Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία

Φύσημα στη
νεογνική ηλικία
Γιάννης Γερμανάκης
Επικ. Καθηγ. Παιδιατρικής-Παιδοκαρδιολογίας
Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης

Τι είναι φύσημα
 φύσημα = ήχος ροής αέρα
 Murmur= a soft low sound
made by people speaking
quietly, a complaint, the
soft sound made by
water…
 (Ηertz) gerausch=
θόρυβος της καρδιάς
Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Καρδιακό φύσημα-ορισμός
 Κλινικό σημείο στην
ακρόαση της καρδιάς
 Πρόσθετος θόρυβος-ήχος
με κάποια διάρκεια,
διακριτός από τους δύο
καρδιακούς τόνους
 Περιγράφεται ανάλογα με
τον χρονισμό του, ένταση,
διακύμανση έντασής του
στο χρόνο και σημείο
μέγιστης έντασης

Καρδιακό φύσημα - αιτιολογία
 Προϋπόθεση
στροβιλώδης ροή
αίματος
 ..που δημιουργείται
από την επιτάχυνση
της αιματικής ροής
 ..καθώς διέρχεται
από στενό στόμιο
(βαλβίδα,
επικοινωνία κτλ)

Η σημασία του στηθοσκοπίου
στην ανίχνευση φυσήματος
 Διάφραγμα ή κώδωνας;
 Κώδωνας: ενίσχυση βύθιων-
μπάσων ήχων
 Διάφραγμα: ενίσχυση
υψίσυχνων ήχων
 Καρδιολογικό , παιδιατρικό ή
νεογνολογικό στηθοσκόπιο;
 Όσο μικρότερη είναι η
διάμετρος τόσο μεγαλύτερη
απώλεια μπάσων ήχων
(αντίληψη μόνο υψίσυχνων
ήχων)

Φύσημα σε νεογνό
Βιβλιογραφία (evidence)
 Σύνολο 147
 Practice Guidelines 0
 Meta-Analysis 0
 Clinical Trials 2
 Consensus Dev. Conf 1
 Systematic Reviews 2
 Comperative Studies 7

 Είναι συχνό εύρημα;
 Έχουν τα νεογνά
«αθώα» φυσήματα;
 Ποια είναι η πιθανότητα
να έχει καρδιοπάθεια;
 Καρδιοπάθεια=φύσημα;
 Πότε, που, πώς το
παραπέμπω; Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Συχνότητα νεογνικών
φυσημάτων
 0.6%-1.37% νεογνών έχουν φύσημα
 Συνοψίζοντας διαθέσιμες μελέτες
 133 /13,637 νεογνά είχαν φύσημα (1%)
Airnswort et al. 1999 UK, Lardhi et al 2010 Saudi Arabia,
Karatza et al 2011 Greece

Εμβρυική κυκλοφορία-
Ο πλακούντας στο ρόλο πνεύμονα

Εμβρυική κυκλοφορία –
φυσιολογικές επικοινωνίες
 Βοτάλειος πόρος
(εξωκαρδιακή)
 Ωοειδές τρήμα (ενδοκαρδιακή)
Ιατρείο εμβρυικής καρδιολογίας ΠαΓΝΗ

Κυκλοφορία μετά τον τοκετό
 Σύγκλειση
προγεννητικών
επικοινωνιών
 Αύξηση αιμάτωσης
πνευμονικών
αρτηριών
 Σταδιακή πτώση
πνευμονικών
αντιστάσεων
τοκετός
1-3 μηνών

«Αθώα» φυσήματα νεογνών
 Παραμονή βατού
βοτάλειου πόρου
 Στενώσεις κλάδων
πνευμονικής
αρτηρίας
Μονάδα Παιδοκαρδιολογίας ΠαΓΝΗ

«Αθώα» φυσήματα
περιγεννητικής κυκλοφορίας
Συνήθως (όχι πάντα)
Συστολικά
Υψίσυχνα
Εξωκαρδιακή επέκταση

 Έχουν τα νεογνά «αθώα»
φυσήματα;
νεογνικής καρδιοπάθειας;
παραπέμπω; Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Πιθανότητα ΣΚ
(με η χωρίς φύσημα)
 1 στα 100 παιδιά:
 Συγγενής Καρδιοπάθεια (Σ.Κ)
 ήπιες (μη κλινικά σημαντικές)
 μετρίας βαρύτητος (αγωγή-
επέμβαση)
 σοβαρές ¼ (άμεση απειλή για ζωή)
και συχνότητα 2 στα 1,000 παιδιά
?

Η πιθανότητα νεογνικών
καρδιοπαθειών στην ΚΡΗΤΗ
 Ελλάδα
 10,78 εκατομμύρια
 0.9 γεννήσεις/ 100 κατ / έτος
 15% πληθυσμού παιδιά
 Η ΚΡΗΤΗ
 621,000 κάτοικοι
 1 γέννηση/ 100 / έτος
 6,000 γεννήσεις / έτος

Σοβαρές νεογνικές ΣΚ στην ΚΡΗΤΗ
 Επίπτωση ΣΚ: 0.8-1%
 ¼ Σοβαρές
 50-60 γεννήσεις ΣΚ /έτος
 12-15 γεννήσεις Σοβαρών ΣΚ
(critical CHD) / έτος
 ΑΜΕΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ!
 Σταθεροποίηση
 ΑΕΡΟΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΣΕ
ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ
 Κόστος αεροδιακομιδής 6- 20,000

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕ ΣΚ ΣΤΗΝ ΚΡΗΤΗ
 7 νοσοκομεία: παιδιατρική νοσηλεία
 3 νοσοκομεία: δυνατότητα νοσηλείας νεογνών (ΝICU)
 2 νοσοκομεία: διαθεσιμότητα παιδοκαρδιολόγου
 1 νοσοκομείο: PICU, προγεννητικής διάγνωσης ΣΚ
 Δεν υπάρχει πρόγραμμα εφημερίας παιδοκαρδιολόγου!
 ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ Η ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΓΚΑΙΡΗ
ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ ΑΠΟ ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟ - ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ

Πιθανότητα ΣΚ νεογνού
(με φύσημα)
 23-51% των νεογνών με φύσημα
έχουν κάποια συγγενή καρδιοπάθεια
 Μέση πιθανότητα 36% (160/437)
Μirzarahimi 2011 (Iran), Ainsworth
1999 (UK), Bakr 2005 (Saudi Arabia),
Karatza 2011 (Greece).

Ποιά είναι η πιο συχνή διάγνωση;
Μονάδα Παιδοκαρδιολογίας ΠαΓΝΗ
ΤΟ ΦΥΣΗΜΑ «ΠΟΥ ΚΛΕΙΝΕΙ!» -ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

στένωση πνευμονικής βαλβίδας
Μονάδα Παιδοκαρδιολογίας ΠαΓΝΗΙ. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Ισθμική στένωση
Μονάδα Παιδοκαρδιολογίας ΠαΓΝΗΙ. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Παράγοντες που καθορίζουν
την ακρόαση φυσήματος
 Ικανότητα της καρδιάς σαν αντλία να
συστέλλεται και να θέτει σε κίνηση το υγρό
που περιέχεται στο καρδιαγγειακό σύστημα
(αίμα)
 Παρουσία περιορισμού (στένωσης) κάπου στο
καρδιαγγειακό σύστημα
 Ένταση ήχου στροβιλώδους ροής τέτοια ώστε
να μεταδοθεί δια των ιστών στη μεμβράνη
στηθοσκοπίου και να γίνει αντιληπτό από
εξεταστή

Καρδιοπάθεια χωρίς φύσημα
 …σε καρδιακή ανεπάρκεια
 ….σε απουσία διαφοράς πίεσης μεταξύ
κοιλοτήτων ή αγγείων (φυσιολογική πτώση
πνευμονικών πιέσεων τους πρώτους μήνες)
 …σε απουσία στένωσης στην ροή του αίματος
(μεγάλη επικοινωνία! Παρουσία λανθασμένων
συνδέσεων καρδιακών κοιλοτήτων χωρίς
στενώσεις)
 …σε επιπόλαια ακρόαση, σε παρουσία
πρόσθετων θορύβων (ΜΕΝ Νεογνών)

Κλινικές εκδηλώσεις σοβαρών συγγενών
καρδιοπαθειών στη νεογνική περίοδο
Γερμανάκης Ι, Dittrich S, et al (DHZ. Berlin) Παιδιατρική Β. Ελ. 2001;13:50-54

Αδιάγνωστες Νεογνικές ΣΚ
Ηλικία συμπτωμάτων
Ηλικία διάγνωσης
 Σε παρουσία νεογνικής
καρδιοπάθειας
 2/10 διάγνωση προ
εξόδου από μαιευτήριο
 1/3 ως την 6η εβδομάδα
 2/3 ως τον 3ο μήνα.
 (Wrenn et al. 1999)

Θνησιμότητα 1ης εβδομάδας
 Από τις συγγενείς
καρδιοπάθειες (ΣΚ) που
κατέληξαν το πρώτο έτος,
σε ποσοστό 10% η
διάγνωση τέθηκε
νεκροτομικά
 Το 80% των αδιάγνωστων
ΣΚ πέθαναν εντός μίας
εβδομάδας
 Μελέτη 4,390 βρεφών με
ΣΚ (1981-89) HΠΑ
Kuehl et al. Failure to Diagnose Congenital Heart Disease in Infancy.
Pediatrics 1999;103:743-7

 Έχουν τα νεογνά
«αθώα» φυσήματα;
να έχει καρδιοπάθεια;
ΠΡΟΣΟΧΗ!
παραπέμπω;

Νεογνικό φύσημα:
ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης ΣΚ
 Ευαισθησία <50%
 Συχνά ψευδώς αρνητικά.
(καρδιοπάθειες χωρίς φύσημα)
 Απώλεια διάγνωσης >50% των ΣΚ

Νεογνικό φύσημα:
ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης ΣΚ
 Ειδικότητα >90%
 σπάνια ψευδώς θετικά
 εάν υπάρχει φύσημα συνήθως ΣΚ

Ποιες είναι οι ενδείξεις
παραπομπής φυσήματος γενικά;
Ενδείξεις υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου ασυμπτωματικών ασθενών με
φύσημα
Ένδειξη Τάξη οδηγίας
1. Διαστολικό ή συνεχές φύσημα Ι
2. Ολοσυστολικό ή όψιμο συστολικό φύσημα Ι
3. Έντασης 3/6 ή δυνατότερο μεσοσυστολικό φύσημα Ι
4. Παθολογικά ευρήματα στην ψηλάφηση και ακρόαση καρδιάς ΙΙα.
5. Παθολογικό ΗΚΓμα ή ακτινογραφία ΙΙα.
6. Ήπιας έντασης (1-2/6) μεσοσυστολικό φύσημα χαρακτηριζόμενo ΙΙΙ
ως λειτουργικό από ένα έμπειρο ιατρό
7. Η αναζήτηση σιωπηλής ανεπάρκειας αορτικής ή μιτροειδούς ΙΙΙ
για να συσταθεί χημειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. ACC/AHA Practice
Guidelines.
Circulation 1998;98:1949-1984

Παραπομπή νεογνού με
φύσημα; NAI
 Aυξημένη πιθανότητα σε παρουσία φυσήματος να
υπάρχει συγγενής καρδιοπάθεια
 ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΓΙΑ
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
 ΣΕ ΕΚΠΑΙΔΕΥΜΕΝΟ ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ
 Στο εξωτερικό την απεικόνιση (νεογνικό
υπερηχοκαρδιογράφημα) κάνουν και τεχνικοί
υπερήχων (sonographers) αλλά και νεογνολόγοι

Πως δεν θα χάσω τη διάγνωση
ΣΚ νεογνού χωρίς φύσημα;
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ
ΨΗΛΑΦΗΣΗ
ΑΚΡΟΑΣΗ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΑΤΟΜΙΚΟ
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΙ. Γερμανάκης. Φύσημα στη

Ιστορικό προγεννητικής
διάγνωσης
 ένδειξη για προγεννητικό έλεγχο ΣΚ;
 αυχενική διαφάνεια,
 γενετικό σύνδρομο,
 πολλαπλές δυσπλασίες οργάνων,
 ιστορικό καρδιοπάθειας στην οικογένεια
κτλ?
διαγνωστική ευαισθησία
 Έλεγχος ρουτίνας =50%
 Εμβρυικό υπερηχοκαρδιογράφημα =90%
www.pediatric-cardiology.gr

Επισκόπηση –Sat%
 Role of pulse oximetry in examining newborns for
congenital heart disease: a scientific statement from the
American Heart Association and American Academy of
Pediatrics. Circulation. 2009 Aug 4;120(5):447-58.
 Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, et al. American Heart Association Congenital Heart Defects Committee of the Council
on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Nursing, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and
Outcomes Research; American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and Committee on Fetus and
Newborn.
 In an analysis of pooled studies of oximetry assessment performed after 24 hours of
life, the estimated sensitivity for detecting CCHD was 69.6%, and the positive predictive
value was 47.0%; however, sensitivity varied dramatically among studies from 0% to
100%. False-positive screens that required further evaluation occurred in only 0.035%
of infants screened after 24 hours.
 Furthermore, routine pulse oximetry performed on asymptomatic newborns after 24 hours of life, but
before hospital discharge, may detect CCHD. Routine pulse oximetry performed after 24 hours in
hospitals that have on-site pediatric cardiovascular services incurs very low cost and risk of
harm. Future studies in larger populations and across a broad range of newborn delivery systems are
needed to determine whether this practice should become standard of care in the routine assessment of
the neonate

Συμπεράσματα
 1% των νεογνών έχουν ΣΚ
 ¼ θα πεθάνουν αν δεν διαγνωσθούν
άμεσα
 1% των νεογνών έχει φύσημα
 ½ από αυτά έχει καρδιοπάθεια

Συμπεράσματα
 Η ευαισθησία της καρδιακής ακρόασης στα νεογνά για
διάγνωση ΣΚ είναι χαμηλή, η ειδικότητα όμως υψηλή
 Κάθε νεογνό με φύσημα έχει ένδειξη
υπερηχοκαρδιογραφήματος από παιδοκαρδιολόγο
 Η λήψη ιστορικού, μέτρηση διαδερμικού κορεσμού,
ψηλάφηση μηριαίων και επιμελής κλινική εξέταση είναι
απαραίτητη.… για τον καθορισμό του επείγοντος της
παραπομπής νεογνών με φύσημα,
 …αλλά και τη διάγνωση πασχόντων νεογνών χωρίς
φύσημα.

Εκπαιδευτικά σεμινάρια
καρδιακής ακρόασης
100
65,00
97,62
25,4
89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Συνολική
Ευαισθησία
Συνολική
Ειδικότητα
Παραπομπή
Παθολογικών
φυσημάτων
Παραπομπή
Λειτουργικών
φυσημάτων
Παραπομπή
Πρόσθετων Ήχων
Σειρά1

Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία

More from psaltakis

Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία