1. Dr Müge AYDOĞDU
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ünitesi
12.11.2014
Yoğun Bakımda Renal Replasman Kursu
2. Renal Sistem Anatomisi
• Üriner sistem;
böbrekleri, adrenal
bezleri, üreterleri,
mesane, üretra ve ilişkili
damarları içerir.
BÖBREKLER
ÜRETERLER
MESANE
ADRENAL BEZLER
ÜRETRA
3. • Filtrasyon ünitesi: Glomerulus- Kandan dakikada 125ml süzüntü oluşturulur.
Buradaki filtrasyon kontrolsüzdür.
• Proksimal Tübül : Glukoz, sodyum, vitaminler ve kandaki diğer gerekli
çözünenlerin kontrollü emilimi gerçekleşir.
• Henle Kulpu: İdrarın yoğunlaştırılma veya seyreltilmesinden sorumludur.
Temelde suya geçirgen olmayan bu bölge sodyum iyonlarını dışarı pompalar,
böylece çevresindeki dokuların osmolaritesini değiştirir.
• Distal Tübül: Bu bölge,bağlı olduğu toplama kanalı (collecting duct) ile beraber
suyun geri emiliminden sorumludur. Yani, suyun % 99‘u geri emildiğinden
toplama kanalı ve pelvise oldukça yoğun bir idrar gider.
15. AKI Risk Faktörleri
Hastalıklar
Sepsis
Kritik hastalar
Enfeksiyon varlığı
Düşük kardiak output
Major cerrahi
Kardiak cerrahi (bypass)
Travma
Yanıklar
Nefrotoksik ilaçlar
Radyokontrast ajanlar
Zehirli bitkiler ve hayvanlar
Hassasiyetler
Dehidratasyon, hipovolemi
Hipotansiyon
İleri yaş (>65 yaş)
Kadın cinsiyet
Siyah ırk
KBH
Kronik hast (kalp, AC, KC)
DM
HT
Kanser
Anemi
Çoklu organ yetmezliği
Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Crit Care Med. 2010;38:261-75.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). 2008.
16. AKİ Nedenleri: Fizyolojik
PRE-RENAL
Azalmış kan akımı
%40-80
• Düşük kan basıncı
• Düşük kan
volümü
• Kalp yetmezliği
• Böbreğe giden
arterlerde
değişiklikler
• Sepsis
INTRENSEK
Böb(RreEğNinA dLi)rek
hasarı
%10-50
• Glomerulonefrit
• Akut tübüler
nekroz (ATN)
• Akut interstisyel
nefrit (AIN)
• Benign prostat
hiperplazisi
• Böbrek taşları
• Tıkanmış üriner
kateter.
• Mesane taşı
• Mesane, üretral
veya renal malinite
Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. N Engl J Med. 1996;334(22):1448-60.
POST-RENAL
Üriner sistemde
obstrüksiyon
< %10
17. Kronik Böbrek Yetmezliği
KBY; zaman içinde böbrek fonksiyonlarının yavaş
kaybıdır..
Pek çok yaşlı hastada kreatinin değerleri normal (~1.0)
olmasına rağmen KBY vardır
STAGE CHARACTERISTICS
Slightly diminished function; kidney damage* with normal or relatively high GFR
(≥ 90 mL/min/1.73 m2).
Mild reduction in GFR (60–89 mL/min/1.73 m2) with kidney damage*.
Moderate reduction in GFR (30–59 mL/min/1.73 m2).
Severe reduction in GFR (15–29 mL/min/1.73 m2). Preparation for renal replacement therapy.
Established kidney failure (GFR <15 mL/min/1.73 m2), or permanent renal replacement therapy.
1
2
3
4
ESRD
18. KBY Risk Faktörleri
• En sık risk faktörleri: DM ve HT
• Diğer: Kardiyovasküler hastalıklar, hiperkolesterolemi,
ailede kronik böbrek hastalığı öyküsü
0 10 20 30 40 50
National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010.
Overall
20-44 Years
45-65 Years
65+ Years
Male
Female
Non-Hispanic White
Non-Hispanic Black
Mexican American
Percent (%)
U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention.
19. KBY ve AKİ
KBY üzerine AKİ eklenebilir
Pek çok YBÜ hastasında temelde KBY vardır
Üzerine eklenen AKİ, KBY’nin ağırlığını artırır.
CKD
Adapted from Dear JW and Yuen PST. Kidney Int. 2008;74:7-9.
CKD
AKI
ESRD ESRD
25.
GFR:
Belirlenen bir zaman dilimi
içinde filtre edilen kan miktarı
Böbrekler fonksiyonel
nefronlarının filtrasyon hızını
artırdığı için renal kaybın son
dönemine kadar GFR’da
bozulma saptanmaz
GFR ölçümü için ideal ajan;
glomerulus tarafından filtre
edilen ama sekrete
edilmeyen,tübüllerde reabzorbe
edilmeyen ajandır
26. GFR Ölçümü Ne İle Yapılabilir?
İnülin: Ekzojen verilmeli
99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli
Kreatinin: Kısmen tübüler sekresyona uğrar
Üre: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı,
üretim hızı değişebilir
Sistatin C: Cystatin C’nin ana katabolik bölgesi
böbreklerdir. >%99’u glomerüllerden filtre edilir; sekrete
ve reabzorbe edilmez; hemen hemen tamamı proksimal
renal tübüler hücrelerden metabolize edilir.
Diğer: B12 vit, iohexol, sodyum iothalamate, sodyum
diatrozate, 51 Cr EDTA
30. Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi
İçin Uygun Mu?
Kreatinin düzeyini
azaltan faktörler:
Kas kütlesi ve aktivitesi
KC yetmezliği
Sepsis
Vücut ağırlığı
Yaş
Cinsiyet
Irk
Protein alımı
Artmış volüm yükü
Gebelik
Uygunsuz ADH
Fazla kan transfüzyonu
Kreatinin düzeyini
artıran faktörler:
Travma, rabdomiyoliz
Fazla protein verilmesi
Ateş
İmmobilizasyon
İlaçlar (TMP, Simetidine,
Triamterenei Probenesid,
Spironolakton, Amilorid)
31. Serum Cystatin C
Cystatin C düşük moleküler ağırlıklı endojen sistein
proteinaz inhibitörüdür
Cystatin C vücuttaki tüm nükleuslu hücrelerden sabit hızda
sentezlenir ve plazmaya salınır
Hastanın yaşından, cinsiyetinden, kas kütlesinden ve diyet
özelliklerinden belirgin olarak etkilenmediği bilinmektedir.
Böbrek fonksiyonlarını takip etmede ve GFR’ı tahmin
etmede ideal özelliklere sahiptir ve serum kreatinine üstün
olduğu gösterilmiştir*
*Dhamidharka VR et al. Am J Kidney Disease 2002; 40: 221-6
*Coll E et al. Am J Kidney Disease 2000; 36: 29-34
32. Serum Cystatin C
Cystatin C’ye dayalı GFR tahminlerinin özellikle seçilmiş
hasta popülasyonlarında serum kreatinine göre daha iyi
performans gösterdiği bildirilmiştir. Bu hastalar;
Yaşlı hastalar
Çocuklar
Renal transplant hastaları
Sirozu olanlar
Malnütrisyonu olanlar
Serum Cystatin C kreatinin ile karşılaştırıldığında daha
erken ve daha hafif böbrek fonksiyon değişikliklerine daha
duyarlıdır.
36. Serum Cystatin C
8058 hastayı içeren büyük kesitsel bir çalışmada ise bazı
faktörler artmış Cystatin C düzeyi ile ilişkili
bulunmuşlardır*;
İleri yaş,
erkek cinsiyet,
uzun boylu ve kilolu olmak,
aktif sigara içimi,
artmış CRP düzeyleri
Cystatin C aynı zamanda**;
Tiroid fonksiyon bozukluğundan
İmmun supresif tedavi kullanımından
Sistemik inflamasyondan da etkilenir
*Knight EL et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22
**Manetti L et al. Clim Chim Acta 2005; 356:227-228
Manetti L et al. J Endocr Invest 2005; 28:346-349
37. Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri
BUN
Suda çözünebilen, protein metabolizmasının düşük molekül
ağırlıklı yan ürünü
Üremik solüt retansiyonunun ve eliminasyonunun serum
belirteci
Duyarlı bir renal hasar belirteci değil
Böbrek dışı faktörlerle düzeyi artabilir:
Yüksek proteinli diyet
Kritik hastalık (sepsis, yanık, travma)
GI kanama
Glukokortikoid tedavi veya tetrasiklin kullanımı
Böbrek dışı faktörlerle düzeyi azalabilir:
Kronik KC hastalığı
Düşük protein alımı
38. Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri
Oligüri
Tespit edilebilmesi için en az 6 saat gerekir
Önemli sayıdaki hastada AKİ sırasında böbreğin
ekskresyon fonksiyonu bozulmaz
Akut tübüler hasarı olan hastalarda sadece oligüriye
bakılması önemli sayıdaki hastanın atlanmasına neden
olur
Yoğun bakımda seyrinin takip edilmesi önemlidir
Sensitivite ve spesifisitesi düşüktür
42. AKI Biyobelirteçleri
BİYOBELİRTEÇ
AVANTAJLARI
BİYOBELİRTEÇLER
IL-18
NGAL
KIM1
L-FABP
Cystatin C
• Erken tespit
• Ayırıcı tanı
• Prognoz
• Diyaliz ihtiyacı
• Reversibilite
• Mortalite riski
Pek çok AKI belirtecinin FDA onayı yoktur; onayı
olanlarda günlük klinik ihtiyacı karşılamazlar
50. ABH Biyobelirteçleri
TIMP-2;
matriks metalloproteinaz inhibitörüdür.
Direk olarak endotelial hücre proliferasyonunu
baskılar.
IGFBP7:
hücre adezyonunu stimüle eder, hücre siklusu
duraklamasında rol oynar
51. Böbrekte yeni hasar
oluşmazsa ve sepsise uygun
Sepsisin erken döneminde
p53 ve p21 proteinleri hücre
siklusunun devamlılığını
engellerler; salınan IGFBP-7
ve TIMP-2 ile birlikte hücre
hasarının erken döneminde
G1 hücre siklusu arrestine
tedavisi başlanırsa
cyclin/CDK kompleksi
hücrelerin G1/S geçişine
devamlılığını ve böbrek
rejenerasyonunu sağlarlar.
neden olurlar.
54. ABH Biyobelirteçleri
İdrar NGAL (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 / 1000)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
55. ABH Biyobelirteçleri
Urine KIM-1 (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 / 1000)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
56. ABH Biyobelirteçleri
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Risk for AKI (KDIGO Stage 2-3)
A
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.01 0.1 1 10 100
Risk for MAKE30
[TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)²/1000)
B
KDIGO 2-3 in
12h
MAKE30 (30 days) MAKE30
Death
RRT
Persistently elevated sCr
(2x over baseline)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
57. ABH Biyobelirteçleri
İki testin birleştirilmesi ile TIMP2-IGFBP7
(NEPHROCHECK® Test) erken tanı kiti
oluşturulmuş ve AKİ erken tansını koymada
bir eşik değer belirlenmeye çalışılmıştır;
<0.3 (ng/ml)2/1000 olması orta ağır derecede
(KDIGO 2-3) AKİ gelişimi için düşük riski
0.3-2 (ng/ml)2/1000 arasında olması yüksek
riski,
> 2 olması ise en yüksek riski göstermiştir
Eşik değer olarak < 0.3 (ng/ml)2/1000’ün ilk
12 saatte KDIGO 2-3 gelişimini ekarte
ettirmesine yönelik duyarlılık 0.88; negatif
prediktif değer 0.94 belirlenmiştir
Kashani et al. Critical
Care 2013, 17:R25
58.
59. YBÜ’lerde Böbrek Fonksiyonlarının
Değerlendirilmesi-Sorunlar
1. Hızlı değişkenlik gösteren renal hemodinami
2. GFR doğru tahmin edilmediği takdirde hem düşük doz
hem de aşırı doz ilaç uygulanması
3. Hastanın volüm durumunun sürekli değişkenlik göstermesi
4. Artmış renal klerens (ARC) (GFR> 130 ml/dak) ‘in GFR
hesaplanırken genelde göz önünde bulundurulmaması ve
yetersiz dozda ilaç uygulanması
5. Kreatinine dayalı hesaplama formülleri nin YBÜ’de
genellikle başarısız olması ve inülin klerensi gibi ideal
metodların uygulaması nın da YBÜ şartlarında pratik
olmaması
6. Çalışılan çok belirtecin olması ancak henüz ideal belirtecin
bulunamamış olması
