Gagal Ginjal Akut pada Malaria

1. Presentasi Kasus
Gagal Ginjal Akut pada Malaria
Pembimbing :
dr. Soroy Lardo Sp .PD,FINASIM
Disusun oleh:
Nia Karima
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA KEMENDIKTI RISTEK
DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
RSPAD GATOT SOEBROTO
PERIODE 19 OKTOBER 2015-26 DESEMBER 2015

2. Identitas Pasien
• Nama : Nazaruddin
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 43 tahun
• No.RM : 817014
• Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2015

3. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada
tanggal 23 Oktober 2015
Keluhan Utama :
Perubahan warna air seni menjadi coklat kehitaman
seperti kopi sejak 4 hari SMRS

4. Riwayat Perjalanan penyakit
Pada tanggal 19/10/2015
Pasien seorang TNI AD yang
sedang dinas di Papua
datang berobat ke
puskesmas dengan gejala
khas malaria seperti demam
tinggi disertai
menggigil,mual-
muntah,nyeri otot dan nyeri
perut.
Dilakukan pemeriksaan apus
darah tepi dihasilkan :
Malaria tropicana (+)
Pasien diberikan terapi
primakuin dan pil biru,kemudian
diperbolehkan pulang
Saat di rumah BAK pasien
berubah warna jadi coklat-
kehitaman seperti kopi.
Pasien dirawat sehari di
puskesmas kemudian dirujuk ke
RS Marthen Indey

5. Tgl 20-22 oktober 2015
Pasien dirawat di RS Marthen
Indey mendapatkan terapi
Artesunat
BAK kembali berwarna kuning
jernih, namun hasil lab masih
belum membaik dimana nilai
ureum kreatinin tetap tinggi
Dosis artesunat dimulai dengan 2,4
mg/KgBB 2,4 x 50 kg= 120 mg, i
ampul berisi 60 mgmaka diberi 2
ampul pada jam ke 0,12 dan 24

6. Pada tgl 23/10/2015
Pasien dirujuk ke RSPAD untuk pengobatan lebih lanjut dengan
dugaan Malaria berat dengan gagal ginjal akut dengan blackwater
fever. Saat datang pasien mengeluhkan masih terasa agak pusing
dan mual disertai nyeri perut,namun demam tinggi disertai
menggigil sudah tidak terjadi.BAK pasien sudah berwarna jernih
namun hasil ureum kreatinin terakhir didapatkan nilai yang masih
relatif tinggi.

7. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien menyangkal adanya riwayat menderita penyakit
seperti DM, hipertensi,peny.jantung,hepatitis,TB.
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala
serupa, ibu dan kakak pasien menderita hipertensi,DM (-),hepatitis (-),penyakit
jantung (-),asma(-),TB(-).
Riwayat Pengobatan : Saat di Papua pasien telah mendapat pengobatan berupa
artesunat dan pil biru.
Riwayat Pribadi Sosial : Pasien merupakan seorang TNI AD yang sering dikirim dinas
dan saat ini tengah berdinas di Papua,pasien tidak meminum obat profilaksis
malaria saat berdinas namun pasien mengaku menggunakan obat anti
nyamuk.Pasien sudah lama berhenti merokok dan tidak minum alkohol atau
konsumsi NAPZA.

8. Pemeriksaan fisik
• Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : compos mentis
Vital sign
Tekanan darah: 120/80mmHg
RR: 20x/mnt
HR: 84x/mnt
Suhu: 36,8 derajat celcius

9. Head to Toe Examination
• normocephal
• Lesi (-),deformitas (-)kepala
• Konjungtiva anemis +/+,sklera ikterik
-/-mata
• Normotia,sekret (-),deviasi septum(-
),faring hiperemis (-) T1-T1 tenang.THT

10. •Mukosa lembab,sianosis
(-)Mulut
•KGB tidak
membesar,nyeri tekan (-)Leher

11. Thorax
Cor  I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: kardiomegali (-)
A: S1-S2 regular,galllop (-),
murmur (-)
ParuI: simetris,normochest
P: vocal fremitus kanan=kiri
P: sonor di semua lapang paru
A: vesikular +/+, ronkhi-/-
wheezing (-)
Abdomen :
I: supel, datar
A: BU + normal
P: timpani di seluruh lapang
abdomen
P: NT (-),hepatosplenomegali(-)
Punggung: nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas: akral hangat,turgor
baik,edema(-),CRT < 2s

12. Pemeriksaan Laboratorium
23/10/2015 24/10/2015 27/10/2015 30/10/2015
Hb:8,2 Ur/Cr:136/5,3 Hb:8,6 Hb:8,5
Ht :25 Warna:kuning
jernih
Ht:26 PT/APTT:9,9/35,1 Ht:26
Eritrosit:3,1 PH:6 Eritrosit:3,2 Bilirubin:0,52 Eritro3,2sit:
Leukosit:19.730 BJ:1020 Leukosit:8430 SGOT/PT: 15/22 Leukosit:5800
Trombosit:189000 Glukosa/protein
:+/+
Trombosit:
251000
Protein:6,2 Trombosit:
275000
MCV/H/HC:27/81/
33
RBC:4-3-3 MCV:82 Alb/glob:3,7/2,2 MCV:81
Ur/Cr:157/6.3 Leukosit:7-5-6 MCH/HC:27/33 MCH/HC: 27/33
Na/K/Cl:141/4,4/
109
Epitel:+ Ur/Cr:103/6,2
Keton/bilirubin/
nitrit/urobilinog
en/kristal: (-)
Diff
count:0/8/2/20/
15/5
Na/K/Cl:145/4,1/
108

13. Apus darah tepi : Malaria negatif
Foto thorax : jantung dan paru DBN
USG Abdomen:
• Contracted kidney kanan dengan hidronefrosis.
• Chronic kidney disease kiri.
• Hipertrofi dan kalsifikasi prostat.
• Organ-organ intra abdominal lainnya dalam
batas normal

14. RESUME
• Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan rujukan dari RS Marthen Indey karena malaria berat
dikarenakan acute kidney injury dan hemoglobinuria. Sebelumnya pasien mengeluh demam 4 hari tidak
kunjung turun dengan temperatur berkisar 39-39,50C,disertai adanya nyeri kepala berat,nyeri otot
terutama pada kaki,dan diperburuk dengan adanya rasa mual yang membuat pasien tidak nafsu makan
dan lemas kemudian dilakukan pemeriksaan rapid test malaria dan didapatkan hasil positif,pasien
kemudian menerima pengobatan berupa 3 tablet primakuin. Setelah itu pasien berobat ke puskesmas,
dirawat dan diberikan primakuin kembali sebanyak 3 tablet disertai 4 tablet warna biru, dan keesokan
harinya pasien kembali diberikan 4 tablet pil berwarna biru tersebut.
• Saat pulang ke rumah,pasien mengalami kencing berwarna kehitaman. Sehingga pasien dirujuk dari
puskesmas ke RS TK II Marthen Indey,selama perawatan semakin lama keluhan dirasakan semakin
berat,dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien pucat anemis ,dari urin yang telah ditampung
terlihat air kencing pasien telah kembali berwarna kuning, namun dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan cukup tinggi pada nilai ureum dan kreatinin,dikarenakan ditakutkan perlu adanya
terapi khusus pada ginjal pasien maka pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.
• Saat tiba di RSPAD Gatot Soebroto pasien tidak mengalami demam,gejala lainnya seperti lemas,tidak nafsu
makan serta nyeri sendi sudah tidak dirasakan, nyeri kepala diakui pasien terkadang timbul namun hanya
bersifat ringan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa konjungtiva anemis dan sklera
ikterik.dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil periksa darah adanya penurunan pada nilai
hemoglobin,hematokrit dan sel darah merah dan MCH, sementara hasil kimia klinik didapatkan kenaikan
bermakna dari nilai ureum kreatinin serum,dan hasil urinalisa menunjukkan adanya proteinuria dan
hemoglobinuria,selain itu juga dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi malaria dimana didapatkan hasil
negatif.
• Pemeriksaan penunjang selain laboratorium juga dilakukan diantarnya adalah foto thorax yang
menunjukkan hasil normal sementara USG abdomen memberi gambaran adanya kelainan pada ginjal
pasien.

15. Daftar Masalah
• Malaria kategori berat
• Gagal ginjal akut
• Anemia normositik normokrom

16. Pengkajian
Malaria berat
• Anamnesa :
• Riwayat demam tinggi berkisar 39-39,50C menetap disertai menggigil dan keringat
dingin dan gejala tambahan lainnya seperti nyeri otot,mual,nyeri kepala
hebat,lemas dan tidak nafsu makan serta keterangan adanya perubahan warna
BAK hitam seperti kopi.
• Pemeriksaan Fisik :
• Konjungtiva anemis
• Pemeriksaan penunjang :
• Hb : 8,2g/dl
• Ht : 25%
• Eritrosit : 3,1 juta
• Albumin : 3,7
• Ureum/kreatinin: 105/5.1
• Malaria rapid tgl 18/10/2015: positif
• Apus darah tepi 26/10/2015: negatif

17. Gagal ginjal akut
• Anamnesa :
• Keluhan perubahan warna urin seperti kopi
• Pemeriksaan fisik:
• Konjungtiva anemis,sklera ikterik
• Pemeriksaan penunjang:
• Ureum/kreatinin meningkat
• Urinalisiseritrosit(+),proteinuria(+)

18. Anemia
• Anamnesa :
• Keluhan badan terasa lemas
• Pemeriksaan fisik:
• Konjungtiva anemis
• Pemeriksaan penunjang :
• Penurunan nilai hb,ht,sel darah merah dan
MCV,MCH,MCHC

19. Malaria
• Definisi :
infeksi akut dan kronik yang disebabkan oleh
protozoa genus plasmodium yang
ditransmisikan melalui gigitan nyamuk
anopheles betina.
•Plasmodium falciparum
•Plasmodium vivax
•Plasmodium ovale
•Plasmodium malariae
•Plasmodium knowlesi

20. Karakteristik P. Falciparum P. Vivax P. Ovale P.Malariae
Masa inkubasi 12 (9-14 hari) 13 hari  12 bulan 17(16-18 hari) 28(18-40 hari)
Tipe panas 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam
Relaps - + + -
Rekrudensi + - - +
Jenis RBC Sel muda retikulosit retikolusit Sel tua
Warna pigmen Hitam Kuning coklat Coklat gelap Coklat hitam
Jumlah merozoit/infeksi 30.000 10.000 15.000 15.000

21. EPIDEMIOLOGI

22. AMI 4,,93
API 0,00
AMI 6,32
API 0,77
AMI 5,22
API 0,65
AMI 0,90
API 0,13
AMI 6,29
API 0,42
AMI 11,00
API 0,69
AMI 5,14
API 0,28
AMI 20,96
API 3,13
AMI 43,05
API 23,40
AMI 0,00
API 0,00
AMI 7,07
API 0,52
AMI 14,21
API 0,13
AMI 18,90
API 0,10
AMI 0,90
API 0,07
AMI 5,01
API 0,64
AMI 23,04
API 0,55
AMI 9,29
API 0,18
AMI 19,25
API 3,24
AMI 123,48
API 29,57
AMI 0,17
API 0,02
AMI 14,84
API 2,85
AMI 15,40
API 0,66
AMI 3,51
API 0,94
AMI 20,29
API 3,81
AMI 58,58
API 3,06
AMI 15,35
API 0,56
AMI 25,71
API 3,60
AMI 14,95
API 0,64
AMI 1,53
API 0,15
AMI 164,75
API 41,66
AMI 198,02
API 49,78
AMI 16,93
API 0,65
Kep Riau
High
Endemic
Mediun
Endemic
Low
Endemic
PETA DAERAH ENDEMISITAS MALARIA DI INDONESIA TAHUN
2006
>75‰ 26 - 75‰ 0 - 25‰
Papua
Irian Jaya Barat

23. Gejala Klinis
Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum
serangan Akut  Malaise, mialgia, sakit
kepala,anoreksia ,demam.
Serangan akut : Menggigil dengan gigi
gemeretak
(1/2- 1 jam)
 Demam tinggi
(2-6 jam)
 Berkeringat banyak
 Demam turun
dengan cepat
Gejala Tambahan : Mual, muntah, batuk
non produktif, sesak nafas, sakit perut dan
diare

24. KOMPLIKASI :
1. Malaria serebral : Malaria falsiparum dengan
gangguan kesadaran yang telah
disingkirkan penyebab lainnya
Gejala klinis : kesadaran menurun,
opistotonus, rigiditas, peningkatan tekanan
intrakranial, deviasi bola mata, nystagmus.

25. • 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul
Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %
• 3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau 12
ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering
terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel.
Sebagian membutuhkan HD.
• 4. Edema paru atau ARDS.
• 5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl. Umumnya
meninggal atau sembuh dengan sekuele.
Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau
jangka waktu lama.
• 6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan
basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok
dan sering disertai dengan asidosis dan
hipoglikemia.

26. • 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,
DIC.
• 8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia
• 9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l
• 10. Hemoglobinuria makroskopis.
• Penderita malaria yang tidak sanggup duduk,
hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau >
10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3
mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 °C)
atau malaria dengan komplikasi diatas
dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT

27. Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria berat
• Anak 6 bln – 6 thn di daerah endemis
• ♀ hamil trimester I tinggal di daerah endemis
• Pelancong dari daerah bukan endemis ke
daerah endemis
• Pasien yang kembali ke daerah endemis
tinggi setelah beberapa tahun meninggalkan
daerah tersebut
• Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
misalnya dalam pengobatan steroid jangka
panjang, sitostatika dan imunosupresan
lainnya

28. PATOGENESIS

29. PATOFISIOLOGI
Tn.N, 43 tahun
Pergi ke tempat endemik Malaria
Terinfeksi melalui gigitan nyamuk
anopheles betina (kel.saliva
mengandung sporozoit)
Tidak minum obat profilaksis
malaria
Sporozoit masuk ke sirkulasi
Mekanisme imun non spesifik
Sporozoit mati
Sebagian besar
hidup

30. Dalam 45 menit masuk ke sel hati
hipnozoit
Siklus ekso -
eritrosit
Skizonskizon pecah
Mengeluarkan 3000-
5000 merozoit yang
masuk sirkulasi
Menyerang
eritrosit
karena ada
reseptor di
rbc ex:
glikoparin
Berubah jadi
trofozoit muda
Setelah 2-3 kali siklus
sebagian trofozoit muda
berubah jadi gametosit
Makro x Mikro
Nyamuk gigit
manusia terinfeksi
Gametosit masuk tubuh
nyamukpembuahan
Zygot ookinet
Tembus dinding lambungookista
Sporozoit di
kel.saliva
Trofozoit matang

31. Trofozoit matang
Skizon  skizon
rbc pecah
Hb
anemia
Melepaskan 6-36
merozoit ke dlm
aliran darah
Dibawa ke
RES Melepas toksin
malaria GPI-1
Fagositosis
oleh lien
Peningkatan
kerja lien
splenomegali
Bila
lolos
siklus
eritrosit
lagi
Rangsang sitokin pro
inflamatorik
Pada P.falciparum, EP
stad.trofozoit matang
membentuk KNOB pada
permukaannya
Knob bantu EP menempel
pada endotel (sitoadherens)
Sekuestrasi dalam
mikrovaskular organ-organ
Rosetting
Menyumbat
di ginjal 
GGA e.c
iskemik
IL-1 IL-8
TNF-
alfa,IFN-
gamma,IL-
2,3,6,10

32. Diagnosis
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik
• Apus darah tepi/RDT
• (untuk malaria berat: DPL,kimia
darah,urinalisis,dll.)

33. Derajat Resistensi Parasit Aseksual P Falsiparum thd
obat Skizontisida Darah
Respon Pengobatan Derajat
Resistensi
Keterangan
Sensitif S Hilangnya semua parasit aseksual dalam
waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama
minum obat tanpa rekrudesensi
Resistensi R 1
R II
R III
Hilangnya semua parasit aseksual dari darah
perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada
rekrudensi dalam 28-42 hari
Penurunan yang jelas (75 %/>) dari jumlah
parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi
tidak pernah hilang sama sekali
Tidak ada perubahan berarti (<75 %) atau
jumlah parasit bertambah dibanding jumlah
parasit aseksual dalam darah perifer
sebelumnya.

34. Klasifikasi Respons Pengobatan (WHO 1996)
Respon Keterangan
Early Treatment Failure Tanda Malaria berat (H1,H2,H3) dan
parasitemia
Parasitemia H2 ≥ Ho atau
Parasitemia H3≥ 25 %
Late Treatment Failure Berkembang H4-H28
Malaria Berat setelah H3 dan
parasitemia ( jenis parasit=Ho)
Kembali berobat karena kemunduran
klinis dan parasitemia
Parasitemia pada
H7/H14/H21/H28(jenis parasit = Ho)
Respon Klinis Memadai Bila pasien sebelumnya tidak
berkembang dengan salah satu
persyaratan ETF dan LTF dan tidak ada
parasitemia selama diikuti

35. •TERIMA
KASIH