1. Θεραπεία βακτθριακισ
μθνιγγίτιδασ
ς. Brudzinski (+)
Ι.Δ. Παυλοποφλου
΢εμινάρια Λοιμϊξεων 2012: Λοιμϊξεισ ΚΝ΢
ΠαΓΝΗ, 9/6/2012

2. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα
o Σθμαντικό πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασ
o Τψθλι κνθτότθτα ςτισ ακραίεσ θλικίεσ
o 1/3 επιηϊντων: κϊφωςθ- νευρολογικζσ επιπλοκζσ
o Σθμαντικι ςυμβολι τθσ αντιμικροβιακισ κεραπείασ
ςτθν κλινικι πορεία/πρόγνωςθ
o Πμωσ....θ πρόοδοσ ςτθν πρόλθψθ εγκεφαλικισ
βλάβθσ υπολείπεται:
o Η κατανόθςθ πακοφυςιολογίασ τθσ φλεγμονισ ανζδειξε
τθ ςθμαςία τθσ απάντθςθσ του ξενιςτι ςτο πακογόνο &
τα αντιγονικά προϊόντα που απελευκερϊνει
o ανάγκθ πρόςκετθσ υποςτιριξθσ/κεραπείασ

3. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα:
αντιμετϊπιςθ
o Ζγκαιρθ υποψία
o Υποςτθρικτικι +
πρόςκετθ; αγωγι
o Διάγνωςθ
o Ταχεία ζναρξθ
αντιμικροβιακισ
αγωγισ
o Αντιμετϊπιςθ
επιπλοκϊν

4. ΢ε παιδί με υποψία μθνιγγίτιδασ..
 Άμεςθ μεταφορά ςτο Νοςοκομείο
 Χοριγθςθ πενικιλλίνης ι κεφτριαξόνης παρεντερικά
εκτόσ νοςοκομείου όταν υπάρχει αιμορραγικό
εξάνθημα (επιςτθμονικι τεκμθρίωςθ?)
 Απαραίτθτθ ςυνεκτίμθςθ για αφυδάτωςθ,
καταπλθξία (ιδίως σε μηνιγγιτιδόκοκκο), αυξθμζνθ
ενδοκράνια πίεςθ (αρχικά ΜΕΘ)
 Άμεςθ ζναρξθ αντιμικροβιακισ αγωγισ ςτο
νοςοκομείο ςε
- παιδιά με αυξθμζνα λευκά ςτο ΕΝΤ
- νεογνά με «φποπτθ» κλινικι εικόνα ανεξαρτιτωσ
λευκϊν/ΕΝΤ
Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011

5. Η βαρφτθτα των κλινικϊν εκδθλϊςεων
ποικίλλει

6. ΑΞΙΟΛΟΓΗ΢Η ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ΢
΢ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ΢ ΢Ε ΒΡΕΦΗ......
• Μζνουν ιςυχα όταν είναι άρρωςτα
• Επανειλθμμζνθ άρνθςθ τροφισ είναι αςυνικιςτθ
• Δεν τουσ αρζςει να τα κοιτάνε επίμονα
• Ζχουν περιοριςμζνο τρόπο ζκφραςθσ &
• Ιςχυρό ζνςτικτο αυτοςυντιρθςθσ

7. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: υποςτθρικτικι αγωγι
 iv υγρά, φάρμακα
o Καταπλθξία (~30%)  Κατάκλιςθ ςε 300, διοφρθςθ,
o Ενδοκράνια υπζρταςθ ? υπεραεριςμόσ, μαννιτόλθ,
o ΢παςμοί (20-30%) δεξαμεκαηόνθ...
o Υπονατριαιμία (? SIADH-  Αντιςπαςμωδικά, Glu, Ca,
ζκκριςθ ADH λόγω Na...
ενδαγγειακισ υπο-  Εξαςφάλιςθ αιμάτωςθσ
ογκαιμίασ) ηωτικϊν οργάνων!
o Διάχυτθ ενδαγγειακι πιξθ  Vit K, FFP, προϊόντα αίματοσ
 Άλλοι ςυμπλθρωματικοί
παράγοντεσ: γλυκερόλθ ?,
Ρρόλθψθ βϋπακοφσ human recombinant protein C
εγκεφαλικισ βλάβθσ ??

8. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: επιλογι
αντιμικροβιακισ αγωγισ
o Εμπειρικι- αιτιολογικι
o Ιδιότθτεσ του φαρμάκου
o Παράγοντεσ του αςκενι (θλικία, κατάςταςθ
εμβολιαςμοφ, κοινότθτα/νοςοκομείο,
ανοςοκαταςτολι)
o Σοπικι & χρονικι επιδθμιολογία - αντοχι
o Φυματιϊδθσ?

9. Επιδθμιολογία βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ
Τμιμα Λοιμωδϊν «ΜΑΚΚΑ», 1974-2005
Η.Ρ.Α, 1998-2007
Thigpen MC, NEJM 2011 Theodoridou M, BMC Infect Dis 2007

10. Αντιμικροβιακά ςτθ βακτθριακι μθνιγγίτιδα:
διειςδυτικότθτα ςτο ΕΝΥ- βακτθριοκτόνοσ δράςθ
Saez- Liorenz X. Lancet 2003; 361: 2139- 48

11. Ροςοςτά αντιμικροβιακισ αντοχισ S. pneumoniae:
ςτελζχθ ΔΡΝ
o Ραγκοςμίωσ (Αφρικι, Μ.Βρετανία, Ιςπανία, Η.Ρ.Α,
Καναδάσ):
- πενικιλλίνθ: 3- 40%
o Ρανελλαδικι μελζτθ (2008-10):
- πενικιλλίνθ: 20% (R: 5.1%, I: 14.3%)
- κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ: 3% (R)
1. Kyaw MH, et al. NEJM 2006
2. Syriopoulou et al. Presented at ESPID 2011, The Hague

12. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα τθσ κοινότθτασ ςτισ
ανεπτυγμζνεσ χϊρεσ: αίτια
Ηλικία Βακτιριο
Νεογνά GpB strep (S.agalactiae), E. coli,
Klebsiella, Salmonella spp,
Listeria monocytogenes,
Enterococci
1-3 μθνϊν
> 3 μθνϊν S. pneumoniae, N. meningitidis,
(H. influenzae type b)

13. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα (BM):
εμπειρικι αντιμικροβιακι αγωγι
Listeria monocytogenes Gram (+)
o Νεογνό: αμπικιλλίνθ +
κεφοταξίμθ + γενταμικίνθ
o 1- 3 μθνϊν: κεφτριαξόνθ ι
κεφοταξίμθ + αμπικιλλίνθ
+/- βανκομυκίνθ
o > 3 μθνϊν: κεφτριαξόνθ ι
κεφοταξίμθ +/- βανκομυκίνθ
1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy.
2. Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011.

14. o Κάταγμα βάςθσ κρανίου
(S.pneumo, Pseudomonas, S. aureus,
S. epidermidis)
- vancomycin+ 3θσ γενεάσ
κεφαλοςπορίνθ
o Διατιτραίνον τραφμα κεφαλισ
(S.aureus, S. epidermidis, Gram(-))
- vancomycin+ cefepime, ceftazidime
ι meropenem
o Μετά νευροχειρουργικι επζμβαςθ
- vancomycin+ cefepime, ceftazidime
ι meropenem
van de Beek D., et al. NEJM 2010

15. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: αιτιολογικι
αντιμικροβιακι αγωγι
Βακτιριο Αντιμικροβιακό
Gp B strep Πενικιλλίνθ ι αμπικιλλίνθ + γενταμικίνθ
Gram (-) Κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ ι μεροπενζμθ
(όταν ESBL )
Listeria monocytogenes Αμπικιλλίνθ + γενταμικίνθ
S. pneumoniae Κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ +/- vancomycin
N. meningitidis Πενικιλλίνθ ι κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ
S. aureus MSSA: αντιςταφυλοκοκκικι πενικιλλίνθ ι
κεφαηολίνθ
MRSA: βανκομυκίνθ
S. epidermidis Βανκομυκίνθ (S: αντιςταφ. πενικιλλίνθ ι
κεφαηολίνθ)
Enterococcus spp Αμπικιλλίνθ (R: βανκομυκίνθ, λινεηολίδθ) +
γενταμικίνθ*
* documented clinical benefit
1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy; 2. Bradley J., PREP-ID 2011

16. Θεραπεία πνευμονιοκοκκικισ
μθνιγγίτιδασ ςτα παιδιά
Ρενικιλλίνθ Κεφοταξίμθ/ Θεραπεία Δοςολογία Μζγιςτθ
MIC (μg/ml) Κεφτριαξόνθ (mg/kg/θμζρα) θμεριςια
MIC (μg/ml) δόςθ
< 0.1 0.5 Πενικιλλίνθ 300- 400.000 IU 24 x 106 IU
≥ 0.12* 0.5 Κεφοταξίμθ ι 200-225 mg : 3 ι 4 12 g
κεφτριαξόνθ 100 mg : 1 ι 2 4g
1.0- 0.2 Κεφοταξίμθ ι 300 mg : 2 ι 3
κεφτριαξόνθ 100 mg : 1 ι 2
+ βανκομυκίνθ 60 mg : 4 2g
> 2.0 »+
ριφαμπικίνθ 20 mg : 2 600 mg
1. Kaplan S., et al. Pediatr Infect Dis J, 2002; 21:589–2
2. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy
3. * www.clsi.org; CLSI document M100-S21; 2011, pp 96-99

17. Διάρκεια αντιμικροβιακισ αγωγισ:
επιςτθμονικι τεκμθρίωςθ;;
Ρακογόνο Διάρκεια κεραπείασ, (θμζρεσ)
GpB strep 14- 21
- γενταμυκίνθ ζωσ ΕΝΤ ςτείρο
Listeria 14- 21
- γενταμυκίνθ ζωσ ΕΝΤ ςτείρο
Gram (-) εντεροβακτθριακά 21
- γενταμυκίνθ, 7-14 θμζρεσ αφότου ΕΝΤ ςτείρο
H. influenzae type b 7- 10
S. pneumoniae 10- 14
N. meningitidis 5- 7
S. aureus 14
Αδιευκρίνιςτο
< 3μθνϊν (προςκικθ Acyclovir?) ≥ 14
> 3 μθνϊν ≥ 10
1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy. 2. Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011

18. Δεξαμεκαηόνθ ςτθ βακτθριακι
μθνιγγίτιδα;;
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
o Hib: μείωςθ ςοβαροφ βακμοφ o Νεογνά
κϊφωςθσ o Άςθπτθ μθνιγγίτιδα
o S. pneumo: μείωςθ κνθτότθτασ o Αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ
& νευρολογικϊν επιπλοκϊν ??
o Ενιλικεσ: Μείωςθ κνθτότθτασ
& επιπλοκϊν ανεξαρτιτωσ ΑΝΕΡΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕ΢ΓΕΙΕΣ
βακτθρίου • Αιμορραγία γ/εντερικοφ 1-2%
• Δυςκολία εκτίμθςθσ κλινικισ
ΔΟΣΗ: 0.15 mg/kg iv x 4 x 2-4 ανταπόκριςθσ?
θμζρεσ Ρ΢ΙΝ ι ΤΑΥΤΟΧ΢ΟΝΑ με • Πυρετόσ μετά τθ διακοπι?
τθν 1θ δόςθ αντιβιοτικοφ,
1ϊρα • Μειωμζνα επίπεδα Α/Β ςτο ΕΝΤ
McIntyre PB, et al. JAMA 1997; van de Beck, et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;
McIntyre BP, et al. Arch Dis Child 2005; de Gans J, et al. NEJM 2002; Isaacs D. Evidence –based Pediatric Infectious Diseases 2007.

19. Peltola H., et al. Pediatrics 2010; 125: e1

20. • Αναδρομικι πλθκυςμιακι
• Philadelphia, Η.Π.Α
• 2001-2006
• PHIS βάςθ δεδομζνων
• ν= 2.780 (1μθν-18 ετϊν)
Mongelluzo J.,et al. JAMA 2008

21. ΡΑ΢ΑΤΑΣΗ ΡΥ΢ΕΤΟΥ- ΕΡΑΝΑΛΗΨΗ ΟΝΡ
ΗΡΙΕΣ ΕΡΙΡΛΟΚΕΣ
Ραράταςθ
o Αρκρίτιδα
o πυρετοφ
o Φλεβίτιδα
o ευερεκιςτότθτασ
o Τποςκλθρίδια ςυλλογι (1/3 o διαταραχισ ςυνείδθςθσ
αςκενϊν, βρζφθ < 2ετϊν,
S. pneumo, Hib, ιπια,
αυτοπεριοριηόμενθ) o μθ βελτίωςθ
o S.pneumo ανκεκτικό
o Φαρμακευτικόσ πυρετόσ (εξ ςτζλεχοσ
αποκλειςμοφ)
o Νεογνά (απόφαςθ
παράταςθσ αγωγισ)

22. Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: Επιπλοκζσ
o Εγκεφαλικό απόςτθμα
- κεφαλαλγία, πυρετόσ, ζμετοι > 50%
- κνθτότθτα 5-15% , 2/3 χωρίσ κατάλοιπα (ςε ιπια
κλινικι εικόνα)
- κεφοταξίμθ/κεφτριαξόνθ (κεφεπίμθ/κεφταηιδίμθ) +
βανκομυκίνθ + μετρονιδαηόλθ ι μεροπενζμθ μόνθ
τθσ x 4-6 εβδομάδεσ
ΜΟΝΟ εφόςον αςκενισ καλό επίπεδο ςυνείδθςθσ,
χωρίσ ςθμεία ICP, μζγεκοσ βλάβθσ <2-3 cm,
χειρουρικά μι προςβάςιμο, ωσ επιπλοκι ΒΜ γνωςτισ
αιτιολογίασ
o Υποςκλθρίδιο εμπφθμα
- αντιμικροβιακά +/- αναρρόφθςθ
o Θρόμβωςθ φλεβωδϊν κόλπων/
ςθπτικι κρομβοφλεβίτιδα/
ζμφρακτα

23. Απεικονιςτικόσ ζλεγχοσ: πότε;
o Κϊμα
o Ιςτορικό τραφματοσ ι
νευροχειρουρικισ
επζμβαςθσ
o Shunt
o Παρατεινόμενοι ςπαςμοί
o Απότομθ αφξθςθ ΠΚ
o Επίμονα πακολογικό ΕΝΤ
o Τποτροπι
o Πικανότθτα αποςτιματοσ
(C. koseri, E. sakazakii)

24. Ζκβαςθ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ:
δυςμενείσ προγνωςτικοί παράγοντεσ
(κνθτότθτα, νευρολογικζσ βλάβεσ)
o Θνθτότθτα: 3-30% [ νεογνά, GBS, E.coli, Gram(-)]
o Νευρολογικζσ επιπλοκζσ: S.pneumo
o Αςκενισ
o Μικρι θλικία
o Θ< 380C, χαμθλι ΑΠ (< 2SD)
o Λευκοπενία, κρομβοκυττοπενία
o Κϊμα
o Απουςία μθνιγγίτιδασ
Gaschignard J, PIDJ 2011; Chandran A. PIDJ 2011; Vassilopoulou VA, BMC Infect Dis 2011

25. o Ρακογζνεια: λαβυρινκίτιδα, αιματογενϊσ,
άμεςα
o Ετερο- ι αμφοτερόπλευρθ
o Εκδθλϊνεται ςυνικωσ πρϊϊμα
Αυξθμζνοσ κίνδυνοσ όταν:
• Glu < 10-20mg/dl
• ςυνυπάρχουςα αταξία

26. Μακροπρόκεςμεσ επιπτϊςεισ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ:
Μζγιςτοσ χρόνοσ παρακολοφκθςθσ
(μετα-ανάλυςθ: αρχικά > 1000 μελζτεσ, τελικά 24 μελζτεσ, n=1443 παιδιά, 1970-2010)
Chandran A., et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6

27. Μακροπρόκεςμεσ επιπτϊςεισ βακτθριακισ
μθνιγγίτιδασ ςε παιδιά
ΕΡΙΡΤΩΣΕΙΣ Αρικμόσ (ν=1012, %)
ΘΑΝΑΤΟΣ 3 (0.3)
ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ-ΣΥΜΡΕ΢ΙΦΟ΢ΑΣ 792 (78.3)
- Μείωςθ IQ 445 (45.0)
- Σχολικι επίδοςθ 206 (19.9)
- ADHD 24 (2.4)
- Διαταραχζσ ςυμπεριφοράσ 77 (7.6)
- Νοθτικι υςτζρθςθ 30 (3.0)
ΑΚΟΗΣ 68 (6.7)
- νευροαιςκθτιρια κϊφωςθ 14 (1.4)
- αγωγιμότθτασ 3 (0.3)
- αδιευκρίνιςτεσ 51 (50)
ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΕΣ 3 (0.3)
- φλοιϊδθσ τφφλωςθ 1 (0.1)
- αδιευκρίνιςτεσ 2 (0.2)
ΝΕΥ΢ΟΛΟΓΙΚΕΣ 145 (14.3)
- Σπαςμοί/επιλθψία 18 (1.8)
- Κινθτικά προβλιματα 30 (3.0)
- Εγκεφαλικι παράλυςθ 5 (0.5)
- αδιευκρίνιςτεσ 92 (9.1)
Α΢Θ΢ΩΣΕΩΝ 1 (0.1)
- άλγθ μελϊν 1 (0.1)
Chandran A., et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6

28. Συμπεράςματα
o ΢θμαντικι πρόοδοσ ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ
βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ
o Νζα αντιμικροβιακά για τθν αντιμετϊπιςθ
ανκεκτικϊν ςτελεχϊν
o Εκτίμθςθ ρόλου δεξαμεκαηόνθσ μετά τθν
εφαρμογι των εμβολίων Hib, Pneumo, MenC
– ρόλοσ ςτα νεογνά?
o Αποτελεςματικοί ςυμπλθρωματικοί
κεραπευτικοί παράγοντεσ