1. Н.Ф.Сорока
Новые методики
лечения
дегенеративно-
дистрофических
заболеваний опорно-
двигательного
аппарата
Гомель – 25 сентября 2014 года
2. Дегенерация -
• вырождение, ухудшение от поколения к
поколению биологических признаков
организма; «перерождение» тканей
организма с отложением в клетках различных
веществ и нарушением функций.
3. Дистрофия -
• патологический процесс замещения
нормальных компонентов тканей различными
балластными (либо вредными) продуктами
нарушения обмена веществ или отложения
их в межклеточном пространстве.
• В более широком смысле дистрофией
называют также любые биохимические
нарушения в тканях или расстройства
питания.
10. Естественное течение OA
• Прогрессирующая потеря хряща, субхондральный склероз, краевые
остеофиты
QuickTime™ and a
Photo CD Decompressor
are needed to use this picture
11. ОА – болезнь органа, а не только хряща
• ОА - не просто заболевание хрящей,
а патологический процесс,
характеризующийся нарушением
синовиального сустава в целом.
Рекомендации исполнительного комитета OARSI-FDA
12. При ОА помимо гиалинового хряща в
патологический процесс вовлекаются
С другой стороны
Синовиальная оболочка
Субхондральная кость
Суставная капсула
Внутрисуставные связки
Околосуставные мышцы
13. Фенотипические варианты ОА
• Генетически детермированный
• Метаболический
• Посттравматический
• Возраст-зависимый
• Эстроген-зависимый
• Микрокристаллический
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)
// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
14. Патогенетическая классификация ОА
Виды ОА Причины развития
Хондрогенный Генетика, травмы, хондродисплазия
Связочный Узловой ОА, разрыв связок
Менисковый Экструзия мениска, дегенерация мениска
Синовиальный Воспалительный, микрокристаллический
Остеогенный Асептический некроз, невропатия, костная дисплазия
Мультифокальный Возраст, повреждение разных структур
McGonagle D. et al. J.Anat. (2010), 216, p. 279-291.
16. Итак, на приеме пациент с ОА…
1. Рекомендовать немедикаментозное
лечение
1
17. «Слои» целостного подхода к лечению ОА
«Ядро»
«Базовый
промежуточный
слой»
«Внешний слой»
«Дополнительный
слой»
Обязательные
компоненты для всех
пациентов
Вмешательства,
показанные
большинству
пациентов
Выбор вмешательства в
зависимости от
характеристик пациента
(синовит, нарушения
статики и др.)
Вмешательства,
показанные отдельным
пациентам
Digest for ours. (1) 2013.
18. «Слои» целостного подхода к лечению ОА
«Ядро»
- всем-
«Базовый
промежуточный
слой»
- большинству-
«Внешний слой»
- особые случаи-
«Дополнительный
слой»
-отдельным-
Немедикаментозны
е вмешательства:
ЛФК, нормализация
веса, изменение
образа жизни,
образов. Программа
физических
тренировок
Медикаментозные
вмешательства:
парацетамол, НПВС,
хондропротекторы
Немедикаментозные
вмешательства: ЛФК,
термотерапия и др.
Медикаменты:
капсаицин, в/с ГКС,
хондропротекторы,
трамадол
Немедикаментозные
вмешательства:
магнитолазерная
терапия, акупунктура,
ортезы, массаж
Вискосапплементация,
эндопротезирование
Digest for ours. (1) 2013.
19. Цена методов лечения
Нефармакологические Фармакологические
методы методы
50% 50%
20. Нефармакологические методы
лечения ОА
• Обучение пациентов
• Нормализация веса (если вес избыточный)
• Аэробные физические упражнения
• Физиопроцедуры
• Лечебная физкультура
• Тренировка мышц
• Вспомогательные устройства для движения
• Адекватная обувь
• Боковые стельки при нарушениях статики
• Фиксация суставов
• и др.
21. Значение немедикаментозных методов
• Боль и ограничение двигательной функции
можно излечить укреплением мышц
бедер, движением и снижением веса.
NICE guidelines update (2014)
• Только два этих фактора уменьшают
прогрессирование остеоартрита коленных
суставов.
22. Итак, на приеме пациент с ОА…
1. Рекомендовать немедикаментозное
лечение
2. Уменьшить боль !
НПВС
2
23. Число госпитализаций в связи
с желудочно-кишечными кровотечениями или
перфорациями (Канада)
Возраст (лет)
25
20
15
10
5
0
Мужчины без НПВП
Женщины без НПВП
Мужчины с НПВП
Женщины с НПВП
Госпитализации/
1000 пациентов-лет
Pérez Gutthann S et al. Epidemiology. 1997;8:18–24.
НПВП
24. «Идеальный» НПВП
• Хорошая биодоступность (быстрое достижение пиковой
концентрации в плазме быстрый обезболивающий
эффект)
• Длительное действие и стабильная фармакодинамика
(прием 1 раз в сутки)
• Доказанная эффективность как при острой, так и при
хронической боли
• Селективность в отношении ЦОГ-2 (снижение риска ЖК-
осложнений и послеоперационных кровотечений)
• Отсутствие значимого повышения риска кардиоваскулярных
осложнений, в сравнении с «традиционными» НПВП
25. • Сегодня препарат для стартовой терапии
ОА – аркоксиа (эторикоксиб) 60 мг
Почему?
26. Аркоксиа –
уникальный НПВП из группы коксибов,
обладающий быстрым и эффективным
действием на воспаление и боль
Аркоксиа одобрена в 75 странах мира
http://www.medindia.net/doctors/drug_information/etoricoxib.htm#ixzz1jRoWK5T7
27. Аркоксиа (эторикоксиб)
• Мощный, высокоселективный ингибитор ЦОГ-2
• Аркоксиа в некоторых странах является номером 1
из назначаемых коксибов (Германия, Италия, Греция
и Ирландия).
29. Эторикоксиб: фармакокинетика
• Хорошо всасывается с высокой Cmax, коротким Tmax
(примерно 1 час) и почти 100 % биодоступностью
• Линейная фармакокинетика: концентрация в
плазме крови возрастает пропорционально
принятой дозе
• t1/2 приблизительно 22 часа
• Примененяется 1 раз в сутки
• Действие начинается через 24 мин и длится 24
часа
Matsumoto A., Cavanaugh P. Etoricoxib. Drugs Today (Barc). 2004, 40(5): 395-414.
Martina S., Vesta K., Ripley T. Ann Pharmacother., 2005, 39(5): 854-862.
32. Ключевые рекомендации ACR 2012
• Местные, но не НПВС внутрь должны
использоваться у пациентов с ОА старше 75
лет (рекомендация американского
гериатрического общества).
33. Типичные ошибки при применении НПВП
местно
• Использование недостаточного количества
геля (крема)
• Редкое применение геля
• Использование геля для лечения
«глубоколежащих» суставов
• «Упорное» применение одного и того же
препарата
34. Итак, на приеме пациент с ОА…
3
1. Рекомендовать немедикаментозное
лечение
2. Уменьшить боль !
3. Думать о хондропротекторах
35. Симптоматические препараты
замедленного действия (SYSADOA)
• Хондроитин сульфат
• Глюкозамин сульфат
• Диацереин
• Авокадо/соя
• Гиалуроновая кислота
• Алфлутоп
• Общее правило: нет эффекта в течение 6
недель – препарат заменить!
36.
37. • И все-таки, нужны ли SYSADOA,
в том числе хондроитин сульфат, пациенту
И все-таки, нужны ли SYSADOA (хондропротекторы)
пациентам с остеоартрозом?
с остеоартритом?
• У нас сомнений нет
• У некоторых есть возражения…
38. Мнение специалистов
EULAR
2003, 2005, 2007, 2013
OARSI
2010
Мнение экспертов
(Беларусь, Россия, Украина и др.)
47. Елена Малышева: «Главная и основная ошибка,
которую совершают в лечении остеоартроза — это
применение препаратов глюкозамина и хондроитина
сульфата. Цивилизованный мир эту ошибку
не совершает уже много лет».
Однако, в «цивилизованном мире»
и не подозревают о том, что
использование хондроитин сульфата и
глюкозамина сульфата — это ошибка.
48. А что в цивилизованном мире?
• Цивилизованная Великобритания в 2009 году
в лице государственного агентства по регулированию
лекарственных средств и изделий медицинского
назначения (MHRA) впервые выдала лицензию
на использование в стране глюкозамина сульфата и
хондроитин сульфата для лечения остеоартрита
коленных суставов в качестве рецептурного
препарата.
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency.
http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con065770.pdf
• Конгресс EULAR 2013 (12-15 июня 2013г), Мадрид:
«В Испании (Каталония) SYSADOA принимают
более 32% пациентов».
Prieto-Alhambra D., Herrero Barbero M., Vergés J. Trends of use of different SYSADOA drugs in patients
with osteoarthritis from 2006 to 2011: A population-based cohort study / Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):692
49. Публикация в ответ
• К чему может привести недостаточная
просвещенность в попытках борьбы
«с ханжеством и мракобесием»
53. ACR-2012: Гонартроз, коксартроз
Условно не рекомендуется
использование
хондроитина сульфата, глюкозамина
и местно капсаицина.
Hochberg MC, et al. “American College of Rheumatology 2012 recommendations
for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis
of the hand, hip, and knee.” Arthritis Care & Research. Published online
March 27, 2012. Volume 64, Issue 4, pages 465-474.
54. Европейский конгресс
по остеопорозу и остеоартрозу
Рим, 2013
C.Roubille, .Martel-Pelletier, Medicographia, V.35,№2, 2013, pp 172-180
55. C.Roubille, .Martel-Pelletier, Medicographia, V.35,№2, 2013, pp 172-180
Европейский конгресс
по остеопорозу и
остеоартриту,
2013
• Хондроитина сульфат и
глюкозамин сульфат
утверждены как лекарственные
средства для лечения
остеоартрита в Европе, но не в
Северной Америке, где они
выпускаются как пищевые
добавки.
• Это объясняет, почему
последние ACR рекомендации
данные активные вещества
условно не рекомендует в
лечении остеоартроза
56. Рекомендации американские ACR, 2012
• Распространяются на северо-американский
континент
• Не отменяют Европейские рекомендации
EULAR-2003, 2005, 2007 и Международные
рекомендации OARSI 2010
61. Молекулярные механизмы в патогенезе ОА
Паракринная регуляция к другим хондроцитам
Распад матрикса
ММП NO ПГЕ2 ЛТВ4
Ядро
NF-B
Синтез белка
iNOS
ЦОГ2
5ЛОГ
ИЛ-1
Рецептор ИЛ-1
RAGE
?
Хондроцит
Возраст
Механические
стимулы
NF-B
IB
Разрушение IB
Транскрипция
Аутокринная
регуляция
Транслокация
О2
Гликозилированные продукты
IKK
62. Роль ИЛ1 при ОА
1. Деградация хряща
2. Воспаление синовиальных суставов
3. Апоптоз хондроцитов и синовиоцитов
4. Ремоделирование субхондральной кости
5. Стимуляция продукции IL-1β
63. ДИАФЛЕКС (DIACEREIN)
• Диацетилированная форма реина, обеспечивающая повышение
липофильности молекулы и абсорбции препарата в кишечнике
64. Диафлекс (диацереин)
• Сырьем для диацереина служит Эмодин,
получаемый из алое (антрахинон с известными
противовоспалительными свойствами).
65. Рекомендации OARSI (2010).
Сравнение выраженности терапевтического эффекта
различных методов лечения
Методы лечения
Терапевтический эффект
(95% доверит. интервал)
НПВП 0,29 (0,22, 0,35)
Диацереин 0,24 (0,08, 0,39)
Глюкозамина
гидрохлорид - 0,02 (-0,15, 0,11)
Zhang W. et al. Osteoarthritis & Cartilage 18 (2010) 476-499.
66. 1- Анти-катаболический эффект
↑MMPs
Внутренний
или внешний
сигнал
Provided X Chevalier
↓↓Катаболизм
Диа
Диа
IL-1 β
Диа Диа
↑↑ Анаболизм
Синовиацит
NO
R°
uPA
- TGF β
Хондроцит
Апоптоз
↓TIMPs
Внутренний
или внешний
сигнал
Апоптоз
Диа Диа
2- Про-анаболический эффект
Диа
Диа
67. ВЛИЯНИЕ ДИАФЛЕКСА НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ КАСКАД
ДИАФЛЕКС
ингибирует
Благодаря уникальному механизму
действия ДИАФЛЕКС обладает
симптом-модифицирующим
и структуро-модифицирующим
эффектами
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
ингибируют
ИЛ-1
ПОВРЕЖДЕНИЕ
КЛЕТКИ
ФОСФОЛИПАЗА А2
МЕМБРАННЫЕ
ФОСФОЛИПИДЫ
НПВС
ИНГИБИРУЮТ
3- Противовоспалительный
эффект
СИНТЕЗ ЛЕЙКОТРИЕНОВ
ЦОГ-2
АРАХИДОНОВАЯ
КИСЛОТА
ПГ G2
ЛИПООКСИГЕНАЗА
ТРОМБОКСАН А2
ПГ H2
ПГ F2 ПГ D2, ПГ E22
ТРОМБОКСАН B2
ПРОСТАЦИКЛИН
68. Молекулярные механизмы в патогенезе ОА
Паракринная регуляция к другим хондроцитам
Распад матрикса
ММП NO ПГЕ2 ЛТВ4
Ядро
NF-B
Синтез белка
iNOS
ЦОГ2
5ЛОГ
ИЛ-1
Рецептор ИЛ-1
RAGE
?
Хондроцит
Возраст
Механические
стимулы
NF-B
IB
Разрушение IB
Транскрипция
Аутокринная
регуляция
Транслокация
О2
Гликозилированные продукты
IKK
69. Итак, на приеме пациент с ОА…
4
1. Немедикаментозное лечение
2. Уменьшить боль !
3. Думать о хондропротекторах
4. Нужны ли специальные методы лечения
71. Препараты гиалуронана в Беларуси
Препарат
Молекулярная
масса
% раствора
Доза
препарата в
шприце
Источник
получения
Гиларт 2,9 млн Да 1,5% - 2 мл 30 мг
Бактериальная
ферментация
Остенил
1,0-1,4 млн
Да
1% - 2 мл 20 мг
Бактериальная
ферментация
Хай-ФЛЕКС 2,9 млн Да 1% - 2 мл 20 мг
Бактериальная
ферментация
73. Терапевтический эффект гиалуроната натрия
• «Восполнение вязкости» - улучшается
физиологический и реологический статус тканей
пораженного сустава.
• Эффект "пускового механизма" -
непосредственно восстанавливает способность
сустава вырабатывать эндогенный гиалуронан.
75. Динамика боли при движении в целевых
суставах под влиянием гиалуронана (по ВАШ)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
МЖИ, 60 лет НВП, 45 лет НТВ, 66 лет КЗП, 68 лет
Исходно 1 нед 2 нед 3 нед 4 нед +4 нед
77. ACR (Американская коллегия ревматологов)
• Внутрисуставная терапия гиалуронаном показана
для применения пациентам, которые не получили
положительного ответа на лечение
нефармакологической терапией и простыми
анальгетиками; внутрисуставные инъекции
гиалуронаном особенно показаны пациентам,
которым противопоказаны неселективные НПВС и
специфические ингибиторы ЦОГ-2, а так же для
которых они не эффективны или имеют
неблагоприятные воздействия.
Arthritis & Rheumatism Sept. 2000, 43(9): 1905-1915
78. APS (Американское общество боли)
• Гиалуронан может вводиться пациентам с
гонартрозом, у которых болевой синдром не
уменьшился после приема парацетамола и
НПВС или при противопоказаниях к их
приему. Гиалуронан может вводиться при
любой стадии заболевания.
Pain in osteoarthritis, RA and JCA. American Pain Society ; 2002,
Clinical practice guidenline; no 2
79. EULAR (Европейская антиревматическая
лига)
• Имеются убедительные доказательства
эффективности применения препаратов
гиалуронана как для снижение боли, так
и для функционального улучшения при
ОА коленного сустава.
Ann.Rheum.Dis 2003, 62: (12), 1145-55
81. Частное мнение доктора:
Внутрисуставное введение гиалуроновой
кислоты
• 70 процентов моих пациентов становятся на
70 процентов лучше.
• Мы выигрывает время, и побочные
эффекты редки.
Фред Редферн, M.D., ортопед-хирург из Henderson, Невада
82. Типичные ошибки при применении
препаратов гиалуронана
• Введение препарата в воспаленный сустав
• Нельзя вводить экстраартикулярно, в том числе, в
синовиальные ткани или капсулу сустава
• Применение гиалуронана без учета
патогенетической классификации артроза
• Применение препарата на поздней стадии ОА
83. Препараты гиалуронана в Беларуси
Препарат
Молекулярная
масса
% раствора
Доза
препарата в
шприце
Источник
получения
Гиларт 3,0 млн Да 1,5% - 2 мл 30 мг
Бактериальная
ферментация
Остенил
1,0-1,4 млн
Да
1% - 2 мл 20 мг
Бактериальная
ферментация
Хай-ФЛЕКС 2,93 млн Да 1% - 2 мл 20 мг
Бактериальная
ферментация
85. Гиларт форте
Состав:
• Натрия гиалуронат – 60 мг в 3 мл
• Хондроитина сульфат - 90 мг
• Курс лечения: однократная внутрисуставная
инъекция
• Длительность эффекта: до 12 месяцев !
• Можно вводить одновременно в несколько
суставов
86. Кортикостероиды внутрисуставно
• Главное достоинство: Быстро и эффективно
подавляют боль и воспаление при синовитах
(отеке и припухании сустава).
• Проблема: сам артроз кортикостероиды не
лечат и лечить не могут, не могут и предотвратить
развитие артроза!
• Кортикостероиды не улучшают состояние суставного
хряща, не укрепляют костную ткань и не
восстанавливают нормальное кровообращение.
87. Кортикостероиды внутрисуставно
• Применять внутрисуставные инъекции
кортикостероидов как самостоятельный метод
лечения бессмысленно: они должны
использоваться только в комплексной терапии
артроза.
88. А если ничего не помогает?
1. Немедикаментозное лечение
2. Уменьшить боль !
3. Думать о хондропротекторах
4. Нужны ли специальные методы лечения
5. Два пути: а) протезирование;
б) использование
наркотических анальгетиков
5
89. Для лечения ОА панацеи
не существует
• Только комплексное воздействие
(немедикаментозное и медикаментозное)
может принести успех.
• Очень важна роль самого пациента!
90. Остеоартрит сегодня – большая проблема.
А завтра?
Данные США:
• Более 40 миллионов американцев страдают
артритом (в целом).
• 27 миллионов (67,5%) человек страдают от
остеоартрита
• К 2020 году остеоартрит будут иметь 40
миллионов человек (+48%)
