Азимбаев Галимжан Сайдулаевич — Эндоваскулярный катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

1. Азимбаев Галимжан Сайдулаевич
Национальный Научный Центр Хирургии им. А.Н.
Сызганова

2. Причина ТГВ? : Триада
Вирхова

3. ТГВ/ТЭЛА : Проблема
здравоохранения в США
 До 2,000,000 американцев
страдают ТГВ каждый год
 Около 600,000 случаев ТЭЛА
 Почти 300,000 умирают от ТЭЛА,
вызванной ТГВ
 Из-за осложнений ТГВ умирает
больше американцев чем от
СПИДа и рака груди вместе
взятых

4. Последствия ТГВ
 Острый ТГВ приводит к
1. ТЭЛА – часто смертельно
2. Парадоксальный эмболизм
3. Phlegmasia cerulea dolens – ведет к
артериальной недостаточности,
синдрому сдавления, гангрене вплоть
до ампутации конечности

5. Основные пункты лечения
ТГВ
 Полный лизис тромба
 Сохранить функцию венозных клапанов
 Избежать ПТС
 Предупредить рецидив ТГВ

6. Антикоагуляция
Осложнения
 Смертельная ТЭЛА: 1-3%
 Рецидив ТГВ: 15-20%
 Пост-тромботический синдром

7. Варианты эндоваскулярного
лечения для ТГВ
 Начиная с 90-х годов, развитие технологий позволило
подойти к терапии ТГВ с новых позиции
1. УЗИ и КТ – не инвазивные способы,
позволяющие расценить распространенность
ТГВ.
2. УЗИ обеспечивает безопасность венозного
доступа при пункции
3. Современные катетеры специально
разработаны для прямой доставки
тромболитика в тромб.

8. Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ) при ТГВ
 Под визуальным контролем, катетеро-
направленная доставка тромболитика в тромб
 Безопасный и эффективный метод
 Теоретические преимущества
1. Достижение высокой концентрации тромболитика в тромбе.
2. Позволяет избежать утечки тромболитика через коллатерали,
минуя тромбированный сегмент
3. Снижение дозы тромболитика, времени лечения, затраты
госпиталя и опасность кровотечения.
4. Позволяет сохранить венозную функцию, снижая возможность
рецидива ТГВ.

9. Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ)
при ТГВ
 Методика
1. Вены нижних конечностей(обычно подколенная вена
или задняя большеберцовая) под контролем УЗИ
2. Диагностический катетер для проведения
венографии чтобы определить распространение
тромба.
3. Катетер с множественными отверстиями (Multiside
port catheter infusion set) устанавливается в
тромбированном сегменте и используется для
введения низких доз тромболитика

10. Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ) при ТГВ
 Методика
1. Урокиназа (2000МЕ/кг/час), рекомбинантный тканевой
активатор плазминогена (rt-PA)
2. Внутривенная инфузия гепарина в малых дозах
3. Контроль гематокрита, АЧТВ, подсчет числа тромбоцитов
каждые 6-12 часов
4. Наблюдение в отделении ОРиТ
5. При наличии признаков кровотечения, отклонении
лаб.анализов – прекратить инфузию.
6. Повторить венографию через 6-24 часов
7. По завершению тромболизиса – установка стента при
необходимости
8. Антикоагуляционная терапия, компрессионное белье

11. УРОКИНАЗА – прямой активатор плазминогена,
проникает в тромб и превращает в нем плазмин
оген в плазмин посредством гидролиза аргинин
-валиновой связи.

12.  Национальный венозный реестр(Урокиназа)
303 конечности, 221 подвздошно-бедренных
сегмента, 66% острых ТГВ
100% тромболизис в 65% впервые выявленного
подвздошно-бедренного ТГВ ТЭЛА<1%
большие кровотечения в 11%, интракраниальные
кровотечения в 0.4%
95% сохраняют проходимость в течение первого
года
в 73% сохраняется состоятельность остиальных
клапанов
Mewissen MW, Radiology. 1999;211(1):39-49.

13. КНТ и Антикоагуляция
 Менее выраженный ПТС в течение следующих
16 месяцев
Comerota et al, J Vasc Surg 2000
 Больший процент венозной проходимости в 6ти
месячном периоде (83% vs 24%)
 Больший процент клинического улучшения в
течение 5ти лет (78% vs 30%)
AbuRahma et al, Ann Surg 2001
 Большая частота сохранения нормальной
венозной функции, меньший процент
рефлюксов
Elsharawy & Elzayat, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

14.  209 пациентов (108 в контрольной группе, 101 КНТ).
 24 месяца наблюдений, 189 пациентов (90%; 99
контрольной группы, 90 КНТ)
 Частота ПТС: КНТ (41·1%, 95% CI 31·5-51·4)
Контрольная группа (55·6%, 95% CI 45·7-65·0) (p=0·047).
 Снижение риска ПТС 14·4% (95% CI 0·2-27·9)
 Сохранение проходимости подвздошно-бедренного
сегмента в течении 6 месяцев:
КНТ (65·9%, 95% CI 55·5-75·0)
Контрольная (47·4%, 37·6-57·3) (p=0·012)
 20 кровотечении при КНТ, включая три крупных и 5
малых

15. КНТ: недостатки
 Долгое время инфузии
 Большая доза тромболитика
 Большие расходы
 Риск крупного кровотечения
 Возможное ТЭЛА
 Требуется наблюдение в ОРиТ

16. Фармако-механический
Катетеро-направленный
тромболизис (ФКНТ)
 Введение лекарства в тромб + чрескожная
механическая тромбэктомия
 Улучшенная дисперсия лекарства и
измельчение+аспирация тромба из вен
Теоретические преимущества
 Быстрая дисперсия тромболитика
 Снижение необходимой дозы лекарства (что уменьшает
частоту кровотечений).

17. ФКНТ
Сравнение с КНТ
 Подобные результаты лечения
 На 40–50% снижается доза лекарства и время лечения
 Снижение времени в ОРиТ, меньшее число койко-дней
 Однако не было проведено достаточное число
исследований
Kim HS, J Vasc Interv Radiol 2006;17:1099–1104
Bush RL,et al. J Vasc Surg 2004;40:965–970
Lin PH, et al. Am J Surg 2006;192:782–788

18. Ретроспективный обзор
74 пациента
Установка съемного Кава-фильтра в 60 случаях(81%)
Стентирование и баллонная ангиопластика у 37 пациентов(50%)
Клиническое улучшение в 67 случаях(91%) в течение 48 часов
Осложнения : большое кровотечение 1 малое кровотечение 3
резидуальный тромбоз у 15 пациентов(22%)
Рецидив ТГВ - 6(8%)

19. ФКНТ и КНТ
Множество дополнительных факторов, которые влияют на
принятие решения
 Продолжительность симптомов
 Определение риска кровотечения
 Ожидаемая продолжительность жизни и физическая
активность пациента
 Желание пациента

20. ФКНТ и КНТ
 Успешный тромболизис – при продолжительности
заболевания менее 10–14 дней
 Наилучшая группа пациентов – левосторонний
подвздошно-бедренный ТГВ вызванный
стенозом(‘‘Синдром Мей-Тернера’’) с установкой стента.
 При продолжительности заболевания в 14–28 дней –
также можно добиться успешного тромболизиса,
однако часто требуется установка стента в пораженный
сосуд.

21. ФКНТ и КНТ
«Плохая» группа пациентов
 Низкая ожидаемая продолжительность жизни
 Предрасположенность к кровотечениям
(недавние оперативные вмешательства,
травмы, беременность, тромбоцитопения)

22. ФКНТ и КНТ
Наихудшие результаты наблюдаются у
следующей группы пациентов:
 Пациенты с хроническим ТГВ (>28 дней)
ограниченная бедренно-подколенным сегментом
 Изолированный ТГВ голени – меньше жалоб и
меньшая частота ПТС
 Асимптоматический ТГВ

23. Дополнительные процедуры
 Ангиопластика
 Стент
 Кава-фильтр

24.  Оперирован больной А. 1958 г.р.
Дата поступления: 12.11.2013г
Дата операции: 14.11.2013г. 14.10-15.00
Диагноз: Тромбоз НПВ, бедренных, подвздошных вен
с обеих сторон.
Жалобы при поступлении на боли, отеки обеих нижн
их конечностей.
Из анамнеза заболевания – начало заболевания
острое, 02.11.13 когда внезапно отекли нижние коне
чности, появились распирающие боли. Заболевани
е связывает с сидячей работой.

25.  Проведено инструментальное
обследование: УЗДГ, МСКТ, венография.
Диагноз тромбоза подтвержден.
 Проводился постоянно динамический
контроль свертывающей системы крови
 Показатели при поступлении ПТИ 92%,
Фибриноген 4,2 г/л, МНО 1,07

26. Флебограмма левой нижней конечности

27. На флебограмме виден распространенный
тромбоз подколенной и бедреной вены

28. На флебограмме видна окклюзия подвздошной вены

29. Аспирационная транскатетерная тромбэктомия

30. Аспирированные тромбомассы

31. На флебограмме видна хорошо развитая сеть
коллатеральных сосудов.
Подвздошные вены слева окллюзированы

32. Частичная реканализация бедренных вен
спустя 6 часов после тромболизиса препаратом
Урокиназа

33. На флебограмме видна хорошо развитая сеть
коллатеральных сосудов.
Подвздошные вены слева окллюзированы

34. Таким образом в результате проведенного регионарного
тромболизиса препаратом Урокиназа и аспирационной
тромбэктомии удалось восстановить кровоток по
подколенной и бедренной вене и восстановить отток
венозной крови из левой нижней конечности в нижнюю
полую вену через развитую сеть коллатеральных сосудов.
В течении недели у пациента практически исчезли отеки в
области стопы, голени и бедра левой нижней конечности.
Болевой синдром был купирован в течение первых суток.