1. Yeni Tokyo Kılavuzu
Akut Kolanjit
Tanı ve Gradelemede
Yeni Kriterler
Dr.Evren Peker
Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi
07.10.2013 - 31 Slayt

2. Eylül ayı Evren Peker
•
•
•
•
•
Laparoskopik kolesistektomi --- 2
İng herni - 1
Sinüs - 2
Laparoskopik apendektomi - 3
Apendektomi - - 2

3. Özet
• Geçmiş : Akut kolanjit ve kolestit değerlendirmesi 2007
de(TG07) yayınlanmıştı ve dünya çapında yankı
uyandırmıştı.2007 den itibaren ulaşılan yeni bilgilerle
TG13 altında Tokyo klavuzu yeniden gözden geçirildi
• Metod/Araçlar : Retrospektif olarak akut kolanjit
düşünülen 1432 biliyer hastalık olgusunu ele
alındı.Olgular Japonya da çok sayıda tersiyer merkezden
toplandı.Bu çalışmada akut kolanjit için gold standart
aşağıdaki 3 durumdan birisi olarak kabul edildi. (1)
pürülan safranın gözlenmesi (2) safra drenajı sonrası
klinik remisyon (3) yalnız başına antibakteryal tedavi ile
remisyon sağlanması. Her bir tanı kriterinin geçerliliği
TG13,TG07 ve Charcot triadı arasında karşılaştırıldı.

4. • Sonuçlar: TG07 deki major değişiklik tanı kriterlerinin
yeniden düzenlenmesi ve tanı listesinden karın ağrısının
çıkarılmasıydı.Duyarlılık %82.8(TG07) den %91.8 e
(TG13) çıktı.Spesifite TG07 ile aynıydı ve akut
kolesistitlerdeki yanlış pozitiflik %15.5 den %5.9 a
geriledi.Charcot triadının duyarlılığı sadece %26.4,
özgüllüğü %95.6 idi. Bununla birlikte akut kolesistitlerde
yanlış pozitiflik %11.9 ve ihmal edilebilir
orandaydı.Hastalığın şiddetini belirlemede GradeII
(moderate) akut kolanjit en son literatürde sunulan kanıta
dayalı belirlenmiş prognostik faktörlerden herhangi 2 si
ile birlikte olması ile tanımlanmıştır.Bu faktörler akut
kolanjit tanısından sonra bize hastalığın şiddetini
belirlemeye yardımcı olmaktadır
Sonuç olarak TG13 akut kolanjitin tanı, grade
ve yönetiminde yeni standart olarak kendini göstermekte

5. Giriş
Akut kolanjitli hastalar erken dönemde uygun medikal tedavi
yapılmazsa ölümle sonuçlanabilen ciddi enfeksiyonla
karşılaşabilirler.Antibiyoterapide gelişmeler ve deneyimli biliyer
endoskopistlerin yaygınlaşması ile akut kolanjit morbidite ve
mortalitesinde azalma ile sonuçlanmıştır. Buna rağmen hala hayatı
tehdit edici nitelikte olmakta özellikle biliyer dekompresyonun
zamanlaması da dahil tedavi seceneklerinin ve öncesinde hastalığın
şiddetinin belirlenmesi önem kazanmakta. 2007 de Tokyo da
sistematik bir çalışma ve uluslararası konsensus toplantısı
düzenledik.Bu toplantı akut kolanjitin tanı ve grade lemesinde yeni
TG07 Tokyo klavuzu oluşturulması ile sonuçlandı
Tanı ve grade leme kriterleri yeni bilgi,eleştiri ve öneriler
doğrultusunda güncellenmekte.1877 de Charcot nun ‘’hepatic fever
‘’ olarak yayınladığı ciddi kolanjit olgusundan bu yana Charcot triadı
önemli tanı kriterleri içinde yerini korumakta.Bununla birlikte Charcot
triadı yüksek özgüllüğüne karşı oldukça düşük duyarlılığa
sahip.Buna ek olarak akut kolesistiti olan yanlış negatif
değerlendirilen olgular hiç de az değil.

6. Deneyimlerimize dayanarak TG07 de potansiyel eksiklikler tespit ettik.Bu
yüzden Tokyo Kılavuzları Yenileme Birliği Komisyonu Japonya da çokca
merkezden akut kolanjitli çok sayıda olgu topladı ve analiz etti.Mevcut
çalışma TG07 nin limitlerini ortaya koydu ve TG13 ile özgüllük ve
duyarlılığın artışını ve TG07 de olmayan grade lemeyi bize sundu ve bu
sayede olgulara biliyer drenaj ve diğer girişimler açısından oluşan
gecikmeleri de azalttı.
Metod : Mevcut çalışmada 2007 den 2011 e biliyer rahatsızlığı ve kolanjit
şüphesi olan hasta ele alındı.Koledok taşı veya biliyer striktür direkt
kolanjiografi ile doğrulandı(ERCP,PTC).Akut kolesistit kolesistektomi
sonrası patoloji ile doğrulandı.
Tanı ve gradeleme için kılavuzların yayınlanması tanısal kesinlik
taşıyan değerlerin ortaya konmasını gerektirmekte. Mesela kolesistit için
patolojik inceleme yapılabilmekte ancak kolanjit için bu geçerli değil.Bu
çalışmada bizim yaklaşımımız akut kolanjitli 794 hastadan aşağıdaki 3
kriterden1 ine sahip olanları irdelemekti. (1) pürülan safranın gözlenmesi (2)
safra kanalı drenajı sonrası klinik remisyon (3) yalnız başına antibakteryal
tedavi ile remisyon sağlanması.Karşılaştırma için ayrıca biliyer sistem
anomalisi olan 638 hastadan da bilgi topladık.(Tablo1)

7. Tablo 1
Klinik Özellikler

8. Bu hastalar kapsamında akut kolanjit
için en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe
sahip tanı kriterlerini ortaya koyduk.Yeni
grade leme kriterlerinin yayınlanması için
kolanjitin literatürde geçen kötü
prognostik belirteçleri ve acil biliyer drenaj
gereksinimine göre değişkenleri analiz
ettik.(Tablo2)

9. Tablo 2
Prognostik Faktörler

10. Bu değişkenler tanı esnasında acil biliyer
dekompresyon gerektiren hastaların
tanınmasında – bu hastalarda erken
grade lemenin yapılmasına olanak
sağlayacak bir sistemin oluşturulmasına
yardımcı olmuştur.Bu revizyonların
yararlarını göstermede tanı ve grade leme
kriterleri çok merkezli analiz ile
değerlendirilmiştir.

11. Sonuçlar : Akut kolanjit yeni tanı kriterlerinin formüle
edilmesi
Charcot triadı ve TG07 tanı kriterlerinin değerlendirmesi
Biliyer hastalıklı 1432 olgunun analizi gösterdi ki
Charcot triadı %26.4 ile düşük duyarlılığa sahip
ancak özgüllüğü % 95.9 ile yüksek . Akut
kolesistitlerin de % 11.9 u Charcot triadı na
uymakta.
Bunun yanısıra TG07 tanı kriterlerinin duyarlılığı ve
özgüllüğü %82.6 ve %79.8 idi – Akut kolesistitlerin
%11.9 u TG07 kriterlerine sahipti (Tablo3).Daha
da fazlası TG07 tanı kriterleri hayati öneme sahip
kolanjitin erken tanınmasında yetersiz duyarlılıkta
kaldı

12. Akut Kolanjit için TG07 Kriterlerin
Revizyonu
• TG07 nin eksikliği klinik bulgu,laboratuvar ve
görüntüleme bulgularının yetersiz ve uygunsuz kombine
edilmesinden kaynaklanmakta gibi görünmekte.Bu
nedenle TG13 de kolanjit için tanı kriterleri 3 temel
öğeye dayandırılmıştır.(a)ateş ve/veya enflamatuvar
cevap(b)sarılık ve anormal KCFT ve (c) karın
ağrısı,biliyer hastalık hikayesi,biliyer dilatasyon veya
diğer biliyer belirtiler.Bu 3 gruptan bulgu olması kolanjit
tanısı olarak değerlendirilmekte
• Karın ağrısı ve biliyer hastalık hikayesi aynı zamanda
akut kolesistit ve hatta akut hepatit gibi diğer biliyer
hastalıklarda da yer almakta.Akut kolesistit için
uygulanan kriterlerin %38 hastada aynı zamanda kolanjit
tanısındaki kriterlerle örtüştüğü görüldü.Yüksek
duyarlılıkta (%95.1) olmasına rağmen düşük
özgüllükte(%66.3) kaldığı görüldü(Tablo3)

13. Tablo 3
Karşılaştırma

14. • Son TG13 kriterleri Tablo 4 de
gösterilmektedir.Tam bir tanılama için A-C
kategorilerinden her birinden bir kriter
olmalı.A dan biri + B veya C den birinin
olması halinde bizi şüpheli tanıya
götürür.Tanıya erken ulaşırsak belki bu
aşamada erken biliyer drenaj ve
enfeksiyon kaynağının kontrolüne
yönelebiliriz.

15. Tablo 4
A.Sistemik Enflamasyon
A-1 ateş(>38) ve/veya titreme
A-2 laboratuvar
B.Kolestaz
B1.sarılık
B2.laboratuvar
C.Görüntüleme
C1.safra yolu dilatasyonu
C2.etyolojiye yönelik kanıt(striktür,taş,stent)
Şüpheli Tanı : A dan biri + B veya C den biri
Kesin Tanı : A,B ve C hepsinden birer kriter

16. A kategorisindeki değerlerden birisi de anormal
laboratuvar bulgularının olması.Bunların pozitif olarak
değerlendirilebilmesi için belirli bir eşik değerin
üstünde olmalı ki akut kolesistitlerde bu testlerde
minör anormalikler zaten görülmekte.Bu eşik değerde
biraz yükseklik kolanjit için öngörülen bir özellik.KCFT
leri için üst değerler de değişkenlik
göstermekte.Burada belirlenen normalin 1.5 katı
olarak belirlendi. Akut kolanjit için bu değeri duyarlılık
ve özgüllük açısından diğer ikili kombinasyonlarla
karşılaştırdık benzer sonuçlar elde ettik.(Tablo 5)

17. Tablo 5
•
Yukarıdaki sonuçlara göre KCFT için normalin 1.5 kat üstü değerler
uygun ve pratik görüldü.

18. Akut Kolanjit Gradelemede
TG07 Değerlendirmesi
• TG07 nin kullanımı hastalığın grade lemesinde grade
1 (mild) ve grade 2 (moderate) olguların biribirlerine
karışabildiğini gösterdi.Bu tedavi stratejisinde <ciddi>
olgularda acil biler drenaj öngörülebilmekte ancak aynı
şeyi <moderate> olgularda öngörmek mümkün
olmamakta.Çok merkezli analizler bize gösterdi ki
grade 1 ve 2 birçok olgu (%46.8 – 551 in 258 i) grade
3 olgular gibi acil bilier drenajla sonlandı.Bu aşamada
TG07 de grade 2 tanımı muğlak olduğu için grade 1 ve
2 olguları ayırt etmek mümkün olmadı.(Tablo6)

19. Tablo 6
Gradeleme ve Drenaj Zamanı

20. Kolanjit için TG07 kriterlerinin
revizyonu
• Klinik pratikte TG07 nin yetersiz kalması erken biliyer
drenaj gerektiren hastaların yeniden tanımlanması
gereksinimini ortaya çıkardı.Her ne kadar TG07
dışında bir tanımlama sistemi ortaya konmamış
olmasıyla birlikte bu kriterleri TG13 altında yeniden
irdeledik.
• Erken kaynak kontrolü gerektiren grade 2 olguları
TG13 ile yeniden tanımladık.
• TG07 geliştirmek için daha önce bilinen kolanjit kötü
prognoz ve acil biliyer drenaj kriterlerini analiz ettik.
(Tablo 2).

21. Tablo 7

22. Tablo 8 ve 9

23. • Dahası grade 3 tanımlaması dışında uzman
gastroenterologların biliyer drenajın zamanlaması için
kullandıkları kriterleri de dikkate aldık.Endotoksemi
ve/veya bakteriyemi varlığı veya yokluğu ya da altta
yatan malinensi olması kolanjit tanısında kapsam dışı
tutuldu.Nörolojik bozukluklar ve DM gibi komorbiditeler
ciddiyet faktörü olarak bilinmekte fakat geniş sektruma
sahip olduğu için TG13 kapsamına alınmadı.
• Grade 2(moderate) için lökositoz,yüksek ateş,>75
yaş,hiperbilirübinemi ve hipoalbüminemi kriterler larak
belirlendi.Bu 5 kriterden herhangi 2 sinin pozitif olması
grade 2 hastalık olarak belirlendi

24. TG13 Kolanjit Kriterleri
•
•
•
•
•
Çalışamamızda toplam 623 olgunun 72 si(%11.6) grade III ,216 sı%
%34.7) grade II ve 335 i (%53.8) grade I olarak değerlendirildi.
Acil veya erken biliyer drenaj gerektiren grade 2 olgular kolanjitlerin
%46 sını oluşturdu.
24 ve 48 saat saat içinde biliyer drenaj yapılan grade 1 olgu sayısı
140 (%41.8) ve 181 (%54.0)
Sürpriz olan ; grade 1 tanılı birçok hastaya biliyer drenaj yapılmış
olmasıydı ve bunların çoğunda neden biliyer obstrüksiyon yapan
koledok taşıydı(24 saatte olguların %94.8 inde 48 saatte de
olguların %100 ünde)
Biliyer drenaja giden grade 1 olguların sa

25. • Charcot triadını karşılayan 110 kolanjitli
olgunun 13 ü (%11.8) grade III ,52 si (%47.3)
grade II olarak sınıflandırıldı
• Yaklaşık Grade 3 olguların %80 i (72 de 59 )
Charcot triadını karşılamamaktaydı- buna
bağlı olarak Charcot tiradının hastalığın
şiddetini-grade ini belirlemede yetersiz
kaldığı görüldü.

26. Tartışma
• Yeni kriterlerin en önemli etkisi tanılamada ,grade in
belirlenmesinde ve tedavinin erken planlamasında
önemli rol oynamasıydı
• Bu kriterler öncelikle TG07 altında Tokyo 2006
konsensus toplantısı ve literatüre bağlı olarak
belirlenmişti ancak bunlar kolanjit tanısında düşük
duyarlılıkta kalımıştı (%63.9)
• Bu da bize gösterdi ki bu kriterler periyodik aralıklarla
yeniden belirlenmeli ve klinik pratik ve yeni
çalışmalarla desteklenmeli

27. Tartışma
• Kolanjit tanı ve grade kriterleri arasında bir gold
standart oluşturmak diğer bir problem
• Akut kolesistitteki gibi ortada patolojik bir tanı
koyduracak spesimen olmaması
• TG13 ile gold standart 3 ana kriterin ortaya
konmasıydı
• Bizim yaklaşımımızda diğer bir yenilik de normal
sağlıklı bireylerin çalışma dışı özellikle akut kolesistitli
diğer biliyer rahatsızlıkları olan olguların da çalışmaya
dahil edilmiş olmasıydı
• Bu klinik tanılama aracı olarak da gücümüzü artırmış
oldu

28. Tartışma
• Karın ağrısı ve biliyer hastalık öyküsünün tanılama
içine alınması sistemde duyarlılığın azalmasına ve
akut kolesistitli birçok olguda yanlış pozitif karar
verilmesine yol açmıştır
• Bu değişkenlerin kapsamdan çıkarılmasıyla sonuçların
ilerleme gösterdiği görüldü.
• Kolanjitte karın ağrısının tanı kriteri olarak alınmasının
tanısal değer taşımaktan daha çok karmaşaya sebep
olması nedeniyle kapsam dışı bırakılması daha
avantajlı görüldü.

29. Tartışma
• Yeni TG13 kriterleri daha az değişkene sahip ve daha
makul kategoriler içinde düzenlendi
• Laboratuvar testleri için ortak bir kullanım için sabit
değerlere bağlı kalınmadı ve anormal değer >1.5 kat
olarak belirlendi
• Haddi zatında bu kriterler erken tanı için taşınabilir
cihazlarda kullanılabilir ölçüde olmalıdır
• İdeal olan kesin tanılamanın hastanın ilk geliş
aşamasında olması
• Tanı aşamasının tedavi sürecini geciktirmesine ve
grade in artmasına sebep olmaması gerekir

30. Tartışma
• Gradeleme yeni literatür bilgilerine dayandırılarak
revize edildi
• Ciddi olgular için değişiklik olmadı ancak orta derece
olgular için kriterler değişti
• 5 kriterin tamamı başvuru esnasında tanımlanabilecek
nitelikte
• Pratikte tanı ve gradeleme kriterleri ardısıra
kullanılabilir olmalı - orta ve ağır kolanjitler erken
biliyer drenaja hafif kolanjitler ise antibiyoterapiye
yönlendirilir
• Sonraya bırakılan olguların çoğunda da koledok taşı
gibi kolanjit sebebi olacak nedenlerin kontrolü ilk 48
saat içinde sağlanabilir

31. Tartışma
• Kolanjit tanısının genelde Charcot triadı ile konulduğu
bilinmektedir
• Bu triad yüksek özgüllük göstermekte - charcot triadı
büyük ölçüde kolanjit varlığını göstermekte
• Ancak düşük duyarlılık göstermesi nedeniyle tanı
koydurucu değil ve ayrıca hastalığın şiddetini gösterir
bir ölçüt değil
• Özetleyecek olursak TG13 bize tanı ve gradelemede
geniş hasta sayısı ve akılcı bir gold standart sunmakta
ve klinik olarak kullanılabilir olması da diğer bir
avantajı

32. Sonuç
• TG13 akut kolanjt tanı ve grade
belirlenmesinde yeni bir standart
getirmekte
• Charcot triadı ve TG07 ile karşılaştırınca
TG13 ile tanı kriterlerinin geçerliliği
artmış , grade kriterleri klinik kullanıma
daha uygun hale getirilmiştir
•
TEŞEKKÜRLER