02 булгакгомель, 2014

1. Выбор метода оценки частоты
сердечных сокращений при
постоянной форме фибрилляции
предсердий в работе врача общей
практики
А. Г. Булгак,
РНПЦ «Кардиология»,
г. Гомель 25.09.2014

2. Распространенность
• Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в
общей популяции составляет 1-2%;
• В Европе ФП страдают более 6 млн человек, а ее
распространенность за следующие 50 лет на фоне
постарения населения по крайней мере удвоится.
(Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray, J.J. Population prevalence, incidence, and Heart 2001;
Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., et al. JAMA 2001)

3. Распространенность
• Распространенность ФП увеличивается с возрастом – от
<0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет;
• У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин;
• Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около
25% в возрасте после 40 лет.
(Kirchhof P., Auricchio A., Bax J., et al. Eur Heart J 2007;
Lip G.Y., Golding D.J., Nazir M., et al. Br J Gen Pract 1997;
Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., et al. Circulation 2004)

4. Распространенность
• Систематическое суточное мониторирование ЭКГ позволяет
выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым
инсультом, т.е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12
отведениях;
• ФП может долго оставаться не диагностированной, а многие
больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар;
• Соответственно, истинная распространенность ФП в общей
популяции, скорее всего, приближается к 2%.
(Kirchhof P., Auricchio A., Bax J., et al. Eur Heart J 2007;
Lip G.Y., Golding D.J., Nazir M., et al. Br J Gen Pract 1997)

5. Сердечно-сосудистые исходы,
связанные с фибрилляцией предсердий
ФП ассоциируется:
• С увеличением смертности вдвое независимо от наличия
других известных факторов риска;
• Примерно каждый пятый инсульт является следствием ФП;
более того, недиагностированная («немая») ФП может
оказаться причиной некоторых случаев «криптогенных»
инсультов;
• Инсульт при ФП часто протекает тяжело, приводит к стойкой
инвалидизации и смерти.
(Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Am J Med 2002;
Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Eur Heart J 2008;
Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Eur Heart J 2010)

6. Сердечно-сосудистые исходы,
связанные с фибрилляцией предсердий
• Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же
степени, как постоянная или персистирующая;
• Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию,
может быть связана с ФП;
• Результаты наблюдательных исследований дают основания
полагать, что бессимптомные эмболии могут способность
ухудшению когнитивной функции у больных с ФП даже при
отсутствии явного инсульта.
(Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Eur Heart J 2010)

7. Сердечно-сосудистые исходы,
связанные с фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий ассоциируется:
• С высокой частотой госпитализаций. Госпитализации из-за
ФП составляют 1/3 среди всех госпитализаций по поводу
нарушений ритма сердца (основные причины
госпитализаций – острый коронарный синдром ,
декомпенсация сердечной недостаточности,
тромбоэмболические осложнения и неотложное лечение
аритмии);
• У больных с ФП снижается качество жизни и толерантность к
физической нагрузке (у пациентов с ФП качество жизни
существенно хуже, чем у здоровых людей или больных с
ишемической болезнью сердца и синусовым ритмом);
Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G.Y. Am J Med 2006)

8. Сердечно-сосудистые исходы,
связанные с фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий ассоциируется:
• С нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) из-за
нерегулярных и частых сокращениях желудочков, утрате
систолы предсердий и увеличении конечного
диастолического давления в ЛЖ;
• Улучшить функцию ЛЖ у больных с ФП может как удержание
синусового ритма, так и контроль частоты сердечных
сокращений.
(Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Eur Heart J 2008;
Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G.Y. Am J Med 2006)

9. Частота желудочковых сокращений
Зависит:
• Электрофиологичексих свойств А-В соединения (при
нормальном А-В проведении, обычно – высокая);
• Вагусного и симпаимческого тонуса;
• Влияния лекарств;
• Наличия дополнительных проводящих путей (подозрение
при нерегулярной тахикардии > 200 в 1минуту, особенно с
широкими комплексами QRS).

10. Электрофизиологические механизмы ФП
• Очаговые механизмы, лежат в основе развития и
сохранения ФП. К клеточным механизмам очаговой
активности относят триггерную активность и циркуляцию
возбуждения (re-entry);
• Важную роль в развитии предсердных тахиаритмий играют
легочные вены, ткань которых характеризуется более
коротким рефрактерным периодом, а также быстрыми
изменениями ориентации миофибрилл.
(Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, LeMouroux
A, LeMetayer P, Clementy J. N Engl J Med 1998)

12. Фибрилляция предсердий
• С учетом течения и длительности аритмии выделяют 5
типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная,
персистирующая, длительная персистирующая и
постоянная;
• Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП
независимо от длительности и тяжести симптомов.

13. Фибрилляция предсердий
• При пароксизмальной ФП синусовый ритм
восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч.
Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней,
ключевое значение имеет указанный срок.
• Более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии
низкая, поэтому необходимо обсудить возможность
антикоагулянтной терапии;

14. Фибрилляция предсердий
• При персистирующей ФП длительность эпизода ФП
превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма
необходима медикаментозная или электрическая
кардиоверсия;
• Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают,
если персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и
выбрана стратегия контроля ритма.

15. Фибрилляция предсердий
• Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент
и врач считают возможным сохранение аритмии.
• Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по
определению не проводится. Если предполагается
восстановление ритма, то аритмию называют «длительной
персистирующей ФП».

17. Клинические проявления
Зависят от:
• Частоты сокращений желудочков;
• Выраженности нерегулярности ритма сердца;
• Функционального состояния пациента;
• Длительности ФП;
• Индивидуальных особенностей пациента.

18. Клинические проявления
• Нет (асимптомная);
• Имеются:
1. Наиболее характерны сердцебиение, боль в груди,
одышка, слабость;
2. Часто первым проявлением является тромбоэмболия или
появление/ усугубление сердечной недостаточности;
3. Синкопальные состояния (редко, необходимо искать
другую причину).

19. Клинические проявления
• Первым проявлением бессимптомной ФП могут быть
осложнения ФП (ишемический инсульт или
тахикардиомиопатия);
• Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой
форме аритмии.

20. Вопросы, которые следует задавать пациенту с
предполагаемым или установленным диагнозом ФП
• Каким является сердечный ритм при приступе ФП -
регулярным или нерегулярным?
• Какие факторы провоцируют развитие ФП, например:
физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием
алкоголя?
• Испытываете Вы умеренные или выраженные симптомы
при эпизодах ФП?
• Возникают приступы часто или редко? Они длительные или
короткие?

21. Вопросы, которые следует задавать пациенту с
предполагаемым или установленным диагнозом ФП
• Страдаете ли Вы другими заболеваниями, такими как
артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,
сердечная недостаточность, заболевание периферических
артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный
диабет или хроническое заболевание легких?
• Злоупотребляете ли Вы алкоголем?
• Нет ли у Вас родственников, страдавших ФП?
CCS-SAF — Сanadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation; EHRA — European Heart
Rhythm Association

22. ЭКГ-диагностика
ФП - нарушение ритма сердца, которое имеет следующие
особенности:
• Абсолютно нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда
называют «абсолютной» аритмией), т.е. нет периодических
повторений продолжительности интервалов RR.
• Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных
отведениях, чаще всего в отведении V1, иногда
определяется некоторая регулярная электрическая
активность предсердий;

23. ЭКГ-диагностика
• Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е.
интервал между двумя возбуждениями предсердий, обычно
изменчивая и составляет <200 мс (>300 в минуту).

24. ЭКГ-диагностика

25. Диагностика
Пациенты с предполагаемым, но не установленным диагнозом
ФП:
• Если предполагается наличие ФП, то в первую очередь
следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях;
• Клинические симптомы, такие как сердцебиение и одышка,
являются основанием для мониторирования ЭКГ с целью
диагностики ФП и оценки корреляции между симптомами и
ритмом;

26. Диагностика
• Более активное и длительное мониторирование
обоснованно при наличии выраженных симптомов,
повторных обмороков и возможных показаний к
антикоагулянтной терапии (особенно после криптогенного
инсульта);
• У части пациентов возможна имплантация без электродных
петлевых регистраторов для подтверждения диагноза.
(Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Stroke 2004.
Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, Kober L, Sajadieh A. Circulation 2010.
Brignole M. et al. Europace 2009)

27. Диагностика
Пациенты с установленным диагнозом ФП:
• Показания к мониторированию ЭКГ отличаются у пациентов
с установленным и неустановленным диагнозом ФП;
• Если предполагаются аритмия или аритмогенные эффекты
лекарственных средств, то следует проводить суточное
мониторирование ЭКГ или внешних мониторов.

28. Диагностика
Пациенты с установленным диагнозом ФП:
• Если пациент получает терапию, направленную на контроль
ритма или частоты сердечных сокращений, а симптомы
аритмии отсутствуют, то целесообразно регулярно
регистрировать ЭКГ в 12 отведениях;
• У пациентов, получающих антиаритмическую терапию,
частота регистрации ЭКГ в 12 отведениях зависит от типа
антиаритмического препарата, возможных побочных
эффектов, осложнений и риска аритмогенного действия.

29. Диагностика
• Интенсивность и длительность мониторирования следует
определять с учетом важности установления диагноза и его
влияния на тактику лечения. В клинических исследованиях
ФП обычно выявляют более активно, чем в клинической
практике.

30. Методы мониторирования ЭКГ
• Методы контроля электрической активности сердца
включают стандартную ЭКГ, которую проводят в плановом
порядке или при появлении симптомов; холтеровское
мониторирование ЭКГ (от 24 ч до 7 дней); передачу ЭКГ по
телефону; внешние мониторы;
• Если ФП определяется в момент регистрации, то для
подтверждения диагноза достаточно стандартной ЭКГ.

31. Методы мониторирования ЭКГ
• При пароксизмальной ФП показано мониторирование ЭКГ.
• Холтеровское мониторирование в течение 7 дней,
ежедневная регистрация ЭКГ или регистрация ЭКГ при
появлении симптомов обеспечивают выявление аритмии
примерно в 70% случаев; отрицательные результаты
исследований позволяют предсказать отсутствие ФП с
точностью до 30-50%.
(Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H., et al. Eur Heart J 2010)

32. Методы мониторирования ЭКГ
• У пациентов, перенесших инсульт, обследование по
ступенчатой схеме (регистрация ЭКГ 5 раз в день,
холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток, а затем
7 дней) повышает частоту диагностики ФП.
(Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Stroke 2004)

33. Методы мониторирования ЭКГ
• Имплантируемые устройства, регистрирующие
электрическую активность предсердий, такие как
двухкамерные водители ритма и дефибрилляторы,
позволяют выявить ФП, особенно если критерием
диагностики является аритмия длительностью ≥5 мин.
• Более длительные эпизоды увеличения активности
предсердий (например, около 5,5 ч) могут сопровождаться
тромбоэмболическими осложнениями.
(Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Stroke 2004
Hindricks G. et al., Circulation 2005)

34. Методы мониторирования ЭКГ
• Имплантируемые петлевые мониторы без отведений
позволяют непрерывно контролировать ЭКГ в течение более
2 лет. Диагностика ФП производится автоматически на
основании анализа интервалов RR;
• Предварительные результаты клинических исследований
свидетельствуют о высокой чувствительности, но меньшей
специфичности диагноза ФП;
• Роль подобных устройств в обычной клинической практике
не установлена.
(Hindricks G. et al., Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010)

35. Показания к ХМ для оценки симптомов, возможно
связанных с нарушениями ритма
Класс I
• 1. Пациенты с необъяснимыми синкопальными и
пресинкопальными состояниями или эпизодическим
головокружением, когда причина не ясна (А);
• 2. Пациенты с необъяснимым рецидивирующим
сердцебиением (В).

36. Показания к ХМ для оценки симптомов, возможно
связанных с нарушениями ритма
Класс II А
• 1. Пациенты с неврологической патологией при подозрении
на преходящую фибрилляцию/трепетание предсердий;
• 2. Пациенты с синкопальными и пресинкопальными
состояниями, эпизодическим головокружением или
сердцебиением, у которых определена иная
(неаритмическая) возможная причина, но у которых
сохраняется симптоматика, несмотря на
получаемоеэтиологическое лечение (С).

37. Показания к ХМ для оценки симптомов, возможно
связанных с нарушениями ритма
Класс II В
• 1. Пациенты с синдромом ночного апноэ (С);
• 2. Пациенты с эпизодическими одышкой или болями в груди,
причина, которых неясна (С);
• 3. Пациенты с цереброваскулярными нарушениями без
других доказательств наличия аритмии (С).

38. Показания к ХМ для оценки симптомов, возможно
связанных с нарушениями ритма
Класс III
• 1. Пациенты с синкопальными или пресинкопальными
состояниями, эпизодическими головокружениями или
сердцебиением, у которых определена их иная
(неаритмическая) причина по данным анамнеза,
физикального обследования и лабораторных тестов.

39. Показания к ХМ для оценки эффективности антиаритмической
терапии
Класс I
• 1. Оценка ответа на антиаритмический препарат у лиц, у
которых исходная частота аритмии характеризовалась как
хорошо воспроизводимая и возникающая с достаточной
частотой, чтобы позволить осуществить ее анализ (В).

40. Показания к ХМ для оценки эффективности антиаритмической
терапии
Класс IIА
• 1. Определение возможных проаритмических эффектов
антиаритмической терапии у лиц из группы высокого риска
по ВС (В);
• 2. Оценка ЧСС при лечении фибрилляции предсердий (С).

41. Показания к ХМ для оценки эффективности антиаритмической
терапии
Класс IIВ
• 1. Документирование рецидивирующих симптомных или
бессимптомных неустойчивых аритмий во время терапии в
амбулаторных условиях (С).
Класс III
• 1. Отсутствует.

42. Лечение
• Цели лечения ФП - купирование симптомов и профилактика
тяжелых осложнений;
• Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при
впервые выявленной ФП;

43. Лечение
• Методы профилактики осложнений включают
антитромботическую терапию, контроль частоты желудочкового
ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний
сердца.
• Эти методы лечения сами по себе дают симптоматический
эффект, однако для купирования симптомов могут потребоваться
кардиоверсия, антиаритмическая терапия или аблация.

44. Спасибо за внимание