Острая сосудистая патология

1. КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА,
ТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЙ В
КАРДИОЛОГИИ НА ЭТАПАХ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.
К.М.Н. УСТЮГОВ С.А.
КРАСНОЯРСК 2007.

2. • Гипертонический криз
это состояние вызванное выраженным повышением
АД, сопровождающееся появлением или
усугублением клинических симптомов и требующее
быстрого контролируемого снижения АД для
предупреждения повреждения органов-мишеней

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
24%
16%
23%
30
20
10
18%
Инфаркт мозга Отек легких ОКС
Энцефалопатия

4. ПРИЧИНЫ ГК
 Основная причина ГК – артериальная гипертония.
 Внезапное прекращение приема антигипертензивных
препаратов
 Применение симпатомиметических средств.
 Эклампсия беременных.
 Острый гломерулонефрит.
 Феохромоцитома.
 Предоперационный период.
 Травма ЦНС.
 Тяжелые ожоги.
 Диффузные заболевания соединительной ткани.

5. ПРИЧИНЫ ГК
 Ситуационные ГК (стресс-индуцированные),
развивающиеся при чрезмерном умственном и
физическом физическом перенапряжении, сильный
болевой раздражитель
 Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным
применением лекарственных препаратов
(передозировка, нерациональная комбинация,
внезапная отмена или неадекватной скоростью
применения в/в вводимых средств).
 Эндокринные заболевания (с-м Кушинга,
гипертиреоз)
 Ренин-продуцирующие опухоли
 Неврологические заболевания, сопровождающиеся
повышением тонуса автономной нервной системы
 Коартация аорты.

6. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Наиболее частые жалобы:
- головная боль (22%)
- боль в груди (27%)
- одышка (22%)
- неврологический дефицит (21%)
- психомоторное возбуждение (10%)
- носовые кровотечения (5%)

7. ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ ГК
ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ
Регистрировались ли
ранее подъемы АД?
Как правило, ГК - обострение симптомов,
присущих АГ, однако нередко больные не
знают о наличии у них заболевания
Каковы привычные и
макс цифры АД?
Как правило, при ГК уровень
диастолического АД превышает 100 - 120
мм рт. ст. У молодых пациентов клиника
криза может появиться и при более низких
цифрах АД. Пожилые больные могут быть
адаптированы к высокому уровню АД
(200/110 - 120 мм рт.ст.)
Чем обычно
субъективно
проявляется
повышение АД?
Каковы клинические
проявления в
настоящее время?
Необходимо уточнить клинику ГК у
данного пациента. Бессимптомное
повышение АД часто не требует
неотложной терапии

8. ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ ГК
продолжение
ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ
Получает ли пациент
регулярную
гипотензивную терапию?
Криз может развиться на фоне неадекватной
гипотензивной терапии или на фоне отмены
терапии (например, бета-адреноблокаторов,
клофелина)
Когда появилась
симптоматика и сколько
длится криз ?
При кризе АД нарастает в течение минут, часов
Чем раньше удавалось
снизить АД? Был ли
эффект?
Эффективность ранее применявшихся
препаратов должна учитываться при выборе
гипотензивного средства. Если больной уже
принял какие-либо лекарства, необходимо
учитывать возможность их взаимодействия с
назначаемым препаратом

9. При осмотре важно выявить:
 Очаговые неврологические симптомы,
проявления нарушения сознания (ступор, кома).
 Острые изменения со стороны глазного дна (отек,
геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной
глаукомы),
 Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека
легких, ХСН, набухание шейных вен,
периферические отеки).
 Проверить симметричность АД и пульса на обеих
руках.
 Провести пальпацию и аускультацию живота

10. ОСЛОЖНЕННЫЙ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Осложненный ГК (критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency) сопровождается
развитием острого клинически значимого и
потенциально фатального повреждения органов-
мишеней, что требует экстренной госпитализации
(обычно в блок интенсивной терапии) и
немедленного снижения АД с применением
парентеральных антигипертензивных средств.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ ГК
по осложнениям
Осложненный ГК (критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency)
- острая гипертоническая энцефалопатия
- острое нарушение мозгового кровообращения
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная
астма, отек легких)
- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия)
-расслаивающая аневризма аорты
-тяжелое артериальное кровотечение
-эклампсия

12. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Неосложненный ГК (некритический, неотложный,
urgency) - протекает с минимальными
субъективными и объективными симптомами на
фоне имеющегося существенного повышения
АД. Он не сопровождаются острым развитием
поражения органов-мишеней.
Требует снижения АД в течение нескольких
часов. Экстренной госпитализации не требует.

13. • При всей неоднородности
клинических проявлений и наличие
различных патогенетических
проявлений и вариантов,
гипертонический криз требует
дифференцированного подхода к
тактическим приемам по
выведению пациентов из этого
состояния.

14. Тактика ведения пациента в зависимости от
клинического состояния, DONALD V. 2003
Группа I – высокое АД Группа II -
неосложненный ГК
Группа III -
осложненный ГК
АД >180/110 >180/110 >220/140
Симптомы Головные боли,
беспокойства.
Часто бессимптомное
Выраженная головная
боль, одышка
Одышка, боль в груди,
никтурия, дизартрия,
слабость, измененное
сознание
Обследование Без поражения
органов-мишеней
Минимальные
симптомами
Энцефалопатия, отек
легких, почечная
недостаточность, ОНМК,
ОКС
Тактика
лечения
Наблюдение в течение
1–3 часов. При
неэффективности
увеличить дозу
пероральных
лекарственных
средств.
Наблюдение в
течение 3 – 6 часов.
Постепенное
снижение АД с
помощью
таблетированных
лекарственных
средств.
Внутривенное введение
гипотензивных средств,
мониторирование АД.
Экстренная
госпитализация в БИТ
Наблюдение Наблюдение - <24
часов
Наблюдение - <72
часов; плановая
терапия
Лечение в БИТ, управляемая
гипотензия с последующим
переводом на таблетированные
лекарственные средства.

15. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Высокое АД
Клонидин 0,075-0,15 мг или каптоприл 12,5-50 мг
Проявление или нарастание поражения органов-мишеней
Да Нет
Госпитализация БИТ Наблюдение
1. Обеспечить доступ в вену
2. Мониторирование АД
3. В/в препараты
Нет АД стабильное
Амбулаторное
лечение
Стационар Пероральные средства
Галявич А.С., 2000

16. СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ
ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ
КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg
Далее пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений
противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии,
ишемии вплоть до некроза!!!

17. Лекарственные препараты
применяемые при гипертоническом
кризе
Вазодилятаторы
• Изокет
• Никардипин
• Нитроглицерин
• Эналаприлат
Адреноблокаторы
• Лабетолол
• Эсмолол
• Фентоламин

18. JNC VII 2003
Hypertension. 2003;42:1206–1252.
Препараты Дозы Начало
действи
я
Продолж
ит
Показания
Нитропрусид
Никардипин
Нитроглицер
ин
Эналаприл
ат
Гидралазин
Лабетолол
Эсмолол
0,25-10
мкг/кг/м
5-15 мг/ч в/в
15-100
мкг/мин
1,25-5мг
в/в
10-20 мг в/в
20-80 мг в/в
50-100мкг/кг/м
Мгновенно
5-15 мин
2-5 мин
15-30
мин
10-20 мин
5-10 мин
1-2 мин
1-2 мин
15-30 мин
5-10 мин
6-12 час
1-2часа
3-6 час
10-30 мин
Повышенное внутри
мозговое давл., азотемия
Кроме ОСН
ОКС
ОЛЖН
Эклампсия
Кроме ОЛЖН
Расл аневризма аорты

19. ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Клинические
состояния
Рекомендуемые
препараты
Не рекомендуемые
препараты
Гипертоническая
энцефалопатия
Нитропрусид
Эналаприлат
Никардипин
Метилдопа
Резерпин
Отек легких
Нитроглицерин
Эналаприлат
Нитропрусид
Лазикс
Метилдопа
В-блокаторы
Острый коронарный
синдром
Нитроглицерин
Эсмолол
Изокет
Гидралазин
Нитропруссид
Нифедипин
Острое нарушение
ритма
Эсмолол
Магния сульфат
Расслаивающаяся
аневризма аорты
Эсмолол
Нитропрусид

20. СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ
НЕОСЛОЖНЕННОМ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Рекомендуется назначение комбинации оральных
препаратов, обеспечивающих постепенное снижение
АД в течение нескольких часов (до суток).
При неэффективности комбинации двух гипотензивных
препаратов можно добавить третий
Предложенная схема может применяться в
амбулаторных условиях!!!

21. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Неосложненный ГК Осложненный ГК
Госпитализация
Низкий риск
поражений
органов
Высокий риск
поражений
органов

22. Необходимо назначить препарат:
• Способный эффективно снизить АД
• Осуществить полноценную вторичную
профилактику ИБС
• Иметь высокий комплаенс - наиболее
предпочтителен однократный прием с
эффективным контролем АД в течение
суток.
• С нейтральным метаболическим
эффектом.

39. Нарушения ритма и
проводимости (М.С.
Кушаковский, 2000)
«К сердечным аритмиям относят изме-
нения нормальной частоты, регуляр-
ности и источника возбуждения серд-
ца, а также расстройства проведение
импульса, нарушения связи и (или)
последовательности между
активаци-ей предсердий и
желудочков»

40. Классификация механизмов
развития аритмий
(Кушаковский М.С., 2000;
Голицын С.П., 2001)
• 1. Нарушения образования импульса.
• 2. Нарушения проведения импульса.
• 3. Комбинированные нарушения
образования и проведения импульса

41. Клинико-топографическая
характеристика аритмий (Кушаковский
М.С., 2000; Голицын С.П., 2001)
Аритмии и блокады формирующиеся в области:
1. СА узла;
2. Предсердий;
3. АВ узла;
4. Желудочков;
5. Сложные (смешанные) аритмические синдромы
Формы аритмий по частоте:
1. тахиформа; 2. брадиформа; 3. смешанные (тахи-бради)

42. Методы лечения аритмий и
блокад сердца
1. Фармакологические;
2. Электрические (ЭИТ);
3. Хирургические (ЭКС, деструкция);
4. Психофизилогические;
5. Физические (рефлекторные и т.д.)

43. Цели антиаритмической терапии:
• восстановление синусового ритма;
• повышение эффективности
электроимпульсной терапии;
• поддержание синусового ритма
после медикаментозной или
электрической кардиоверсии.

44. Классификация антиаритмических препаратов
(E.Vaughan Wiliams, 1984)
Класс I Блокаторы натриевых каналов
IA Дизопирамид, Прокаинамид, Хинидин
IB Лидокаин, Мексилетин
IC Пропафенон (пропанорм), Алапенин,
Флекаинид
Класс II b-адреноблокаторы: Пропранолол,
Бетаксалол
Класс III Препараты, увеличивающие
продолжительность потенциала
действия: Амиодарон, Дофетилид,
Ибутилид, Соталол
Класс IV Блокаторы кальциевых каналов:
Верапамил, Дилтиазем

45. Требования к «идеальным»
антиаритмическим средствам
• высокая антиаритмическая
активность
• антифибрилляторное действие
• длительное поддержание эффекта
• минимальное проаритмическое
влияние
• слабый отрицательный
инотропный эффект
• низкая стоимость

47. АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ССИИННУУССООВВООГГОО РРИИТТИИММАА УУ
ППААЦЦИИЕЕННТТООВВ СС ВВООЗЗВВРРААТТННООЙЙ ППААРРООККССИИЗЗММААЛЛЬЬННООЙЙ ИИЛЛИИ ППЕЕРРССИИССТТИИРРУУЮЮЩЩЕЕЙЙ
ФФИИББРРИИЛЛЛЛЯЯЦЦИИЕЕЙЙ ППРРЕЕДДССЕЕРРДДИИЙЙ
ЗЗааббооллееввааннииее ссееррддццаа
ННеетт ((ииллии ммииннииммааллььннооее))
ППррооппааффеенноонн
ССооттааллоолл
ФФллееккааиинниидд
ААммииооддаарроонн
ДДооффееттииллиидд
ДДииззооппииррааммиидд
ППррооккааииннааммиидд
ХХииннииддиинн
РРаассссммааттррииввааююттссяя
ннееффааррммааккооллооггииччеессккииее
ммееттооддииккии
ДДАА
ХХССНН
ААммииооддаарроонн
ДДооффееттииллиидд
ИИББСС
ССооттааллоолл
ААммииооддаарроонн
ДДооффееттииллиидд
ДДииззооппииррааммиидд
ППррооккааииннааммиидд
ХХииннииддиинн
ААррттееррииааллььннааяя ггииппееррттееннззиияя
ГГММЛЛЖЖ ббооллььшшее ииллии ррааввннаа 1144
мммм
ДДаа ННеетт
ААммииооддаарроонн ППррооппааффеенноонн
ФФллееккааиинниидд
ААммииооддаарроонн
ДДооффееттииллиидд
ССооттааллоолл
ДДииззооппииррааммиидд, ППррооккааииннааммиидд, ХХииннииддиинн
ППррееппааррааттыы ууккааззаанныы ппоо ааллффааввииттуу, ннее ппоо ппоорряяддккуу иихх ппррееииммуущщеессттввееннннооггоо ииссппооллььззоовваанниияя
AACCCC//AAHHAA//EESSCC gguuiiddeelliinneess ffoorr tthhee mmaannaaggeemmeenntt ooff ppaattiieennttss wwiitthh aattrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn ((22000011))

49. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ (АВ)
Есть угрожающие для жизни
осложнения
ЭИТ ИЛИ
Нет угрожающих для
жизни осложнений
Вагусные
пробы
Нет эффекта
Верапамил
Препарат 1 ряда
Пропафенон
АТФ
Амиодарон
Прокаинамид
Аллапинин
Препарат 2 ряда
Строфантин
Пропранолол Препарат 3 ряда
АВ
ЧПСП

50. СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ.