Labdabīgie audzēji
Fibradenoma;
Vb sastopamais k.dz.labdabīgais audzējs;
Izšķir perikanalikulāru un intrakanalikulāru fibradenomu;
Asimptomātisks veidojums;
+ Kēniga simptoms;
Neiizūd palpējot, pacientei atrodoties guļus stāvoklī;
Vb lokalizējas ārējā augšējā kvadrantā, aug lēni
Filoīdā (lapveida) fibradenoma;
Viens no perikanalikulārās fibradenomas veidiem, ātra augšana;
Adenoma;
K.dz.anomāla daiva, veidojas lobulāras proliferācijas rezultātā;
Lipoma;
Parasti starp dz.daivām vai retromammārā telpā;
K.dz.labdabīgu audzēju ārstēšana
Nelielu, morfoloģiski apstiprinātu fibroadenomu gadījumos – rūpīga kontrole
4xgadā. Citos gadījumos ir indicēta sektorāla ekscīzija, kam seko histoloģiska
izmeklēšana.
5.
Ļaundabīgie audzēji
Carcinoma glandulaemammae
Bioloģiskie RF Dzīvesveida RF
Dzimums. 99% gadījumu k.dz.vēzis skar sievietes. Bērna zīdīšana. Jaundzimušā
zīdīšana pirmajos 4 mēnešos
ievērojami samazina risku
Vecums. Pārsvarā krūts vēzis tiek atklāts pēc 50g.v.
Pārmantotība. 5-10% visu krūts vēža gadījumu ir
pārmantots krūts vēzis.
ĶM. Īpaši pec menopauzes un it
īpaši aptaukošanās pēc vīrišķā tipa
palielina risku.Reproduktīvie faktori.Agrīna menarhe (līdz 12g.v.) vai vēla
menopauze 9pēc 55g.v.) paaugstina risku.
Grūtniecība. 1.iznēsātā grūtniecība līdz 20g.v.samazina
risku, bet būtiski lielāks risks tām, kuras nav dzemdējušas,
kā arī vēlo (pēc 30g.) dzemdību dagījumā.
Uzturs.Treks, ar holesterīnu
pārbagāts uzturs palielina risku
Labdabīgas krūts slimības anamnēzē. Pirmsvēža slimības
un traumas palielina risku. Mastopātija ar morfoloģiski
pierādītu epitēlija hiperplāziju paaugstina risku (4%
gadījumu)
Kaitīgie ieradumi (smēķēšana,
alkohols) palielina risku
6.
K.dz.vēzis attīstāsno piena vadu epitēlija (ductal
carcinoma), daudz retāk (1-2% gadījumu) tas rodas no
alveolu epitēlija (lobular carcinoma);
Vienlaikus abos krūts dziedzeros audzēju novēro 13%
gadījumu;
Visbiežākā lokalizācija augšējais ārējais kvadrants;
Makroskopiski izšķir mezglaino, difūzo formu un Pedžeta
vēzi(Morbus Paget);
Difūzā forma sastopama reti. Pastāv tūskaini infiltratīvā,
mastītveida, rozes veida un bruņu vēzis.
8.
Izmeklēšanas metodes
Anamnēze;
Apskate (gaišā telpā, pacientei jāizģērbjas līdz jostas vietai.Apskate
jāizdara, sievietei stāvot, guļot uz muguras ar valnīti zem lāpstiņām
un guļot uz sāniem. Uzmanība uz attīstību, simetriju, formu, ādas un
krūtsgala formu);
Palpācija jāizdara, sievietei stāvot, guļot uz muguras un uz sāniem.
Virspusējā palpācijā pa krūts perifēro daļu augšējais laterālais,
augšējais mediālais, apakšējais mediālais un augšējais laterālais
kvadrants; palpē LM;
Paškontroles tests. 1xmēnesī 1.nedēļā pēc mēnešreizēm vienā
noteiktā dienā.Apskatīt sevi ar paceltām rokām, tad rokas nolaiž un,
atbalstot plaukstas pret gurniem, tās spiež uz leju. Pēc apskates
palpē: ar kr.roku labo kr.dz un otrādi(virzienā no centra uz pedusi,
tad pa loku uz augšu un iekšpusi, pēc tam uz leju), Izpalpē paduses
un kakla sānu daļas. Guļus stāvoklī pārbauda labo krūti, spilvenu
novietojot zem labā pleca un labo roku aizliek aiz galvas.
9.
Mezglveida formas klīniskāaina
Nesāpīgs mezgls ar neskaidrām kontūrām, nelīdzenu virsmu;
Umbilikācijas simptoms (ādas ievilkums virs audzēja);
Laukuma simptoms (audzēja izvelvējums, sevišķi labi redzams,
ja slimniece paceļ rokas uz augšu);
Citrona miziņas simptoms (pastiprināts ādas poru zīmējums
limfātiskās atteces traucējumu un audu infiltrācijas rezultātā);
Kēniga simptoms pozitīvs (audzējs ir jūtams ar plaukstu);
Pribrama simptoms pozitīvs (audzējs pārvietojas kopā ar
krūts galu);
Paira simptoms (audzēja nekustīgums attiecībā pret krūšu
kurvja sienu);
Palieināti LM;
10.
Speciālās izmeklēšanas metodes.
Mammogrāfija(mastogrāfija) .
Vienlaicīga abu k.dz. rtg izmeklēšana bez kontrastvielas
divos virzienos (a-p un l-l).
Izvērtē struktūru, aizēnojumus, kalcinātus un veidojumus
no 5mm diametrā.
Neizmanto sievietēm līdz 20g.v. un grūtniecēm.
Audzējus vai citas pārmaiņas var konstatēt līdz pat 94%
gadījumu, bet vēzim atbilstošās pārmaiņas 55%gadījumu.
Sijājošās diagnostikas standartmetode.
12.
Galaktogrāfija (duktogrāfija)
K.dz.rtg izmeklēšana ar kontrastvielu. Krūtsgala izvadā
ievada 0,3-1,0ml 60%verografīna vai urografīna;
Tūlīt pēc ievades veic rtg izmeklēšanu;
Izvērtē piena vadu formu, kontūras, pildījuma defektus;
Izmeklējumu veic sievietēm ar aizdomīgiem izdalījumiem
no vienas krūts. Ja ir pienaini izdalījumi no abām krūtīm,
jadomā par endokrīnu patoloģiju.
14.
Ultrasonogrāfija
Metode tikaipapildina mammogrāfiju un klīnisko izmeklēšanu;
IND:
Palpatori vai mammogrāfiski konstatēts krūts audu veidojums;
Palpatori konstatēts veidojums jaunām sievietēm (līdz 30g.v.),
grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas laikā;
Neapmierinošs mammogrāfijas slēdziens (piem., asimetrisks audu
blīvums, nepietiekami vai tikai vienā projekcijā redzama patoloģija);
Mammogrāfiski blīvas krūtis.
Ne vienmēr var noteikt labdabīgu vai ļaundabīgu raksturu, bet
var atšķirt cistu no blīva veidojuma.Var veikt cistas aspirāciju
sonogrāfijas kontrolē.
16.
KMR
Vērtīga un
informatīvametode
krūts dziedzera
patoloģijas
precizēšanai (precizē
patoloģiskā procesa
vietu un, lietojot
kontrastvielu, var
atšķirt ļaundabīgu
procesu no labdabīga)
17.
Termogrāfija
Reģistrē infrasarkanostarojumu;
Virs ļaundabīgiem audzējiem temp.parasti ir par 1,5-2,0⁰C
augstāka nekā virs veselajiem audiem un labdabīgiem
veidojumiem;
Klūdas mēdz būt 15-20%gadījumu, bet, kombinājot tikai
termogrāfisko un palpatoro izmeklēšanu, netiek ievēroti
40-50% minimāla apjoma audzēju.
18.
Morfoloģiskā izmeklēšana
Diferenciāldiagnostikaspamatmetode;
Izmeklē izdalījumus no krūts dziedzera, nospiedumu
preparātus, aspirācijas biopsijas, trepānpunkcijas biopsijas (cor-
biopsijas) un krūts biopsijas (sektorālas rezekcijas)materiālu;
FNA jāuzskata par krūts rutīnas izmeklējumu (lēta, vienkārša,
ātra un droša).
Noderīga norobežotu un palpējamu vai ultrasonogrāfiski vizualizētu
veidojumu diagnostikā;
Precīza vairāk nekā 95% gadījumu, bet negatīva citoloģiskā atrade
neizslēdz audzēju (neskaidros gadījumos, kad arī atkārtotā punkcijas
gadījumā neizdodas iegūt vēlamo diagnozes apstiprinājumu, jāizdara
cor – biopsija vai sektorāla rezekcija)
19.
Krūts ļaundabīgo audzējuhistoloģiskais
iedalījums
Epiteliālie audzēji Jaukti saistaudu un
epiteliālie audzēji
Citi ļaundabīgie
audzēji
Neinvazīvie
a) Intraduktāla karcinoma in situ (ductal
carcinoma in situ);
b) Daiviņu vēzis in situ (lobular carcinoma in
situ);
Ļaundabīga
fibradenoma;
Mīksto audu
sarkomas
(fibrosarkoma,
liposarkoma,
angiosarkoma);
Invazīvie
a) Invazīvs vadu vēzis (~75% no visiem
audzējiem);
b) Invazīvs vadu vēzis ar intraduktāla
komponenta pārsvaru;
c) Reti invazīvā vadu vēža veidi: gļotu jeb
mucinozais, medulārais, papilārais,
adenoīdcistiskais, apokrīnais u.c.
d) Krūtsgala Pedžeta vēzis
Cystosarcoma
phylloides;
Ādas audzēji
(melanomas);
Krūtsgala Pedžeta vēzis Karcinosarkoma Malignās limfomas
20.
Limfātiskā sistēma
Virspusējā(drenē ādu) un dziļā (drenē krūts parenhimatozo daļu);
Plūst divos virzienos:
1. No k.dz.ārējās daļas – laterāli uz padusi;
2. No k.dz.iekšējās daļas – mediāli krūšu kaula virzienā, savienojoties ar otrās
krūts šī apvidus LM, vai aizplūst uz videnes limfmezgliem;
Aksillārajiem LM ir 3 līmeņi:
I līmenis – cavum axillare apakšējā daļa (laterāli no m.pectoralis minor laterālās daļas);
II līmenis – cavum axillare vidējā daļa (starp m.pectoralis minor mediālo un laterālo malu);
III līmenis – cavum axillare apikālā daļa (mediāli no m.pectoralis minor mediālās malas).
K.dz.vēzis izplatās pa piena vadiem (per continuitatem), limfogēni un hematogēni. Ja
audzējs atrodas vienā no laterālajiem kvadrantiem, tad metastāzes vispirms
parādās paduses un zemlāpstiņas LM. Mediālo kvadrantu audzējam pirmās mts
rodas parasternālajos LM.
Hematogēnas mts biežāk novērojamas kaulos (iegurņa, mugurkaulā), plaušās, aknās
un galvas smadzenēs.
21.
Klīniskā klasifikācija
(pēc TNMsistēmas)
T – primārais audzējs
T1 ≤ 2 cm:
T1a – ≤ 0,5 cm;
T1b – 0,5–1 cm;
T1c – 1–2 cm liels audzējs
T2 2–5 cm
T3 > 5 cm
T4 jebkura lieluma audzējs, kas ieaudzis
krūškurvja sienā vai ādā:
T4a – ieaudzis krūškurvja sienā;
T4b – tūska („apelsīna miziņas”
simptoms), krūts ādas čūla,
„pavadoņmezgli” ādā
vai krūtī;
T4c – T4a + T4b;
T4d – karcinoma ar iekaisuma
pazīmēm.
Tx – primāro audzēju nav
iespējams novērtēt
T0 – primārā audzēja nav
Tis – carcinoma in situ:
izvadu vai daiviņu vēzis,
Pedžeta slimība (krūts
zirnīša vai areolas
apvidū)
Tis (DCIS) – duktāla (piena
vadu) karcinoma in situ
Tis (LCIS) – lobulāra (daivu
vai daiviņu) karcinoma in situ
Tis (Paget) – Pedžeta slimība
(krūtsgals vai areola)
22.
N – reģionālielimfmezgli
Nx reģionālos limfmezglus nav iespējams novērtēt jeb nav nosakāmi
(piemēram, iepriekšjau izņemti)
N0 metastāžu reģionālajos limfmezglos nav
N1 metastāzes kustīgos tās pašas puses aksilārajos limfmezglos (I un/vai II
līmeņa paduses
limfmezglā(os)
N2 N2a - metastāzes ipsilaterālos I un/vai II līmeņa paduses limfmezglos,
limfmezgli savstarpēji fiksēti
vai sasaistīti ar citām struktūrām.
N2b - metastāzes tikai klīniski nosakāmos ipsilaterālajos
imtramammāros limfmezglos bez klīniski
nosakāmām metastāzēm I un/vai II līmeņa limfmezglos ipsilaterālajā
padusē
N3 N3a - Metastāzes ipsilaterālajā(os) infraklavikulārajā(os) limfmezglā(os )
N3b - Metastāzes ipsilaterālajā(os) intramammārajā(os) limfmezglā(os)
un paduses limfmezglā(os)
N3c - Metastāzes ipsilaterālajā(os) supraklavikulārajā(os) limfmezglā(os)
23.
M, G unpostoperatīvā histopatoloģiskā
klasifikācija
M – attālas metastāzes
Mx attālo metastāžu esamību nevar
noteikt
M0 attālo metastāžu nav
M1 ir attālas metastāzes
Postoperatīvā jeb histopatoloģiskā klasifikācija.
pT, pN un pM kategorijas atbilst T, N un M kategorijām.
pNx - Reģionālie limfmezgli nav nosakāmi (piemēram,
iepriekš izņemti vai nav izņemti histoloģiskai
izmeklēšanai)
pNo - Histoloģiski izmeklējot, metastāzes reģionālos
limfmezglos nav atrastas
pN1 - Mikrometastāzes vai metastāzes 1-3 paduses
limfmezglos un/vai metastāzes intramammāros
limfmezglos, kas pierādītas veicot sargātājlimfmezgla
biopsiju, bet nav noteiktas klīniski
pN2 - Metastāzes 4-9 paduses limfmezglos; vai klīniski
nosakāmos intramammārajos limfmezglos bez
metastāzēm paduses limfmezglos
pN3 - Metastāzes 10 vai vairākos paduses limfmezglos;
vai infraklavikulārajos (III līmeņa paduses) limfmezglos; vai
klīniski nosakāmos ipsilaterālajos intramammārajos
limfmezglos ar metastāzēm vienā vai vairākos I un/vai II
līmeņa paduses limfmezglos; vai metastāzēm vairāk nekā
3 paduses limfmezglos un intramammārajos limfmezglos
ar mikro- vai makrometastāzēm, kas noteiktas, veicot
sargātājlimfmezgla biopsiju, nevis nosakot klīniski ; vai
metastāzes ipsilaterālajos supraklavikulārajos limfmezglos
G – audzēja diferenciācijas
pakāpe
Gx audzēja diferenciācijas
pakāpe nav zināma
G1 labi diferencēts audzējs
G2 vidēji diferencēts audzējs
G3 vāji diferencēts audzējs
G4 nediferencēts audzējs
24.
Stadiju grupējums
N1mi- Micrometastāzes (lielākas par 0.2 mm un/vai vairāk nekā 200 šūnas, bet
nepārsniedzot 2.0mm)
Ķirurģiska ārstēšana
Kvadrantektomija(sektorāla ekscīzija) ar paduses
limfadenektomiju ir saudzējoša operācija, kuras rezultātā tiek
saglabāta krūts. Reizē ar krūts dziedzeri rezecē vismaz 3 cm veselo
audu visapkārt audzējam vienā blokā ar paduses limfmezgliem;
Alternatīva paduses limfezglu izņemšanai ir sentinelmezgla
(sargmezgla) biopsija.
Sentinelmezgls ir limfmezgls, uz kuru pirmo notiek limfas drenāža no
audzēja. Pirmsoperācijas dienā audzējā vai audzēja laterālajā malā
injicē radioaktīvo tehnēciju, bet operācijas dienā –krāsvielu (Bleu
PatenteV). Operācijas laikā, sameklējot sentinelmezglu ar gamma
starojuma uztvērēju un pēc krāsas, veic šī limfmezgla biopsiju un
cito histoloģisku izmeklēšanu.
Jasargmezglā vēža metastāžu nav, tad nav nepieciešama paduses
limfadenektomija.
30.
Krūts dziedzeraamputācija ir krūts audu ekstirpācija.
Operācijas laikā saglabā lielo un mazo krūts muskuli, kā
arī paduses audus.
Indikācijas krūts amputācijai ir šādas:
• diseminēts krūts vēzis un izčūlojis vēzis – higiēnas nolūkos,
• gados vecākām slimniecēm ar dažādām blakussaslimšanām,
• ductus in situ vēzis.
31.
Mastektomija
krūts auduekstirpācija vienā blokā ar reģionālajiem
limfmezgliem (paduses, zematslēgkaula, zemlāpstiņas), ar
vai bez krūts muskuļiem.
32.
Radikāla mastektomija pēcHolsteda
(Halsted) metodes
krūts un reģionālos limfmezglus ekstirpē vienā blokā ar
lielo un mazo krūts muskuli;
Pašlaik mastektomiju pēc Holsteda metodes lieto reti.
33.
Modificēta radikāla mastektomijapēc Peitija
(Patey) metodes
Krūts dziedzeri ekstirpē vienā blokā ar mazo krūts
muskuli un paduses, zematslēgkaula un zemlāpstiņas
limfmezgliem, bet saglabā lielo krūts muskuli.
34.
Parasta mastektomija pēcMadena (Madden)
metodes
krūts dziedzeri ekstirpē vienā blokā ar reģionālajiem
limfmezgliem, saglabājot abus krūts muskuļus;
Mūsdienās saudzējoša mastektomija pēc Madena
metodes kļuvusi par izvēles operāciju krūts dziedzera
vēža gadījumos.
Par rekonstrukciju
Latvijāno 2006.-2008.g. Sievietes pēc mastektomijas par
valsts līdzekļiem varēja būt kandidātes uz krūts
rekonstruktīvo operāciju, bet, sākot ar 2008.g., tas vairs
nav iespējams līdzekļu taupīšanas dēļ.Tagad sievietēm
piedāvā plānveida operācijas, ja slimnīcai paliek nauda
41.
Izmantotā literatūra
1.Klīniskā onkoloģija / D. Baltiņas redakcijā, Rīga: Zvaigzne, 1999. – 280.–311. lpp.
2. Diagnozes noteikšanas un ārstēšanas standarti onkoloģijā / Emziņš D. (red.). –
Latvijas Onkoloģijas centrs, 1998. – 240.–246. lpp.
3.Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice / Ed. by
D.C.Sabiston, Jr. – 17th ed. – Philadelphia:W.B. Saunders, 2004. – P. 867–944.
4. Surgery of the Breast. Principles and art / Ed. by Scott L. Spear. – 2nd ed. –
Lippincott,Williams &Wilkins, 2006.
5. Diseases of the Breast / Ed. by J.R. Harris, M.E. Lippman, M. Morrow, C.K.
Osborne. – 3rd ed. – Lippincott,Williams & Wilkins, 2006.
6.The breast. Comprehensive management of benign and malignant disorders / Ed.
by K.I.Bland, E.M. Copeland III. – 3rd ed. – Saunders, 2004.
7.The cancer handbook / Ed. by M.R.Alison. – 2nd ed. – Wiley, 2007. – P. 624–643.
8. Current surgical therapy / Ed. by J.L. Cameron. – 9th ed. – Philadelphia:W.B.
Saunders,2007. – P. 641–690.
9. Breast cancer.A practical guide / Ed. by O.E. Silva, S. Zurrida. – 3rd ed. – Elsevier,
2005.
