Νεογνικές ουρολοιμώξεις - Ουρολοιμώξεις: Νεότερα Δεδομένα

1. Ιωάννης Ντότης
Παιδίατρος – Παιδονεφρολόγος – Εντατικολόγος
Επιμελητής Α΄
Παιδονεφρολογικό Τμήμα
Α΄ Π / Δ Κλινική Α.Π.Θ., ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Νεογνικές ουρολοιμώξεις

3. American Academy of Pediatrics National Institute for Health and
Care Excellence
European Association of Urology
European Society for Paediatric Urology

7. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

9. Συχνότητα
 Η πραγματική επίπτωση της ουρολοίμωξης στις πρώτες ημέρες της ζωής
είναι δύσκολο να εκτιμηθεί
 Οι περισσότερες μεγάλες μελέτες έχουν συμπεριλάβει τέτοιες περιπτώσεις
στις ευρύτερες ηλικιακές κατηγορίες (7%-9%)

10. Συχνότητα σε βρέφος <2 μηνών/νεογνό
 Η συχνότητα εμφάνισης στο εμπύρετο βρέφος < 2 μηνών/νεογνό είναι
μεταξύ 10,7% - 15,4%
 Η εμφάνιση ουρολοιμώξεων τις πρώτες 3 ημέρες της ζωής αναφέρεται
σπάνια 0% – 1,8%
 Τα άρρενα προσβάλλονται τουλάχιστον 2,5 φορές συχνότερα από τα θήλεα
Deltourbe L, et al. Mucosal Immunol 2022

11. Προδιαθεσικοί παράγοντες

12.  Άρρεν φύλο
 Μη περιτομή
 Προωρότητα
 Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού

13. Άρρεν φύλο
 Οι συμφύσεις της πόσθης ευνοούν την προσκόλληση της μικροβιακής
χλωρίδας στην περιουρηθρική περιοχή και προδιαθέτουν σε ουρολοιμώξεις
 Μεταγεννητική αύξηση της τεστοστερόνης, κατά την οποία τα επίπεδα τεστοστερόνης αυξάνονται στον
1ο μήνα και υποχωρούν στους 6 μήνες (? Aνοσοτροποποίηση – μικροβίωμα)
Deltourbe L, et al. Mucosal Immunol 2022

14. Μη περιτομή
 Άρρενα βρέφη χωρίς περιτομή
εμφανίζουν υψηλότερο ποσοστό
ουρολοίμωξης (21%) σε σύγκριση με
θήλεα (5%) ή άρρενα που έκαναν
περιτομή (2%)
Zorc JJ, et al. Pediatrics 2005
 Άρρενα βρέφη χωρίς περιτομή
εμφανίζουν 10 φορές υψηλότερο
κίνδυνο για ουρολοίμωξη σε σύγκριση
με περιτομηθέντα
Morris BJ, Wiswell TE. J Urol 2013
(n=1025 infants)
(n=22 articles)

15. Προωρότητα
 Ο κίνδυνος ουρολοίμωξης αυξάνεται με τη μείωση της ηλικίας κύησης και
του βάρους γέννησης
 Σε πρόωρα νεογνά δεν ανιχνεύονται επεισόδια ουρολοίμωξης το πρώτο
24ωρο της ζωής
 Επιπολασμός ~8%
 Εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης (ELBW) βρέφη (BW <1000 g)
διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο 13%
Levi I, et al. Pediatr Nephrol 2009

16. Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού
 Ένα μεμονωμένο επεισόδιο ουρολοίμωξης μπορεί να είναι
αρχική εκδήλωση στο 30% των παιδιών με συγγενείς
ανωμαλίες του νεφρού και του ουροποιητικού συστήματος
(CAKUT)
 Η ΚΟΥΠ έχει συσχετιστεί με περίπου 20% των
περιπτώσεων ουρολοίμωξης σε νεογνά
 Οι CAKUT είναι λιγότερα συχνές στα πρόωρα βρέφη με
ουρολοίμωξη, επειδή πολλές ουρολοιμώξεις σε αυτόν τον
πληθυσμό είναι νοσοκομειακές (σχετίζονται με καθετήρες ούρων)
Silva AC, et al. J Pediatr (Rio J) 2020

17. Συμπτωματολογία

18. Συμπτωματολογία με βάση την ηλικία κύησης
Τελειόμηνα
 Πυρετός
 Ίκτερος
 Ελαττωμένη λήψη τροφής
 Στασιμότητα βάρους
 Έμετος
 Χαλαρά κόπρανα
Πρόωρα
 Δυσχέρεια σίτισης - δυσανεξία
 Άπνοια και βραδυκαρδία
 Λήθαργος
 Ταχύπνοια
 Κοιλιακή διάταση
 Υποξία- επεισόδια αποκορεσμού
Levi I, et al. Pediatr Nephrol 2009

19. Πυρετός
n=651 νεογνά
100 (15,4%) με ουρολοίμωξη
73 Αγόρια / 23 κορίτσια
Νεογνά που προσκομίζονται
στο τμήμα επειγόντων με
πυρετό, νοσούν από
ουρολοίμωξη σε ποσοστά
από 10 έως 20%

20. Έμμεση υπερχολερυθριναιμία =>
πιθανό αίτιο ουρολοίμωξης σε
ποσοστά από 5 έως 15%
Ίκτερος
n=150 νεογνά
100 με ίκτερο => 11 (11%) με ουρολοίμωξη
50 χωρίς ίκτερο => 0% με ουρολοίμωξη

21. Εξετάσεις ούρων

22. Δειγματοληψία ούρων
Καθετηριασμός κύστης
Ελεύθερη ούρηση («clean catch»)
Υπερηβική παρακέντηση

23. Χαρακτηριστικά εξετάσεων για τη διάγνωση
ουρολοιμώξεων σε μικρά βρέφη (≤60 ημέρες)
Λήψη ούρων με
καθετήρα ή υπερηβικά
O‘ Donovan DJ. Uptodate 2024

24. Αξιολόγηση κ/ας ούρων
Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση
Οποιαδήποτε ανάπτυξη παθογόνου είναι παθογνωμονική
Η ανάπτυξη μιας αποικίας ισοδυναμεί με 1000 CFU/mL
Αποτελεί την πλέον αξιόπιστη τεχνική για τον εντοπισμό
της βακτηριουρίας
Προβληματισμοί
 επώδυνη
 μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας
 μικρή πιθανότητα επιπλοκών

25. Αξιολόγηση κ/ας ούρων
Δείγμα με καθετηριασμό κύστης
Προβληματισμοί
 δυσάρεστος
 πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%)
 πιθανότητα τραυματισμού
CFU/mL πιθανότητα ουρολοίμωξης
> 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη
 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀)
 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀)
λεπτός ΡΓΚ
τοπική αναισθησία
Πρέπει να συνυπάρχει
παθολογική γενική ούρων
(πυουρία ή νιτρικά ή εστεράση)

26. Θετική καλλιέργεια ούρων χωρίς πυουρία
n=283 παιδιά 2 – 24 μηνών
10/19 (53%) παιδιά με
θετική καλλιέργεια ούρων
(υπερηβική παρακέντηση)
χωρίς πυουρία είναι 2 μηνών
1. Οι γονείς προσκομίζουν άμεσα το νεογνό/μικρό βρέφος με πυρετό
2. Πιθανά να υπάρχει λίγος χρόνος μεταξύ της έναρξης της ουρολοίμωξης και της
φλεγμονώδους απόκρισης (πυρετός => λευκοκύταρρα στο σημείο της φλεγμονής)
3. Ανωριμότητα ανοσιακού συστήματος των νεογνών

27. Έλεγχος σήψης
 Θα πρέπει να λαμβάνεται κ/α αίματος σε όλα τα νεογνά με υποψία ή
επιβεβαιωμένη ουρολοίμωξη, γιατί ο κίνδυνος συνύπαρξης βακτηριαιμίας
και ουρολοίμωξης είναι 4-7 % στα τελειόμηνα
 Στα πρόωρα, ο κίνδυνος βακτηριαιμίας είναι υψηλότερος 10 -14 %
 Παράγοντες κινδύνου για βακτηριαιμία είναι η ηλικία κύησης <26
εβδομάδων και η ανάγκη για μηχανικό αερισμό
Polin RA. Pediatrics 2012

28. Έλεγχος σήψης
 Μια θετική κ/α αίματος δεν μεταβάλλει την αρχική αντιμετώπιση, επειδή
συνήθως ο ίδιος οργανισμός απομονώνεται από το αίμα και τα ούρα, αλλά
μπορεί να αλλάξει τη συνολική διάρκεια της θεραπείας
 Μόλις στο 1 - 3 % των βρεφών με ουρολοίμωξη συνυπάρχει βακτηριακή
μηνιγγίτιδα, επομένως, η ΟΝΠ πρέπει να γίνεται σε βρέφη με εικόνα σήψης
ή σε εκείνα με νευρολογικά ευρήματα
Hernández-Bou S, et al. Pediatr Infect Dis J 2020

29. Ουροπαθογόνα

30. Ουροπαθογόνα σε τελειόμηνα
Παθογόνο Ποσοστό
Eschericia coli 60-88%
Klebsiella spp. 2-10%
Enterobacter spp. 2-5%
Enterococcus spp. 2-10%
Citrobacter spp. 4%
Pseudomonas spp. 1%
Lai A, et al. Neoreviews 2018
n=2564

31. Ουροπαθογόνα σε πρόωρα
Παθογόνο Ποσοστό (?)
Klebsiella spp. Ουροπαθογόνα που συνήθως ανευρίσκονται σε
νοσηλευόμενα πρόωρα νεογνά
Coagulase-negative Staphylococcus
Eschericia coli Ανευρίσκεται λιγότερο συχνά
Candida spp. (albicans, parapsilosis κ.α.) Ανευρίσκεται κυρίως στα εξαιρετικά χαμηλού
βάρους νεογνά (ELBW)
Levy I, et al. Pediatr Nephrol 2009

32. Απεικονιστικός έλεγχος

33. Υπερηχογράφημα
Αξίωμα*:
Υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων κύστης σε όλα τα νεογνά με ουρολοίμωξη
(*αξίωμα είναι μια μαθηματική πρόταση που χρησιμεύει ως αρχή για το συμπέρασμα άλλων προτάσεων με λογικό τρόπο)

34. Οι οδηγίες διαγνωστικού και απεικονιστικού ελέγχου της AAP του 2011
μπορεί με ασφάλεια να εφαρμοστεί σε βρέφη <2 μηνών

36. -Υπερηχογράφημα σε όλα τα παιδιά
-Κυστεογραφία σε:
υποτροπή της ουρολοίμωξης
ενδείξεις από το υπερηχογράφημα
Κατευθυντήριες οδηγίες AAP 2011

38. Διχογνωμία για την κυστεογραφία
 Πρακτική – «wait and watch»
 Πρακτική – διενέργεια κυστεογραφίας 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της
ουρολοίμωξης όταν:
 άρρεν φύλο
 μη φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρών
 μη Ε. coli παθογόνο
 υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη
 Πρακτική – διενέργεια κυστεογραφίας 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της
ουρολοίμωξης σε όλα τα νεογνά με εμπύρετη ουρολοίμωξη για πρώτη φορά
Walawender L, et al. Pediatr Neonatol 2020

39. Ανταπόκριση
σε 48 ώρες
Άτυπη
ουρολοίμωξη
Υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις
DMSA σε 4-6 ms OXI NAI NAI
Βρέφη <6 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ≥38ο C)
Κατευθυντήριες οδηγίες NICE 2022*
*2007

40. Διχογνωμία για το σπινθηρογράφημα
 Πρακτική – όχι διενέργεια
 Πρακτική – διενέργεια DMSA μετά από 4-6 μήνες όταν:
 μη φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρών – παθολογικό power doppler
 μη Ε. coli παθογόνο
 υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη
 Πρακτική – διενέργεια DMSA μετά από 4-6 μήνες, σε όλα τα νεογνά με
εμπύρετη ουρολοίμωξη για πρώτη φορά
Σπανία στην οξεία φάση

41. Θεραπεία

42. Θεραπευτική προσέγγιση
Εμπειρική θεραπεία
Πρώιμη λοίμωξη <72 ώρες Αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη (γενταμυκίνη ή αμικασίνη)
Λοίμωξη >72 ώρες (προερχόμενο
από την κοινότητα)
Αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη (γενταμυκίνη ή αμικασίνη)
ή εναλλακτικά
Αμπικιλλίνη + κεφαλοσπορίνη 3ης ή 4ης γενεάς
Λοίμωξη >72 ώρες (νοσηλευόμενο
από τη γέννηση)
Βανκομυκίνη ή κλοξακιλλίνη + αμινογλυκοσίδη
(γενταμυκίνη ή αμικασίνη)
O‘ Donovan DJ. Uptodate 2024

43. Group B streptococcus
Listeria monocytogenes
Enterococcus spp.
Group B streptococcus
Listeria monocytogenes
Enterococcus spp.
~ 30% ανθεκτικότητα

44. E. coli ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη 66,8%
(διακύμανση, 63,3% με 68,6% )
E. coli ανθεκτικά στις αμινογλυκοσίδες 16,8%
(διακύμανση, 10,7% με 23,2% )

45. Διάρκεια θεραπείας
Η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας για νεογνική ουρολοίμωξη είναι αβέβαιη
Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής IV για ≥10 μέρες ως 14 μέρες

46. (n=18 articles)
Mικρότερης διάρκειας IV
αντιμικροβιακή αγωγή ≤7 μέρες
για βακτηριαιμική ουρολοίμωξη,
≤3 μέρες για μη βακτηριαιμική
ουρολοίμωξη θα πρέπει να
χορηγείται σε βρέφη ηλικίας <90
ημερών, υπό την προϋπόθεση ότι
αποκλείεται η μηνιγγίτιδα και δεν
υπάρχουν χαρακτηριστικά σήψης

47. (n=12 articles)
Δεν υπάρχει διαφορά στην
κλινική αποτελεσματικότητα με
πρώιμη μετάβαση στην από το
στόμα αντιμικροβια- κής
θεραπείας (≤3 μέρες) σε αυτήν
την ηλικιακή ομάδα

49. Χημειοπροφύλαξη
 Αμοξυκιλλίνη (15-20 mg/kg) άπαξ ημερησίως μέχρι τη διενέργεια
απεικονιστικού ελέγχου (κυστεογραφίας)
 Η ανάγκη για συνεχή προφύλαξη στη συνέχεια εξαρτάται από τα
αποτελέσματα των απεικονιστικών εξετάσεων
O‘ Donovan DJ. Uptodate 2024

50. Νεογνικές ουρολοιμώξεις
…αντί επιλόγου…

51. Πρακτική τμήματος σε εμπύρετο νεογνό
 κ/α αίματος + κ/α ούρων + κ/α ΕΝΥ
 κ/α ούρων με λήψη μέσω υπερηβικής παρακέντησης ή καθετηριασμού
 Εμπειρική θεραπεία με αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη

52. Εμπύρετο νεογνό με ουρολοίμωξη
 Θετική κ/α ούρων ± παθολογική γενική ούρων
 Εμπειρική θεραπεία με αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη IV
 Διάρκεια IV θεραπείας 10-14 μέρες (step down βάσει αντιβιογράμματος)
 Υπερηχογράφημα ΝΟΚ
 Κυστεογραφία 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της ουρολοίμωξης
 DMSA κατ΄επιλογή