Дундуа — Алгоритм реагирования на неблагоприятные реакции при применении рентгеноконтрастных веществ, ICRS 2014

1. Д.П. Дундуа, ЦЭЛТ, Москва
Алгоритм реагирования на
неблагоприятные реакции при
применении рентгеноконтрастных
веществ. Профилактика контраст-
индуцированной нефропатии
II Съезд Казахстанского общества
интервенционных кардиологов и рентгенохирургов
Алматы, 4–5 июля 2014 г.

2. Актуальность проблемы
• Ежегодно в мире проводится 70 миллионов вмешательств
с применением РКВ.
• Неблагоприятные реакции редки, однако они могут быть
жизнеугрожающими.
• Задача врача предотвратить или вовремя распознать
надвигающуюся угрозу и принять меры для устранения
последствий реакции на РКВ.

3. Типы реакций на введение РКВ
Хемотаксические, зависят от типа РКВ и его осмолярности:
• Ощущение прилива, боль
• Покраснение кожи
• Жар
• Тошнота, рвота
Вегето-сосудистые реакции:
• Брадикардия, нарушения АВ проводимости
• Гипотония
• Холодный пот
Контраст-индуцирования нефропатия
Обычно проходят при замедлении
скорости или прекращении введения
Купируются и не мешают
дальнейшему введению
Требует профилактики и
лечения, часто обратима

4. Реакции гиперчувствительности
Немедленного типа (угрожающее жизни состояние)
• Развиваются в пределах 1 ч от введения РКВ
Замедленного типа:
• Развиваются в промежутке от 1 ч до нескольких суток после
введения РКВ
• В основном кожные проявления
• Редко опасны для жизни
4
Типы реакций на введение РКВ

5. Реакции гиперчувствительности немедленного типа
Проявления реакции немедленного типа
(часто сразу же при введении РКВ)
• Сыпь
• Зуд
• Крапивница
• Отек Квинке
• Отек слизистых
• Бронхоспазм, одышка
• Ларингоспазм
• Гипотония и Шок
• Потеря сознания
5

6. Патофизиология реакций гиперчувствительности
• Активация тучных клеток
• Запуск свертывающего механизма крови кининами и системой
комплемента
• Ингибирование агрегации тромбоцитов серотонином
• Активизация ферментов (холинеэстеразы)
IgE – обусловленный механизм редко участвует в реакциях немедленного типа
6

7. Группы риска и факторы риска
Зрелый возраст (у детей крайне редко)
У пожилых значительно выше вероятность летального исхода
По данным Австралийского регистра смертность и составила
1 случай на 35 млн в возрасте более 65 лет
1 случай на 4,5 млн в возрасте менее 65 лет
Реакция на РКВ в анамнезе – значительный риск повторной реакции
Астма, аллергоанамнез повышают риск развития реакций
гиперчувствительности немедленного типа.
7

8. • Аллергия на морепродукты НЕ является фактором риска
развития реакций гиперчувствительности на введение РКВ.
• Предрасположенность к аллергии повышает риск развития
реакции, но не более, чем при любой атопии.
• Контактный дерматит на Йод-содержащие растворы не
повышают риск развития реакций гиперчувствительности на
введение РКВ.
Распространенные заблуждения

9. Мономеры Димеры
Типы рентгеноконтрастных веществ

10. Рентгеноконтрастные вещества
РКВ по осмолярности
Осмолярность
мОсм/кг H2O
Высокоосмолярные (ионные) 1500-2000
Низкоосмолярные (ионные и неионные) 600-844
Изоосмолярные (ионные и неионные) 290

11. Димеры
Высокая осмолярность, хемотаксичность
Типы контрастных веществ
Ионные мономеры:
бензольное кольцо,
Йод и катионы
COO-Na+
I
I
I Хемотаксические реакции
часты
Ощущение прилива, боль
Покраснение кожи
Жар
Тошнота, рвота
Мономеры
Типы контрастных веществ

12. Низкая осмолярность, нетоксичность
Типы контрастных веществ
Неионные
мономеры
I
I
I
Мономеры Хемотаксические
реакции редки

13. Изоосмолярны,
Хим.нейтральны,
вязкость высокая
I
I
I
---R---
I
I
I
Димеры
Хемотаксические
реакции редки
Типы контрастных веществ

14. Реакции гиперчувствительности зависят от типа РКВ
Опасные для жизни реакции гиперчувствительности НТ
• 0,04-0,22% для ионных РКВ с низкой осмолярностью
• 0,004-0,04% для неионных РКВ с низкой или изо осмолярностью
Умеренные и среднетяжелые реакции гиперчувствительности НТ
• 5-13% для Ионных РКВ с высокой осмолярностью
• 0,2-3% для неионных РКВ с низкой осмолярностью

15. Мономеры Димеры
Типы контрастных веществ
Высокоосмолярные

16. Профилактика реакций ГЧ
• Сбор анамнеза, указания на аллергию или реакцию на РКВ
• У группы риска, по-возможности, отмена НПВС, бета-блокаторов
• Использование РКВ с низкой осмолярностью
• Антигистаминные препараты перед исследованием в/в
Проведение кожных проб перед исследованием не имеет практического
значения, порой и опасно, с возможностью развития сенсибилизации.
Только у больных с реакцией ГЧ на КВ в анамнезе можно проводить пробу.
Исследование не проводить препаратом, на который была реакция ранее.

17. Устранение реакций на введение РКВ
• При брадикардии и гипотонии:
Быстрое введение жидкости (до 1000 мл в/в или в/а)
Обратное положение Тренделленбурга
В/в введение 0,6-1,0 мл атропина
• При тошноте и рвоте
Дополнительно препараты с антиэметическим действием
• При бронхоспазме:
Немедленное прекращение введения РКВ
Кислород через маску
Антигистаминные препараты
Ингаляция бета-адреномиметиков

18. Неотложное лечение жизнеопасных реакций
на введение РКВ
• При анафилаксии:
Прекращение введения РКВ
В/м введение адреналина (0,3-0,5 мг)
При отсутствии эффекта в/в инфузия адреналина 2-10 мкг/мин
В/в или в/а введение жидкости (> 1000 мл)
Обратное положение Тренделенбурга
Гистамин-блокаторы H1 (димедрол до 50 мг) и H2 (ранитидин 50 мг)
Глюкокортикоиды (125 мг метилпреднизолона)
Ингаляция 100% кислорода 8-10 л/мин
Интубация и ИВЛ
Мониторинг параметров гемодинамики, оксигенации, диуреза

19. Особенности реакций на введение РКВ
• Истинная гиперчувствительность на введение РКВ не зависит от
дозы РКВ, риск развития больший при применении ВО веществ.
• Хемотаксические (вагусные и др.) реакции зависят от скорости и
дозы вводимых РКВ. ВО препараты более хемотоксичны.
• В подавляющем большинстве случаев реакции на введение НО
РКВ носят не тяжелый характер, тем не менее они могут быть
предвестниками опасных осложнений.
• При появлении реакций гиперчувствительности введение РКВ
следует прекратить, при нарастании симптомов немедленно
проводить весь комплекс неотложных мер.

20. Профилактика реакций ГЧ на введение РКВ
Плановая премедикация
Предпочтительная схема
У взрослых: преднизолон внутрь 50 мг за 13, 7, и ч до процедуры.
У детей: преднизолон 0.5 to 0.7 мгg/кг oral (max 50 мг на прием) мг за 13, 7, и ч до
процедуры.
Или В.в метилпреднизолон: 40 мг за 13, 7, и 1 ч до процедуры
У детей: В.в метилпреднизолон 0.5 мг/кг (max. 40) at 13, 7, мг за 13, 7, и ч до процедуры.
+ H1 антигистаминный препарат
У взрослых: дифенилгидрамин 50 мг внутрь, в/м или в/в за 1 ч до процедуры.
У детей: 1.25 мг/кг дифенилгидрамин (max. 50 мг) за 1 ч до процедуры.
Неотложное лечение:
Метилпреднизолон 40 мг в/в каждые 4 ч + Дифенилгидрамин 50 мг за 1 ч до (у детей
также, как выше).*
Низко/изо осмолярые препараты предпочтительнее
Все необходимое для неотложной помощи под рукой
American College of Radiology, "Manual on Contrast Media, Version 8.0", © 2012.

21. Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
Ятрогенное состояние с относительным
(>25%) или абсолютным (>0,5 мг/дл)
повышением уровня СК после введения КВ
при отсутствии других явных причин почечной
дисфункции.
Возникает спустя 24 -72 ч, уровень СК достигает максимума спустя
3-5 суток. Состояние часто обратимое, но может привести к ХПН.

22. Факторы, влияющие на проявление КИН
• Исходное состояние почек
• Физиологические факторы
• Демографические факторы
• Тип контрастного вещества
• Меры профилактики КИН

23. Davidson et al. Ann Intern Med 1989;110:119-124
Исходный уровень сывороточного
креатинина и риск развития КИН
Исходный уровень СК
мг/дл
Вероятностьразвития
КИНв%
1,2 мг/дл

24. Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8
без диабета и с нормальным СКр (n=2921)
с диабетом, с нормальным СКр (n=611)
без диабета, повышенным СКр (n=46)
с диабетом и повышенным СКр (n=30)
95%
85%
77%
54%
Уровень креатинина, диабет и смертность после ЧКВ
Смертностьвтечение1года
100 % Исследование BARI
6 мес 12 мес

25. Barrett et al. J Am Soc Nephrol 1994; 5: 125-137.
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Осм++ Осм -
Относит.Риск
1.0
0.61
Осмолярность РКВ и риск развития КИН
• Мета-анализ 39
исследований
• 5146 больных
• КИН > 0.5 мг/дл
• Частота КИН 7%
• 30% КИН при ХПН
• Низкоосмолярность
предотвращает КИН у 1 из 8.

26. Патогенез КИН
Рентгеноконтрастное вещество
Клеточные ф-ры Гемодинамические ф-ры Обструкция
Вакуолизация
Некроз
Апоптоз
Осмоляр
ность
Эндотелин Вязкость
Вазоспазм
Гипоксия - своб. радикалы
КИН

27. • 4 исследования с «почечной» дозой
допамина
- Без клинического эффекта
• Фенолдопам
• Допамин-1 рецептор, вазодилятатор
• 3 исследования, 1 незнач. эффект
• Недостаточная вазодилятация?
Вазодилятаторы

28. 9 клинических исследований
• ОР: 0.07 ~ 1.7 (средний: 0.25)
3 из 5 эффективно
• Снижение уровня Креатинина: - 0.29 0
мг/дл (в среднем: -0.14)
6 из 8 эффективно, 2 значительное
Теофиллин

29. Клеточные ф-ры ОбструкцияГемодинамические ф-ры
Вакуолизация
Некроз
Апоптоз
Осмолярность
(АДФ)
Другие
ф-ры (эндотелин)
К И Н
Вазоспазм
Гипоксия коркового
слоя, вазоспазм
Вязкость
Контрастное вещество
Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39:155-70
Г И Д Р А Т А Ц И Я
Антиоксиданты

30. • Ацителированная аминокислота (L-цистеин)
с сульфгидрильными группами
• Связывает свободные радикалы и
уменьшает цитотоксическое действие КВ
• Может влиять на синтез NO и
способствовать вазодилятации
Н-АЦЦ

31. • Н-Ацетилцистеин
Нейтрализует свободные радикалы
Усиливает NO вазодилятацию
• 26 Исследований
ОР: 0.11 - 1.5 (средний 0.72)
11/20 нефропатия, 13/20 эффект на
уровень сывороточного Креатинина
АнтиоксидантыАнтиоксиданты

32. Risk Ratio (95% Cl)
0.1 1.0 10.0
Эффективно Неэффективно
Tepel et al
Briguori et al
Durham et al
Kay et al
0.11 [0.02, 0.86]
1.19 [0.45, 3.12]
0.59 [0.23, 1.57]
0.18 [0. 04, 0.72]
Allaqaband et al
Diaz-Sandoval al
Shyu et al
Overall
0.1
1.20 [0.55, 2.63]
0.14 [0.03, 0.57]
0.32 [0.11, 0.96]
0.44 [0. 22, 0.88]
Birck R et al, Lancet, 2003
Эффективность Н-АЦЦ

33. Briguori C et al. Circulation 2007
9.9
1.9*
10.3†
*p=0.019, по сравнению с NaCl/Н-АЦЦ
†p=1.00, по сравнению с NaCl/Н-АЦЦ
Частота КИН при применении АЦЦ, АСК и бикарбоната
Частота КИН %
NaCl/АЦЦ
Сода/АЦЦ
Сода/АЦЦ/АСК
Группа

34. Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354:2773-2782
Высокие дозы Н-АЦЦ при первичной ЧКВ ОИМ

35. Смертность и гемодиализ у больных в группе АЦЦ и
плацебо в течение 30 суток от вмешательства
Berwanger O et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:139-145
Рандомизированное исследование 1395 пациентов с
риском развития КИН после ангиографии

36. Патогенез КИН
Клеточные ф-ры ОбструкцияГемодинамические ф-ры
Вакуолизация
Некроз
Апоптоз
Осмолярность
(АДФ)
Другие
ф-ры (эндотелин)
К И Н
Вазоспазм
Гипоксия коркового
слоя, вазоспазм
Вязкость
Контрастное вещество
Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39:155-70

37. 1 рандомизированное исследование
- 231 коронарных вмешательств
- ОР: 0.38; 95%
• 4 исследования у больных с ХПН
- 2 эффективно, 1 отрицательный результат
• По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно
1 экспериментальное исследование по удалению
крови из венозного синуса
- Высокоэффективный способ
Экстракорпоральное удаление КВ

38. Использование автоматического инжектора
• Позволяет дозировать общий объем КВ
• Программировать объем КВ на каждое
введение
• Вводить подогретые растворы КВ
• Точнее синхронизировать момент
получения изображения и введение КВ
• Вводить форсировано изотонический
раствор
• Исключить попадание воздуха в КВ
• Осуществлять гемодинамический
мониторинг

39. Основные технические характеристики автоматического
инжектора
• Нарастание/Спад потока 0-9,9 с
• Скорость потока 0,1-45 мл/сек или 0,1-59,9
мл/мин
• Вводимый объем до 150 мл
• Предел давления до 1200 psi
• Задержка инъекции/экспозиции 0-99 сек
• До 4-х фаз в одном протоколе
• До 40 протоколов в памяти
• История последних 50-ти инъекций

40. • Позволяет сосредоточиться на операции, изображении
и пациенте, а не на переключателях, шприцах,
магистралях и оборудовании
• Чувствительный ручной контроллер AngioTouch®
обеспечивает точный контроль скорости введения
контраста во всех режимах
• Давление на кончике катетера непрерывно
отображается на дисплее
• Синхронизация введения контраста с ангиографией
обеспечивает оптимальное качество изображений
Лучший контроль благодаря ручному чувствительному
ручному управлению

41. Уменьшение дозы контраста достигается при использовании
автоматического инжектора
Снижение дозы введенного
контраста на 17% - 20% при
использовании инжектора
ACIST CVi по сравнению с
ручным введением
контраста или
использованием других
инжекторов
Anne, et al. J Inv Cardiol 2004

42. • Гидратация: Улучшает почечный кровоток,
«разбавляя» гемодинамический эффект КВ
• Маннитол: Воздействует на уровне
проксимальной петли и каналов Генле. Не
всасывается в почке и вызывает
форсированный диурез
• Фуросемид: Воздействует на восходящем
колене петли Генле, угнетает Na-K-2Cl насос
Форсированный диурез + гидратация

43. Автоматизированная гидратация
Система
RenalGuard
Позволяет учитывать
баланс жидкости и
проводить
гидратацию
не эмпирически, а в
соответствии с
диурезом

44. Группа риска
Альтернатива НетЕсть
Другое
исследование
Минимум КВ
Гидратация NaCl - 0,9%
1 мл/кг/ч +
JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2765-79
Стратегия лечения–профилактики КИН
Ирригация почек Гемофильтрация+

45. Практические рекомендации по профилактике КИН
• Больным, у которых планируется ЭВВ, следует
определять уровень СК и РКК до и в течение 2
суток после вмешательства.
• Всем больным до и после ЭВ необходимо
проводить адекватную гидратацию в течение
суток внутривенным введением 0,9% NaCl со
скоростью 1 мл/кг/час.

46. Практические рекомендации по профилактике КИН
• Проведение ЭВ возможно на следующие сутки
после диагностической ангиографии, если
применять меры по профилактике КИН.
• Современные низкосмолярные и изоосмолярные
неионные РКП одинаково безопасны.

47. Практические рекомендации по реакции ГЧ
• Выделять больных с повышенным риском РГЧ.
• Больным, с повышенным аллергическиим фоном
проводить премедикацию ГКС и Н1-блокаторами.
• Кожные пробы мало эффективны.
• РКВ не вводить повторно, если в анамнезе реакцию
ГЧ, сменить РКВ.
• При ургентной ситуации оказать неотложную помощь.

48. Благодарю Вас!