1. HİPERKALSEMİ
HİPOKALSEMİ
Prof Dr Dilek GogasYavuz
Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Kalsiyum Metabolizması Hastalıkları

2. Kalsiyum metabolizması
(1,000 mg/day)

3. Kalsiyum hemostazı
 Paratiroid
bez
 Kemik
 böbrek
 Ince
bağırsak

4. Kalsiyum düzeylerine etkisi
Hormon etki Kemik Bağırsak Böbrek
PTH  Ca  Po4
Osteoklastik
aktivite artar
Vit D
aracılığı ile
Ca emilimi
Po4 atılımı
Vitamin D3  Ca  Po4 Direk etki yok
 Ca  Po4
emilimi
artar
Direk etki
yok
4

5. Serum Kalsiyum
8.5 mg/dl 10.5 mg/dl
hiperkalsemihipokalsemi
normal

6. HİPERKALSEMİNİN DERECELENDİRMESİ
8 10 12 14 16
4 5.6 8 10 12
NORMAL
HAFİF
ORTA
ŞİDDETLİ
İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl
Total serum kalsiyum düzeyi (mg/dl)

7. Hiperkalsemi nedenleri

Ca++
PTH
Vitamin
D
Malinite
ilaçlar
Endokrin
Genetik
7
Primer ve tersiyer hiperparatiroidi
Vit D entoksikasyonu
Granulomatöz hastalıklar
Akciğer CA ,MemeCa
Hematolojik maliniteHipertiroidi, Akromegali,
Adrenal yetm., Feokromositoma
Ailevi
hipokalsiürik hiperkalsemi
Tiyazidler, Lityum,Teofilin,
Vit A intoksikasyonu

8. Hiperkalsemi ayırıcı tanısı
 Primer hiperparatioridi
 Malign hastalıklar
 Familial benin Hipokalsiürik hiperkalsemi
 Vitamin D bağımlı
 Granulomatöz hastalıklar, lenfoma
 Vitamin D intoksikasyonu
 Endokrin hastalıklar – hipertiroidi , Addison
 İlaç : lithium, tiyazid diüreikler
90%

9. hiperkalsemi
Hiperkalsemi gerçek mi?
İyonize kalsiyum , albümin düşükse düzeltilmiş Ca hesapla
PTH

10. PTH
Düşük/
normal
Düşük/nor
mal
1, 25Vit. D
düşükse
kanser
Yüksekse
lenfoma
yüksek
24 hr.idrar
kalsiyum
düşük– FHH
N veya 
hiperpartiroi
di
10
Algoritmik yaklaşım
endokrin

11. • Prevalans: 1-2/1000
: = 2-3 : 1
• Insidans: 30:100000/yıl
Primer hiperparatiroidi (PHPT)
• 85-90% tek adenom
• 10-15% hiperplazi
• 1-2% multipl adenom
• <1% karsinom
etyoloji

12. Hiperparatiroidi laboratuar tanı
Ca↑P↓PTH↑
İdrarda yüksek
kalsiyum atılımı

13. Hiperkalsemi LABORATUAR
• Serum kalsiyum
• Serum fosfor
• iPTH
• Serum Albümin
• Kreatinin
• Alkalen fosfataz

14. Böbrek taşı AsemptomatikKemik hastalığı
0
20
40
60
80
Cope
(1930 - 1965)
Heath
(1965 - 1974)
Mallette
(1965 - 1972)
Silverberg
(1986 - 1993)
%hasta
PHPT klinik gidiş

15. Hiperkalsemi - klinik
• MSS• GİS
• İSKELET
• böbrek
STONES BONES
GROANSMOANS
15

16. Hiperkalsemi
gelişme hızı
asemptomatik
Ciddi
hiperkalsemik
semptomlar

17. • Baş ağrısı
• Kas güçsüzlüğü
• Letarji
• Konfüzyon
• Koma, stupor
• Konsantrasyon
bozukluğu
• Hafıza bozukluğu
• Halüsinasyon
• Kişilik bozukluğu
• Deliryum
Bulantı-kusma
İştahsızlık,
kilo kaybı
Karın ağrısı
Kabızlık
Peptik ülser
Pankreatit
Poliüri
Polidipsi
Noktüri
Asidoz
Dehidratasyon
Glikozüri
Nefrolityazis
Nefrokalsinozis
Ağrı
Osteoporoz
Artrit
Deformite
Fraktür
Hipertansiyon
Aritmiler
EKG’de QT kısalması
Vasküler kalsifikasyon
Hiperkalsemi semptomları
nörolojik gastrointestinal üriner
kemik kardiyovasküler

18. Subperiostal
rezorpsiyon

19. Kistik kahverengi tümör
Ostetotitis fibrosa cystica
Cystic brown tumor

20. Pre-Operative görüntüleme
 Yüksek rezolüsyonlu USG
 Sensitivite : adenoma için 65-85% hiperplazi için 30-90%
 MNG durumunda suboptimal
 CT Sensitivite 46-87%
 Ektopik gland
 MRI
 Sensitivitite 65-80%
 Ektopik gland tespiti
 Sestamibi
 Sensitivite 85-95%
 Sestamibi-SPECT
 Sensitivity soliter adenoma %98 hiperplazi için 60%
Hiperparatiroidi tanısı laboratuar ile konulduktan
Sonra lokalizasyon çalışmaları yapılmalıdır

21. Sestamibi Nükleer tarama
Tükrük bezi
Tiroid bez lobları
Sol alt paratiorid
gland

22. Tedavi
 Ca <12 mg/dl acil tedavi gerekmez. Etyoloji
aranmalıdır
 Serum Ca > 12 mg/dl tedavi edilmelidir
 Ca > 14 mg/dl hiperkalsemik kriz .(hastaneye
yatış gerektirir)
22

23. tedavi
 SF ile rehidrasyon ( 100-200 ml/s)
 Diürez : furasmid 40 mg
 Kalsitonin :4 IU/kg 12/s (eğer Ca>14)
 Bisfosfonat :zoledronik asit,pamidronat
 Diyaliz
Serum kalsiyumu 8 saatte bir takip edilmeli
Serum kalsiyumunu 1.6-2.4mg/dl düşürür

24. Glukokortikoidler
 Vit D’nin kalsitriole dönüşümünü inhibe eder.
 Hematolojik malignitelerde, Vit D
intoksikasyonunda ve granülomatöz
patolojilerde kullanılır
 40-60 mg/gün metilprednizolon
 10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir

25. Asemptomatik hiperparatiroidide Cerrahi
kriterleri
 Serum Kalsiyum > 12 mg
 Hiperparatiroid krizleri
 Hiperkalsiüri (idrar Ca++ > 400 mg /gün)
 Nefrolitiasiz ve bozulmuş renal fonksiyon
 Osteitis fibrosa cystica
 Kemik dansitesinde azalma (DEXA)
 Nöromusküler semptomlar : proksimal kas güçsüzlüğü,
hiperrefleksi, ataksi
 <50 yaş
25

26. Familial Hipokalsiürik hiperkalsemi
 Benin
 otosomal dominan katılımsal
Hipokalsiüri ( < 50 mg/24 h),
hipermagnezemi
normal or minimally elevated levels of PTH
 Paratiroid eksizyonu sonrası kalsiyum normale gelmez
 Tedavi gerekmez idrar kalsiyum klirensi ile kolayca tanı
konulabilir
Hafif hiperparatiroidi ile karışabilir.

27. hipokalsemi

28. Düzeltilmiş kalsiyum
Düzeltilmiş Ca = [(ölçülen total Ca) +
(4.0 – ölçülen albümin) x 0.8]
28

29. Hipokalsemi nedenleri
Yüksek PTH Düşük PTH

31. Hipokalsemi ayırıcı tanısı için gereki testler
• Ca
• P
• PTH
• 25OH D
• Kreatinin
• Alkalen fosfataz

32. Klinik semptom ve bulgular

36. Kalsiyum tedavisinde dikkat

40. Eksiklik : <20 ng/ml (50 nmol/L)
Yetmezlik : 21–29 ng/ml (52.5 -72.5 nmol/L)
25 OHVitamin D düzeyi
< 30 ng/ml

41. D vitamini replasman tedavisi
Serum 25 OHD < 20 ng/ml ise
yükleme dozu : 50 000 IU /hafta – 8 hafta
İdame dozu : 1500-2000 IU/gün
Serum 25 OHD: 20-30 ng/ml ise
Yükleme yapılmadan idame doz ile başlanabilir
D vitamini eksiklik riski olanlarda idame devamlı olmaldır
kolekalsiferol

42. DVitamini replasmanı ile
Hedef serum 25OH D değeri:
30-50 ng/ml

43. Hiperkalsemi - hipokalsemi
• Kalsium düzeyi doğru mu?
• Kalsium metabolizması değerlendirmesinde
Eş zamanlı Ca, P ,iPTH,25OHD ölçülmeli

44. Teşekkür ederim