Первичная и вторичная профилактика мозгового инсульта: данные доказательной медицины

1. Первичная и вторичная
профилактика мозгового инсульта:
данные доказательной медицины
Профессор
Марцевич Сергей Юрьевич
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
Национальное общество доказательной фармакотерапии

2. Конфликт интересов применительно к
теме данной лекции
• Нет

3. 1. Рекомендации Американской ассоциации
сердца/Американской ассоциации инсульта по первичной
профилактике инсульта, 2014 г.
2. Рекомендации Американской ассоциации
сердца/Американской ассоциации инсульта по
предупреждению инсульта у лиц, перенесших инсульт или
ТИА, 2014
3. Европейская организация по борьбе с инсультом.
Рекомендации по ведению больных с ишемическим
инсультом и транзиторными ишемическими атаками3

4. Рекомендации Американской ассоциации
сердца/Американской ассоциации инсульта по
первичной профилактике инсульта, 2014 г.

5. Рекомендации Американской ассоциации
сердца/Американской ассоциации инсульта
по предупреждению инсульта у лиц,
перенесших инсульт или ТИА, 2014 г.

6. Факторы риска инсульта и осложнений
ИБС в значительной степени совпадают
• Поэтому первичная профилактика
инсульта и ИБС практически не отличается.
• Исключение – инсульты, вызванные
наличием фибрилляции предсердий.

7. 1. Немедикаментозные меры :
 Отказ от курения, в том числе пассивного
 Уменьшение употребления соли, сбалансированная диета
 Снижение веса
 Физическая активность (2,5 часа средней интенсивности/неделю)
2. Медикаментозные меры:
 Артериальная гипертония: целевые цифры <140/90 мм рт ст.
 Гиполипидемическая терапия: у пациентов очень высокого риска
 Антиагрегатнтная терапия: у пациентов с ФП (низкий и средний риск)
 Антикоагулянтная терапия : у пациентов с ФП и высоким риском, возможно,
также у пациентов со средним риском)
3. Активный скрининг:
 У пациентов старше 65 лет на предмет наличия ФП
 У пациентов с асимптоматическим каротидным атеросклерозом на предмет
наличия других факторов риска
4. Хирургические методы, такие как КЭЭ и СКА
Stroke; a journal of cerebral circulation. Feb 2011;42(2):517-584

8. Антигипертензивная терапия

9. Снижение АД всего на 2 mmHg уменьшает
риск сердечно-сосудистых событий на 10%
• Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного
исследования
• 1 миллион взрослых
• 12.7 миллиона пациентов/лет
Снижение
систолического
АД на 2 mmHg
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Уменьшение
риска
смертельной
ИБС на 7%
Уменьшение
риска смерти от
инсульта на 10%

10. 5 основных групп антигипертензивных
препаратов (+ ряд дополнительных групп)
• Диуретики (3 подгруппы)
• Бета-блокаторы
• Антагонисты кальция (2 подгруппы)
• Ингибиторы АПФ
• Блокаторы рецепторов ангиотензина
• Альфа-блокаторы
• Прочие (агонисты имидазолиновых рецепторов,
резерпин и др.)
Какую выбрать ?

11. Какой антигипертензивный препарат выбрать в
первую очередь для профилактики инсульта ?
• Европейские рекомендации по лечению
АГ 2013 г. для профилактики инсульта
рекомендуют использовать любую из 5
современных групп антигипертензивных
препаратов,
• Однако…

12. РКИ по первичной профилактике мозгового
инсульта.
Первичная конечная точка – фатальный и нефатальный мозговой инсульт
Исследо-
вание
Характе-
ристика
больных
Всего
боль-
ных
Основной
изучаемый
препа-
рат(ы)
Препа-
рат
сравне-
ния
Средняя
длитель-
ность
наблюден
ия
Первичная
конечная
точка
Результат
SHEP Сист.
АГ>60 лет
4636 Хлортали-
дон±
Атенолол*
плацебо 4,5 лет фатальный и
нефатальный
МИ
риск инсульта 5,2% в ОГ,
8,2% в КГ
↓ риска на 36%, р=0,0003
SYST-EUR Сист.
АГ>60 лет
4695 Нитренди-
пин±энала-
прил±ГХТ
плацебо 2 года фатальный и
нефатальный
МИ
риск инсульта 7,9 на в ОГ,
13,7 на 1000 чел/лет в КГ
↓ риска на 42%, р=0,003
SYST-CHINA
Сист. АГ 2394 Нитренди-
пин±
каптоприл±
ГХТ
плацебо 2 года фатальный и
нефатальный
МИ
↓ риска на 38%, р=0,01
FEVER АГ 9711 ГХТ+фело-
дипин
ГХТ 40 мес фатальный и
нефатальный
МИ
↓риска на 27%, р=0,001
HYVET АГ>80 лет 3845 индапамид±
периндоп-
рил
плацебо 1,8 лет фатальный и
нефатальный
МИ
↓риска на 38%, р=0,06
(!)
* больным, которым был противопоказан атенолол, назначали резерпин

13. Относительный риск ИБС и инсульта по
данным 46 сравнительных исследований
Law M R et al. BMJ 2009;338:bmj.b1665
©2009 by British Medical Journal Publishing Group

14. Гиполипидемическая терапия

15. Гиполипидемическая терапия в первичной
профилактике инсульта (1)
• Назначение статинов в дополнение к изменению образа
жизни и соблюдению диеты рекомендуется для
первичной профилактики инсульта у больных с ИБС или
сопутствующими состояниями/заболеваниями,
повышающими риск инсульта, такими как диабет (I, A).
• Для предупреждения гипертриглицеридемии возможно
использовать фибраты, однако их эффективность в
предупреждении ишемического инсульта не доказана
(IIb, C).
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

16. Гиполипидемическая терапия в первичной
профилактике инсульта (2)
• Для лиц со сниженным уровнем ХС ЛВП возможно
назначение ниацина, однако его эффективность в
предупреждении ишемического инсульта не доказана
(IIb, C).
• Назначение других гиполипидемических препаратов,
таких как фибраты, секвестранты жирных кислот,
ниацин, эзетимиб возможно у лиц, у которых не
достигаются целевые значения ХС ЛНП на фоне
терапии статинами, или которые не могут переносить
статины, однако их эффективность в предупреждении
ишемического инсульта не доказана (IIb, C).
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

17. Аспирин в первичной профилактике
инсульта
• Профилактическое применение аспирина
(ацетилсалициловой кислоты) рекомендуется только в том
случае, если риск сердечно-сосудистых осложнений
достаточно высок и превышает риск побочных явлений (I, A).
• Аспирин (81 мг в день) может оказаться полезным у женщин
для предупреждения первого инсульта, в том случае, если его
риск высок (IIa, B).
• Аспирин неэффективен в предупреждении инсульта у лиц с
низким риском (III, A).
• Аспирин нецелесообразно использовать для прудупреждения
первого инсульта у больных с сахарным диабетом (III, B).
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

18. Гормонозаместительная терапия
• Терапия гормонами не должна
использоваться в качестве первичной
профилактики инсульта у женщин в
постменопаузе (класс III, уровень
доказательств А).
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

19. Профилактика инсульта у больных с
фибрилляцией предсердий (1)
У больных с клапанной ФП и высоким риском
инсульта (CHA2–VASc ≥2) и приемлемо низким
риском геморрагических осложнений показана
длительная терапия оральными
антикоагулянтами (варфарином) с
поддержанием МНО 2,0 – 3,0 (I A).
•У больных с неклапанной ФП, CHA2 –VASc ≥2 и
приемлемо низким риском геморрагических
осложнений рекомендуется терапия оральными
антикоагулянтами (I): варфарином (МНО 2,0 –
3,0) (А), дабигатраном (В), апиксабаном (В),
ривароксабаном (В).
•Выбор антитромботического препарата должен
быть индивидуализирован на основании
факторов риска, (особенно риска
внутричерепного кровоизлияния), стоимости,
переносимости, предпочтений больного,
потенциальных лекарственных взаимодействий,
и других клинических характеристик, включая
время поддержания МНО на терапевтическом
уровне при лечении варфарином.

20. Профилактика инсульта у больных с
фибрилляцией предсердий
•Для больных с неклапанной ФП и CHA2–VASc 0
целесообразно воздержаться от
антитромботической терапии (IIa, B).
•Для больных с неклапанной ФП, CHA2–VASc = 1 и
приемлемо низким риском кровотечений может
рассматриваться как отсутствие
антитромботическрй терапии, так и назначение
антикоагулянтов или аспирина (IIb, C).
•Выбор антитромботического препарата должен
быть индивидуализирован на основании факторов
риска, (особенно риска внутричерепного
кровоизлияния), стоимости, переносимости,
предпочтений больного, потенциальных
лекарственных взаимодействий, и других
клинических характеристик, включая время
поддержания МНО на терапевтическом уровне при
лечении варфарином.

21. Больные с бессимптомным
атеросклерозом каротидных артерий
Больным с бессимптомным каротидным
атеросклерозом следует назначать аспирин и
статины….

22. Вторичная профилактика мозгового
инсульта
• Можем ли мы улучшить прогноз жизни
больных, уже перенесших мозговой
инсульт или транзиторную ишемическую
атаку ?
• Как это сделать ?

23. Антигипертензивная терапия
Необходимо начинать антигипертензивную
терапию для ранее нелеченных больных,
перенесших мозговой инсульт или ТИА, у
которых через несколько дней сохраняется
систолическое АД ≥140 мм рт.ст. или
диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. (I B).
Целесообразность назначения терапии при
систолическом АД <140 рт.ст. и
диастолическом АД менее 90 мм рт.ст. не
доказана (IIb C).
Возобновление терапии для ранее
леченных больных с установленной АГ
показано тогда, когда был перенесен
ишемический инсульт или ТИА (через
несколько дней).
Целевые цифры АД не ясны и должны быть
индивидуализированы. Целесообразно
достигать систолического АД < 140 мм рт.ст.
, диастолического < 90 мм рт.ст. (IIa, B).

24. Лечение артериальной гипертонии у
больных, перенесших инсульт или ТИА
(1)
• Снижение АД необходимо как для
предупреждения повторного инсульта, так и
других сердечно-сосудистых осложнений.
• Целевой уровень АД у таких больных неизвестен,
он должен быть индивидуализирован, среднее
снижение АД должно составлять 10/5 мм рт.ст., а
нормальные цифры АД определяются как <120/80
мм рт.ст.
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

25. Лечение артериальной гипертонии: все ли
препараты одинаково эффективны после
перенесенного мозгового инсульта ?

26. Европейские рекомедации по лечению АГ (ESH, ESC, 2007)
Субклиническое поражение органов
ГЛЖ ИАПФ, АК, АРА
Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ
Микроальбуминурия ИАПФ, АРА
Нарушение функции почек ИАПФ, АРА
Клинические события
Перенесенный инсульт любой снижающий АД препарат
Перенесенный инфаркт миокарда ББ, ИАПФ, АРА
Стенокардия напряжения ББ, АК
Сердечная недостаточность диуретики, ББ, ИАПФ, АРА, антагонисты
альдостерона
Фибрилляция предсердий
преходящая
постоянная
АРА, ИАПФ
ББ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность ИАПФ, АРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий АК
Состояния
ИСГ (пожилые) диуретики, АК
Метаболический синдром ИАПФ, АРА, АК
Сахарный диабет ИАПФ, АРА
Беременность АК, метилдофа, ББ
Принадлежность к черной расе диуретики, АК

27. Исследование PROGRESS
6105 больных (с АГ и без АГ),
перенесших инсульт или ТИА,
получали активную терапию
(периндоприл 4 мг ± индапамид
2,5 мг) или плацебо.
Срок наблюдения – 4 года.
Первичная конечная точка –
фатальный или нефатальный
инсульт.
Активное лечение снижало риск
достижения первичной
конечной точки на 28% (10% vs
14%).
Эффект не зависел от наличия
или отсутствия АГ.

28. Лечение артериальной гипертонии у
больных, перенесших инсульт или ТИА
(2)
• Оптимальный лекарственный режим,
необходимый для достижения целевых уровней
АД неизвестен из-за недостатка данных по
прямому сравнению различных
антигипертензивных препаратов между собой.
• Существующие данные свидетельствуют, что
диуретики или комбинация диуретика с АПФ-
ингибиторами является эффективной (Класс I,
уровень А).
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.

29. Гиполипидемическая терапия
Терапия статинами с выраженным
гиполипидемическим эффектом для
снижения риска повторного инсульта
и других сердечно-сосудистых
событий рекомендуется для
перенесших ишемическаий инсульт
или ТИА атеросклеротического
происхождения при уровне ХС ЛНП
выше 100 мг/дл с наличием или
отсутствием признаком других
атеросклеротических заболеваний
(I B).

30. Статины и инсульт
• РКИ дают весьма ограниченную информацию об
эффективности статинов у больных, перенесших
мозговой инсульт.
• Единственное РКИ – SPARCL – показавшее
положительную роль статинов, было выполнено с
использованием высокой дозы аторвастатина – 80 мг
(эффект на грани статистической достоверности).

33. Использование статинов во время ишемического
инсульта стойко связано с улучшением
посинсультной выживаемости

34. Алгоритм терапии статинами у
больных с клиническими признаками
ССЗ

35. Алгоритм назначения статинов

36. Терапия антиагрегантами
FDA одобрены 4 препарата из
группы антиагрегантов для
профилактики повторного
инсульта или других сердечно-
сосудистых осложнений у
больных, перенесших инсульт
или ТИА:
•Аспирин
•Аспирин + дипиридамол
•Клопидогрель
•Тиклопидин

37. Терапия антиагрегантами
•Для больных, перенесших не кардиоэмболический
инсульт или ТИА, рекомендуется терапия
антиагрегантами, а не антикоагулянтами для
снижения риска инсульта и других сердечно-
сосудистых осложнений (I A).
•Монотерапия аспирином (50-325 мг) (I A) или
комбинацией аспирина (25 мг) и дипиридамола
продленного действия (200 мг) 2 раза в день (I B)
рекомендуется для перенесших ишемичесаий
инсульт или ТИА для предупреждения повторного
инсульта.
•Монотерапия клопидогрелем (75 мг) возможна для
предупреждения инсульта вместо аспирина или
комбинации аспирина и дипиридамола (IIa, B). Эта
же рекомендация относится к случаям аллергии к
аспирину.
•Выбор антиагреганта должен делаться на
индивидуальной основе, с учетом всех факторов
риска, стоимости, переносимости, сравнительной
эффективности препаратов и других клинических
характеристик (I C).

38. Secondary Prevention
Антитромботическая терапия
• Дириридамол плюс аспирин vs аспирин: Мета-анализ1
– Уменьшение сердечно-сосудистой конечной точки (сердечно-
сосудистая смерть, инсульт, инфаркт миокарда) на фоне
терапии дипиридамол плюс аспирин
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673

39. Secondary Prevention
Антитромботическая терапия
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
• Клопидогрел:
– Клопидогрел незначительно, но значимо более эффективен,
чем аспирин в средней дозировке (снижение ОР 8,7%,
снижение АР 0,5%) в профилактике сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с перенесенным инсультом,
инфарктом миокарда или заболеванием периферических
артерий1
1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:1329-1339

40. Secondary Prevention
Антитромботическая терапия
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
• Клопидогрел плюс аспирин
– По сравнению с клопидогрелем комбинация аспирина и
клопидогреля не снижает риск ишемического инсульта,
инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти или
повторной госпитализации1
– По сравнению с монотерапией аспирином комбинация
не снижает риск инфаркта миокарда, инсульта или
сердечно-сосудистой смерти2
– Риск развития жизнеугрожающих или тяжелых
кровотечений повышен1,2
1: Diener H et al.: Lancet (2004) 364:331-337
2: Bhatt D et al.: N Engl J Med (2006) 354:1706-1717

41. Мерцательная аритмия
•Больным, перенесшим ишемический инсульт или
ТИА без явной причины целесообразно проводить
длительное мониторирование ритма сердца (около
30 дней) для выявления фибрилляции предсердий.
Это актуально в течение 6 мес после МИ (IIa, C).
•Антагонисты витамина К (I A), апиксабан К (I A), и
дабигатран (I B) показаны для предупреждения
повторного инсульта у больных с неклапанной ФП
любой формы (пароксизмальной или постоянной).
•Выбор антитромботического препарата делается на
индивидуальной основе , с учетом всех факторов
риска, стоимости, переносимости, предпочтений
больного, потенциальных лекарственных
взаимодействий и др. клинических особенностей,
включая функцию почек и уровень МНО, который
достигался при лечении варфарином.
•Назначение ривароксабана возможно для
предупреждения повторного инсульта у больных с
неклапанной ФП (IIa, B).

42. Нейропротективные препараты
 Нейропротекиця – концепция, предполагающая, что
определенные препараты могут улучшить толерантность
мозга к ишемии. Препараты, блокирующие
возбуждающие аминокислотные пути
продемонстрировали способность защищать нейроны и
глию у животных, однако несмотря на многочисленные
клинические исследования, они не доказали
благоприятного действия у людей.
 В настоящее время, никакие вмешательства с помощью
предполагаемых нейропротекторов не доказали
эффективности в отношении улучшения исходов болезни
после перенесенного инсульта и поэтому не могут быть
рекомендованы (Класс III, Уровень доказательств A).
AHA/ASA

43. Secondary Prevention
– Бета-каротин повышает риск (ОР 1.10) сердечно-
сосудистой смерти1
– Назначение антиоксидантов может повысить
смертность2
– Фолаты, витамины B12, B6, назначенные для снижения
уровня гомоцистеина, могут не снизить частоту
повторного инсульта и могут повысить частоту
сосудистых осложнений3
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Витамины
1: Vivekananthan D et al.: Lancet (2003) 361:2017-2023
2: Bjelakovic G et al.: JAMA (2007) 297:842-857
3: Bonaa K et al.: N Engl J Med (2006) 354:1578-1588

44. Secondary Prevention
Гормонзамещающая терапия
– Назначение эстрогенов неэфективна для вторичной
профилактики после ТИА или инсульта и может
увеличить тяжесть инсульта1
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
1: Viscoli CM et al.: N Engl J Med (2001) 345:1243-9.

45. Каротидная эндартериотомия

46. Стентирование сонных артерий

47. Заключение
• Инсульт, как и большинство других
сердечно-сосудистых катастроф, как
правило, можно предупредить.
• Прогноз жизни больных, уже перенесших
мозговой инсульт, тоже может быть
существенно улучшен.
• К сожалению, реальная терапия весьма
далека от клинических рекомендаций.