Šegrēna sindroms ir hroniska, lēni progresējoša autoimūna slimība, kam raksturīga limfocītu infiltrācija eksokrīnajos dziedzeros un kas rada mutes sausumu (kserostomiju) un acu sausumu (kseroftalmiju).

1. Šegrēna sindroms
LU MF
Justīne Kreitūze

2. Definīcija
• Šegrēna sindroms ir hroniska, lēni progresējoša autoimūna
slimība, kam raksturīga limfocītu infiltrācija eksokrīnajos
dziedzeros un kas rada mutes sausumu (kserostomiju) un acu
sausumu (kseroftalmiju).

3. Vēsture
• Šegrēna sindromu atklāja
zviedru oftalmologs Dr.
Heinrihs Šegrēns (Henrik
Samuel Conrad Sjögren 1899-
1986) 1933. gadā.
• Viņa dzimšanas diena - 23.
jūlijs, izvēlēta par šīs slimības
un cīņas pret to dienu.

4. Epidemioloģija
• ŠS ir bieži sastopama autoimūna slimība (sastopamība 0,5-
5%), predominējoši sievietēm 9:1 ar 2 slimības uzliesmojuma
pīķiem – 30 un 50 gados.

5. Etioloģija
• Ģenētisko un vides faktoru kombinācija
• Ir atrasta saistība ar HLA-DR un HLA-DQ, kas tuvu korelē ar ANA
un anti-SS-A antivielām, kā arī B-ly kodējošo gēnu aktivācija.
• No vides faktoriem netiek izšķirts viens konkrēts aģents, bet ir
saistība ar EBV un Koksaki vīrusu. Vēl ŠS var maskēties aiz HCV,
HIV, HTLV-1.

6. Patoģenēze
• Raksturīga limfocitāra eksokrīno dziedzeru infiltrācija un B šūnu
hiperreaktivitāte.
• AV pret SS-A un SS-B konstatē attiecīgi 75% un 40% gadījumu, bet
ANA un RF 2/3 pacientu
• Ig līmenis ir salīdzinoši augstāks. Lokāli iekaisušajos dziedzeraudos
sintezējas IgA, līdz ar to serumā ↑ IgA līmenis, galvenokārt kā IgA
saturošs RF.

7. Siekalu dziedzeris ŠS gadījumā

8. Primārs vs Sekundārs
• Primārs Šegrēna sindroms, kad simptomi parādās pilnīgi veselam
cilvēkam.
• Sekundārs Šegrēna sindroms attīstās uz citu - visbiežāk
autoimūnu - slimību fona - RA, SLE, sklerodermijas, jauktās
saistaudu slimības, primāras biliārās cirozes, vaskulīta un
hroniska aktīva hepatīta gadījumā.

9. Tipiskā atrade pie mutes sausuma, acu
sausuma un siekalu dziedzeru
pietūkumu

10. Acu sausums rezultējas ar keratoconjunctivitis sicca
(KCS)

11. Acu sausuma noteikšanas testi (1)
Širmera (Schirmer) tests Krāsojums ar bengāļu sārto

12. Acu sausuma noteikšanas testi (2)
• Širmera tests  kvantitatīva sausuma novērtēšana ar papīra
strēmelītēm. Acis tiek uz 5 min aizvērtas, tad ņem ārā un izmēra
mitruma daudzumu. N – 15mm no katras acs, ŠS - ≤ 5mm.
• Krāsojums ar bengāļu sārto  krāsviela iekrāso radzenes un
konjunktīvas virspusējās šūnas, kas pakļautas keratinizācijai.
Mazus punktveida defektus sākotnēji konstatē radzenes apakšējā
malā.

13. Mutes sausums – mēle ar plaisām, kārpiņu atrofiju,
līp pie aukslēju vai vaigu gļotādas.

14. Mutes sausums rezultējas ar zobu kariesu
Samazināts siekalu daudzums pavājina siekalu antibakteriālo
darbību un izraisa pastiprinātu zobu bojāšanos un drupšanu.

15. Sausā mutē var attīstīties kandidioze.
Pozitīva Candida albicans kultūra atrasta 80% ŠS pacientu.

16. Mutes sausuma noteikšanas testi
• Siekalu daudzumu kvantitatīva noteikšana  liek atvērt muti
un 1 min turēt mēli paceltu un noteikt zemmēles siekalu
plūsmu. Masējot pieauss apvidu, neiegūst vai iegūst maz
siekalas no Stensena kanāla.
• Krekera pazīme  bez papildus šķidruma uzņemšanas nevar
apēst sālītu krekeri.

17. Siekalu dziedzera pietūkums

18. Ascendējoša siekalu dziedzeru infekcija

19. Diferenciāldiagnoze:
Vai sausums nav kāda cita iemesla dēļ?
Nav saistīts ar siekalu dziedzeriem
• Medikamenti – īpaši
antihipertensīvie medikamenti,
antidepresanti;
• Akūts nemiers un depresija;
• Elpošana caur muti;
• Multiplā skleroze, Alcheimera
slimība.
Ir saistīts ar siekalu dziedzeriem
• C hepatīts;
• Sarkoidoze;
• Dziedzeru infiltrācija ar taukiem;
• HIV infekcija;
• Limfoma;
• Siekalu dziedzeru audzējs;
• Infekcijas (TBC, Actinomycosis);
• Galvas un kakla apstarojums.

20. MRI atrade

21. Diagnostiskie kritēriji (1)
1. Acu simptomi (vismaz 1 pazīmei)
a) Persistējoša traucējoša acu sausuma sajūta vismaz 3 mēnešus;
b) Periodiska graušanas sajūta acīs;
c) Lieto mākslīgās asaras biežāk kā 3x dienā;
2. Mutes simptomi (vismaz 1 pazīmei)
a) Mutes sausums katru dienu vismaz 3 mēnešus;
b) Periodiski vai persistējoši pietūkuši siekalu dziedzeri;
c) Bieži nepieciešams uzdzerts, ēdot sausu ēdienu.
3. Pozitīvs Širmera tests (≤5mm/5min) vai pozitīvs bengāļu sārtais tests;

22. Diagnostiskie kritēriji (2)
4. Pozitīva siekalu dziedzeru biopsija. Bioptātā vismaz 1 limfoidālo audu sakopojums (≥50
šūnas/4mm2 dziedzeraudu)
5. Siekalu dziedzeru bojājums
a) Pozitīva scintigrāfija
b) Pozitīva pieauss dziedzera sialogrāfija
c) Nestimulēta siekalu plūsma ne vairāk par 1,5 ml/15 min
6. Autoantivielas (vismaz 1)
a) SS-A (Ro) vai SS-B (La) antivielas
b) Antinukleārās antivielas (ANA)
c) RF
Nepieciešami 4 kritēriji, no kuriem viens ir pozitīva biopsija vai autoantivielas

23. Cik precīzi ir diagnostiskie testi?
• Lūpu biopsija un ANA, un anti-SS-A antivielas parasti tiek uzskatītas par
specifiskiem testiem, bet tā nav.
A. Pozitīvs ANA vēl nenozīmē, ka ir Šegrēna sindroms vai SSV – tests ir sensitīvs,
bet ne specifisks! ANA nevar izmantot kā skrīningu, bet tikai, lai apstiprinātu
klīnisko diagnozi. ANA 1:80 ir 20% normāliem pacientiem (īpaši fibromialģijas
pacientiem)
B. Anti-SS-A ir nedaudz specifiskāks, bet ir atšķirības no atklāšanas komplektiem
C. Lūpu biopsija – ļoti atkarīga no patologa pieredzes

24. Izslēgšanas kritēriji
• Iepriekš kakla un galvas staru terapija;
• C hepatīts vai HIV infekcija;
• Iepriekš bijusi limfoma;
• Sarkoidoze;
• Graft versus host disease - transplantāts pret slimnieku;
• Antiholīnerģisko medikamentu lietošana.

25. Sistēmiskās izpausmes (1)
• Apmēram pusei slimnieku ir novērojamas sistēmiskas slimības izpausmes:
– vispārējais vājums;
– hronisks nogurums, dažreiz ar nedaudz paaugstinātu temperatūru;
– sāpes locītavās;
– sāpes muskuļos (mialģija);
– stīvums it īpaši no rīta.

26. Sistēmiskās izpausmes (2)
• No elpošanas sistēmas diezgan raksturīgs ir sauss klepus (bronchitis sicca). Apmēram
pusei slimnieku rentgenogrammā atrod plaušu intersticiālo audu hronisku iekaisumu.
• No KZT komplikācijām var minēt hronisku atrofisko gastrītu. Aknu bojājumi ir reti (5%) un
parasti paliek asimptomātiski. Turpretī, 50-80% primārās biliārās cirozes gadījumu tiek
atrastas eksokrīnā sausuma iezīmes.
• Žultspūšļa biopsija atklāj celiakijas aspektu 15% Šegrēna pacientu.

27. Sistēmiskās izpausmes (3)
• Apmēram 1/3 slimnieku parādās nieru tubulārās acidozes (NTA) distālā forma -
attīstās nierakmeņu slimība un nefrokalcinoze, tiek traucēta nieru koncentrācijas spēja.
• Apmēram 4% slimnieku ar primāro sindromu pēc 10 slimības gadiem tika novērots
izteikts nieru bojājums ar intersticiālo nefrītu vai glomerulonefrītu. Intersticiālais nefrīts
maz apdraud nieru funkciju, toties glomerulonefrīts parasti noved pie hroniskās nieru
mazspējas.
• Dažiem ir atrodams urīnpūšļa intersticiālo audu iekaisums.

28. Sistēmiskās izpausmes (4)
• No asinsrites traucējumiem Reino sindroms sastopams vairāk nekā 35% slimnieku, sīko
asinsvadu vaskulīts 20-30%. Atkārtotas nātrenes epizodes (urtikārija) un sejas
sasarkšana (eritēma) ir raksturīgi.
• Sistēmisks nekrotizējošs vaskulīts ar nieru, plaušu un KZT iesaistību ir ļoti rets.
• Par visbīstamāko Šegrēna sindroma komplikāciju tiek uzskatīta ne-
Hodžkina limfoma (NHL). Pazīmes, kas varētu liecināt par limfomu – persistējoša
parotīdā dziedzera palielināšanās, purpura, leikopēnija, krioglobulinēmija. Lielākoties ir
ekstranodālas B šūnu limfomas, parasti atrod nejauši veicot lūpu biopsiju

29. Ārstēšana
• 3 fāžu:
1. fāze - ārējā mitruma nodrošināšana mutes dobumā, acīs, degunā,
ādā un ģenitālijā traktā.
2. fāze – endogēnās sekrēcijas stimulācija, kas efektīvi galvenokārt
mutes sausuma gadījumā;
3. Sistēmisko slimību ārstēšana.

30. Ārstēšana (2)
• Sausas acis:
1. Mākslīgās asaras bez konservantiem
2. Nelietot zāles, kuras ↓ asaru un siekalu sekrēciju – diurētiķi,
antihipertenzīvie med., antiholīnerģiskie med., antidepresanti
3. Sistēmiska stimulācija ar pilokarpīnu (Salagen) 5 mg p/o un
cevimelīnu (Evoxac) 30 mg p/o
4. Smagos gadījumos – nazolakrimālā vada oklūzija, lēcas (soft
contact lenses), radzenes transplantācija

31. Ārstēšana (3)
• Kserostomija:
1. Sistēmiska stimulācija ar pilokarpīnu (Salagen) 5 mg p/o un cevimelīnu
(Evoxac) 30 mg p/o;
2. Košļājamā gumija vai ledene bez cukura
3. Izvairīties no medikamentiem, kas sausina muti;
4. Nesmēķēt!
5. Svarīga laba mutes higiēna, regulāra zobārsta apmeklēšana
• Pieauss siekalu dziedzeru pietūkums:
1. Jāārstē superinfekcijas – AB, analgēzija;
2. Ja ciets, persistē – jādomā par limfomu!!!

32. Ārstēšana (4)
• Ekstraglandulāra manifestācija:
– Artrīts: GK – hidroksihlorokvīns 200-400 mg/dnn
– Reino sindroms: protekcija no aukstuma ar cimdiem, T.Nifedipine 10 mg
– Nieru tubulārā acidoze: bikarbonātu aizstāšana
– Limfoma: CHOP + Rituximab (anti-CD20)
– Sistēmisks vaskulīts: GK 1mg/kg/dnn

33. Klīniskais gadījums
• 60 gadus veca sieviete
• 2 gadus persistējošas grūtības ar sausas barības norīšanu, bez
progresēšanas
• Nav nazāla barības regurgitācija
• Nav balss aizsmakums
• Nav vemšana
• Mutes sausums – 2 gadus

34. • Acu sausumu – 2 gadus
• Graušanas sajūta acīs no rīta atverot acis
• Nav apsārtušas acis
• Sāpes potīšu locītavās – 6 nedēļas
– Vairāk pie aktivitātēm, miera stāvoklī nav;
– Nav locītavu pietūkums;
– Bez citu locītavu iesaistes.

35. • Nelieto nekādas zāles priekš hroniskām slimībām
• Nav zināms par CD vai Hašimoto tireoidītu
• Nav bijusi ķirurģiska operācija, staru terapija
• Nav dzelte
• Nav pozitīva ģimenes anamnēze
• Menopauze 50 g.v.
• Pirms 5 gadiem ar laika intervālu kataraktas operācija abām acīm

36. Objektīvā izmeklēšana
• Vispārējais stāvoklis labs, apziņa skaidra, orientēta.
• Sausa mēle
• TA 120/74 mmHg, P-78x min
• Sirds trokšņu nav
• Vezikulāra elpošana, trokšņu nav
• Vēders mīksts, nesāpīgs
• Abas acis - N

37. Laboratorā izmeklēšana
• P.a.a. – mikrocitāra, mikrohroma
anēmija
• Asins bioķīmija un urīna analīzes
– N
• Rtg krūšu kurvim – N
• EKG –N
• Rtg abām potītēm - N
• Seroloģija – RF –poz., ANA – neg.,
Anti-SS-A –poz., anti-SS-B-neg.
• Anti –HCV –neg.
• HIV – neg.
• CT krūšu kurvim – N
• Antikardiolipīna Av –neg.

38. • Biopsija no lūpas. Apraksts: āda izklāta
ar hiperkeratotisku, hiperplastisku
skvamozu epitēliju, dermā iekaisuma
šūnu infiltrāti, as/v tūska, bazālajos
slāņos vakuolizācija un edēma.
Slēdziens: Aina atbilst Šegrēna
sindroms
• Oftalmologs – abām acīm pseidofakija
(lēcu aizstāj taukaudi vai saistaudi),
Širmera tests abām acīm 2mm

39. • Bildē redzama sausa, eritematoza
mēles gļotāda.
• Pacientei 2 gadus sausa mute,
nepieciešams uzdzert, ēdot sausu
ēdienu  2 diagnostiskie kritērii
+ pozitīva biopsija + pozitīva
seroloģija + poz.Širmera tests.
Kopā 5 punkti. Dg: Šegrēna
sindroms

40. Izmantotā literatūra
• Sjögren´s syndrome foundation -
http://www.sjogrens.org/home/about-sjogrens-syndrome/treatments
• https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-sjogren.pdf
• http://www.drugs.com/health-guide/salivary-gland-disorders.html
• http://www.bloodjournal.org/content/90/2/766?sso-checked=1
• http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/26064.pdf
• http://www.slideshare.net/smcmedicinedept/a-case-of-sjogrens-syndrome
• http://www.patient.co.uk/doctor/sjogrens-syndrome-pro
• http://www.robertfoxmd.com/SjogrensByFox/Dermatologic_Manifestations.
pdf

41. Paldies par uzmanību! 