33. Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!
Art bean Chicago