Документ посвящен современному состоянию ишемической болезни сердца (ИБС) и новым методам ее лечения, описывая механизмы заболевания, факторы риска и клинические проявления, такие как стенокардия. Также рассматриваются диагностика, классификация ИБС и цели лечения, направленные на снижение ишемии и улучшение качества жизни пациента. Важным аспектом является контроль факторов риска, таких как уровень холестерина и поддержание активного образа жизни.

1. Современное состояние вопроса об ишемической болезни сердца и новые методы лечения Проф. Плоткин Владимир Яковлевич

3. Ишемическая болезнь Участок сердечной мышцы, который снабжается суженной атеросклеротической бляшкой артерией, периодически испытывает недостаток кислорода (ишемию), поэтому заболевание при котором это наблюдается, называется ишемической болезнью сердца

4. ИБС Состояие, при котором дисбалланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к ишемии миокарда и накоплению продуктов метаболизма. Стенокардия является первым клиническим проявлением ИБС у женщин, ИМ – у мужчин

5. Этапы развития бляшки

10. Классификация ИБС Острая Внезапная коронарная смерть Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая) Хроническая Стенокардия напряжения (с указанием функционального класса) и покоя Постинфарктный кардиосклероз с развитием нарушения сердечного ритма и проводимости Аневризма сердца Безболевая ишемия

11. Целевые уровни снижения липидов в крови при ИБС Общий ХС ниже 4,5 ммоль/л ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л ХС ЛПВП выше 1,0-1,2 ммоль/л ТГ ниже 1,7 ммоль/л

12. Категории факторов риска Большие независимые ФР ФР образа жизни Приобретаемые (е merging ) ФР

14. ФР Гипердислипопротеидемия Диабет Ожирение (больше 30% нормального веса) Курение сигарет Гипертония ( АД  140/90 mmHg или на гипотензивной терапии) Низкий ХС ЛПВП (<1,0 mmol/L) † Семейный анамнез ранней ИБС ИБС у мужчин первой степени родства <55 years ИБС у женщин первой степени родства <65 years Возраст ( мужчины  45 лет ; женщины  55 лет ) † ХС ЛПВП  1,6 mmol/L считается как «отрицательный» ФР ; его наличие удаляет один ФР из общего счета

15. Категории ФР Большие независимые ФР ФР образа жизни (ожирение - ИМТ  30 малоподвижный образ жизни, атерогенная диета) Возникающие ФР (ЛП -a , гомоцистеин, протромботические факторы, провосполительные ф-ры, повышение глюкозы натощак, субклинический атеросклероз

16. Три категории риска, которые модифицируют цели для ХС ЛПНП Категории риска ИБС и ИБС эквиваленты Многие(2+) ФР 0 или 1 ФР Цели ХС ( mmol/L ) <2,6 <3 ,4 < 4, 1

17. Последствия ишемии Дефицит снабжения Физиологические последствия Клинические проявления Атеросклеротическая обструкция Тромбоз Спазм сосудов Повышение тонуса сосудов Снижение: Скорости сокращения Податливости стенки Акинезии/дискинезии Изменения ST сегмента Безболевая ишемия Стенокардия Эквиваленты стенокардии: одышка слабость ИМ

21. Определение стенокардии Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком

22. Факторы риска мужской пол , пожилой возраст , дислипидемия (ДЛП) , АГ , табакокурение , СД , повышенная ЧСС , нарушения в системе гемостаза , низкая физическая активность , избыточная масса тела (МТ) , злоупотребление алкоголем .

23. Факторы риска В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, иммунное воспаление (СРБ и др.), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

24. Клинические признаки типичной стенокардии Признаки Характеристика Характер болей давящие, сжимающие, ноющие, жгучие Локализация За грудиной и левее от нее Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область Длительность От 30 сек до 20 мин Провоцирующие факторы физическая и психоэмоциональная нагрузка, выход на холод, ветер, еда, курение, высокое АД Купирующие факторы прекращение нагрузки, отдых, прием нитроглицерина Реакция на нитроглицерин Положительная – прекращение боли через 0,5-3 мин после приема

25. Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003 г.) Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

28. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина

29. Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а); параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) высокочувствительный С-реактивный белок при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.

30. Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией (ЕОК, 2006). Класс 1 (все больные) Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)* Гликемия натощак (В) Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В) Уровень креатинина (С) Класс 1 (при наличии клинических показаний) Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А) Показатели функции щитовидной железы (С) Класс II а Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В) Класс II b Высокочувствительный С-реактивный белок (В) Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В) HbA1c (B) NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида (В)

31. Основные инструментальные методы диагностики Ст Ст ЭКГ ЭхоКГ Нагрузочные стресс-тесты Стресс-визуализирующие исследования КАГ Сцинтиграфия миокарда Однофотонная эмиссионная томография миокарда Компьютерная томография

32. Цель лечения хронической ИБС Снижение степени ишемии и ее симптомов за счет восстановления равновесия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.

33. Цель лечения хронической ИБС Снижение частоты приступов стенокардии Профилактика острого инфаркта миокарда Улучшение выживаемости Долгосрочная перспектива – воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных сосудов: отказ от курения, снижение уровня холестерина, контроль за уровнями АД глюкозы. Учет таких факторов риска как контроль за массой тела, ведение активного образа жизни

36. Лечения острого приступа стенокардии Прекратить физическую нагрузку Принять нитроглицерин

39. Ранолазин Четвертый тип противоишемических препаратов. Снижает частоту приступов стенокардии, увеличивает толерантность к нагрузкам б-ных хронической ИБС. Механизм действия ̶ ингибирует позднюю фазу потенциала действия входящего тока натрия ( I na+ ) миоцитов При ишемии продолжительность этой фазы увеличена, в клетке накапливается Na ,который обменивается на Са, что приводит к перегрузке Са в клетке и нарушению расслабления в диастоле (диастолическая дисфункция)

55. Варианты начала ОИМ: • ангинозный, • абдоминальный, • астматический, • церебральный, • аритмический, • безболевой.

56. ИМ Типичный вариант – ангинозный: интенсивные острые боли за грудиной и в области сердца, продолжительностью от 30 мин. до нескольких часов, без эффекта от приёма нитропрепаратов

57. ИМ Состояние средней тяжести или тяжёлое. • Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. • Пульс учащённый и часто аритмичный. • Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости.

58. ИМ Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется протодиастолический ритм галопа. • Артериальное давление может быть различным, но часто развивается гипотензия

59. ИМ • В клиническом анализе крови лейкоцитоз в первые три дня, к 5 -7 дню нормализация уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. • В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция, повышение уровня АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобина, тропонина Т

60. ИМ ЭКГ меняется по стадиям: - в острейшей стадии элевация сегмента ST, - в острой стадии наряду с монофазной кривой формируется патологический зубец Q, дальнейшая динамика предполагает формирование отрицательного зубца Т при сохраняющейся элевации ST,

61. ИМ - в подострой стадии ST встаёт на изоэлектрическую линию, сохраняется патологический Q и отрицательный Т, - в рубцовой стадии сохраняется патологический зубец Q, Т постепенно возвращается к норме.

62. ИМ При ЭХО-КГ в зоне инфаркта гипо- или акинезия, признаки ГЛЖ, снижение ударного объёма, МОК.

63. Table 1 Clinical classification of different types of myocardial infarction Type 1 Spontaneous myocardial infarction related to ischaemia due to a primary coronary event such as plaque erosion and/or rupture, fissuring, or dissection Type 2 Myocardial infarction secondary to ischaemia due to either increased oxygen demand or decreased supply, e.g. coronary artery spasm, coronary embolism, anaemia, arrhythmias, hypertension, or hypotension

64. Type 3 Sudden unexpected cardiac death, including cardiac arrest, often with symptoms suggestive of myocardial ischaemia, accompanied by presumably new STelevation, or new LBBB, or evidence of fresh thrombus in a coronary artery by angiography and/or at autopsy, but death occurring before blood samples could be obtained, or at a time before the appearance of cardiac biomarkers in the blood Type 4a Myocardial infarction associated with PCI Type 4b Myocardial infarction associated with stent thrombosis as documented by angiography or at autopsy Type 5 Myocardial infarction associated with CABG