Документ обсуждает методы спирометрии и пикфлоуметрии как средства повышения компетенции врача общей практики в диагностике обструктивных заболеваний легких, а также рассматривает небулайзерную терапию в педиатрии. В нем представлены элементы нормального функционирования дыхательной системы, основные тесты для оценки легочной функции и классификация нарушений. Основное внимание уделяется преимуществам небулайзерной терапии, включая широкий спектр применяемых препаратов и подходы к их использованию у различных возрастных групп.

1. Спирометрия и пикфлоуметрия как метод
повышения компетенции врача общей
практики при выявлении обструктивных
заболеваний легких.
Небулайзерная терапия заболеваний
органов дыхания в педиатрии.
Лицкевич Лариса, ученый секретарь
«РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», канидат медицинских
наук, г. Минск
II съезд врачей амбулаторной практики, г. Гомель
26 сентября 2014 года

2. Элементы нормального функционирования
дыхательной системы
 Нормальное функционирование дыхательной системы
обеспечивается тремя элементами: механической
вентиляцией, диффузией газов через аэрогематический
барьер и адекватной перфузией легких.
 Вентиляция включает доставку воздуха из атмосферы в
альвеолы легких.
 В зависимости от интенсивности дыхательных экскурсий
изменяется объем воздуха в пространстве легких.
 Условно принято, что наименьшая неделимая на
меньшие фракция газа – объем, а сумма двух и более
объемов составляет емкость.

3. Базовые тесты в пульмонологии
 Спирометрия(пре/постбронходилатационные)
 Легочные объемы
 Диффузионная способность легких
 Артериальные газы крови (в покое)
 Рентгенография грудной клетки, рутинное CBC,
химические
 Тесты с нагрузкой с пульсоксиметрией
- простые (шаговый тест), или комплексные (тредмил
тест)

4. Оценка легочной функции
 Кривые объем- время
 Кривые поток-объем
 Сопротивление потоку воздуха
 Легочное соответствие
 Статическое давление
 Легочные объемы
 Обмен газов

5. Статические объемы и емкости легких
 -Дыхательный объем (TV) – объем воздуха, входящий в легкие при
спокойном дыхании
 -Резервный объем вдоха (IRV) – объем воздуха, который можно
дополнительно вдохнуть в легкие по окончании спокойного вдоха
 -Инспираторная емкость (IС) – сумма дыхательного объема и
резервного объема вдоха (IС=TV+IRV)
 -Функциональная остаточная емкость (FRC) – количество воздуха,
остающегося в легких после спокойного выдоха (FRC=ERV+RV)
 -Pезервный объем выдоха (ERV) – часто объема (FRC), которую
можно дополнительно выдохнуть из легких после спокойного выдоха
 -Остаточный объем (RV) – та часть воздуха, которую нельзя выдохнуть
из легких
 -Общая емкость легких (ТLС) – объем воздуха, наполняющего легкие
при максимальном вдохе (ТLС= VС+RV)
 -Жизненная емкость (VС) – количество воздуха, которое можно
выдохнуть из легких после предварительного максимального вдоха,
либо после предварительного максимального выдоха (VС= ERV+ TV+
IRV)

6. Динамические объемы и емкости легких
 Опираясь на статические объемы и емкости можно
дать определение динамических объемов и емкостей.
 Измерения динамических параметров требуют
выполнения форсированного вдоха вдоха и выдоха.
 Наиболее часто исследуемые параметры:
- форсированный объем выдоха за секунду (FEV1) –
объем воздуха, выдыхаемого из легких в первую
секунду форсированного выдоха
- форсированный объем вдоха за секунду (FIV1) –
объем воздуха, выдыхаемого из легкие в первую
секунду форсированного вдоха.

7. Кривые поток-объем
 Жизненная емкость легких (VC)
- > 4 литров у мужчин, > 3 литров у женщин
 Объем форсированного выдоха за 1 сек.(FEV1)
-> 3 литров у мужчин, > 2 литров у женщин
 Соотношение FEV1 /VC
> 60% у мужчин, > 70% у женщин

8. Схема медленной спирометрии с измерением
инспираторной жизненной емкости IVC

9. Спирометрия
 Самая первая описанная и примененная во
врачебной практике методика оценки функций
дыхательной системы (Хатчинсон, 1846).
 Осуществляется с целью получения информации о
величине дыхательных объемов и емкостей
 Первый этап - на фоне спокойного дыхания
определяют уровень (FRC) и измерение жизненной
емкости легких (VC).
 Второй этап - после динамичного вдоха оценивают
экспираторный объем (FEV1), который отражает
проходимость бронхиального дерева; рассчитывается
индекс Тиффно (отношение FEV1/ VC, %) и
показатель (FEV1/ FVC,%) необходимые для
распознавания обструктивных изменений.

10. Дальнейшее развитие и усовершенствование
конструкции, повышение надёжности и
точности измерений привело к созданию
автоматизированного многофункционального
спирометра «МАС-1М.
Отличие спирометра «МАС-1М» по сравнению
с серийным «МАС-1» состоит, прежде всего, в
повышении степени интеграции,
проявляющемся в применении новейших
электронных схем и комплектующих изделий
от ведущих мировых производителей,
позволивших многократно повысить
информационную ёмкость, быстродействие,
надёжность работы спирометра.
Спирометр нового поколения «МАС-1М», сохраняя все лучшие черты своего предшественника –
спирометра «МАС-1», приобрёл функции экспертной системы:
- автоматический контроль объективности и достоверности спирометрических исследований на
основе контроля воспроизводимости и качества спирометрических исследований;
- автоматическая выдача медицинского диагностического заключения с указанием степени и типа
нарушений вентиляционной функции легких в соответствии с 4-я стандартами должных величин
для взрослых, 2-я – для детей, в т. ч. с исп. 2-х европейских стандартов (Knudson, EGCS);
- автоматическая интерпретация функциональных проб на основании раздельных протоколов для
провокационных, бронходилатационных, алергенных, холодовых проб, проб с ФН;
- практически неограниченная информационная емкость энергонезависимого хранения данных
спирометрии, обеспечивающая хранение всех данных обследований в течение полного срока
службы спирометра (согласно ТУ – не менее 10 лет);
- возможность статистической обработки данных спирометрических исследований с построением
диаграмм, графиков, отражающих динамику поведения параметров ФВД конкретного пациента за
интересующий период времени.

11. Пикфлоуметрия
 Простой тест, определяющий степень проходимости
воздухоносных путей и косвенно неэластическое
сопротивление, измеряет пиковое значение или
максимальную объемную скорость вентиляции на выдохе
(PEF – peak expiratory flow).
 Не требуется сложного измерительного оборудования
(прибор пикфлоуметр).
 Пикфлоуметр регистрирует максимальную величину
экспираторного потока в процессе форсированного выдоха
 Для измерения PEF предполагается быстрое динамичное
начало дыхательного маневра и выдох, длящийся минимум
1 секунду
 Необходимые требования - плотно обхватить загубник
губами и отсутствие кашля в процессе измерений

13. Пикфлоуметрия
 Пикфлоуметрия имеет широкое применение при
наблюдении за течением заболевания и в процессе
лечения.
 Для клинического применения существенным является
суточная флюктуация величины PEF.
 У здоровых людей в течение суток PEF достигает
максимального значения в полдень, минимального
ранним утром.
 При патологии разница между величинами флюктуации
может существенно возрастать, превышая 20%.
 Снижение величины PEF по отношению к его
максимальному значению является выражением
степени нарастания патологического процесса.

14. Диагностика нарушений
обструктивного типа
 Снижение индекса Тиффно менее нижней границы нормы (70%).
 Степени нарушений обструктивного типа определяются при
сравнении FEV1 с должной величиной.
 Степени нарушений обструктивного типа (Я.Ковальский,2008г.):
 FEV1 от должной величины степень обтурации
 Более 100% в пределах физиологии
 70-100% мягкая
 60-70% умеренная
 50-60% умеренно тяжелая
 35-50% тяжелая
 Менее 35% очень тяжелая
 Классификации GOLD (ХОБЛ,2011), NYHA (БА,2011) и др.

15. Небулайзерная терапия
 Небулайзер – это камера, в которой происходит распыление
лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в
дыхательные пути пациента.
 Лечебный аэрозоль создается за счет определенных сил:
потока воздуха (компрессорные небулайзеры) или
ультразвуковых колебаний мембраны (ультразвуковые
небулайзеры).
 Небулайзер позволяет вводить во все органы дыхания (нос,
бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде,
без всяких примесей.


16. Небулайзерная терапия
 Дисперсность аэрозолей, продуцируемых
большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10
мкм. Частицы диаметром 8-10 мкм оседают в полости
рта и трахее, диаметром от 5 до 8 мкм – в трахее и
верхних дыхательных путях, от 3 до 5 мкм – в нижних
дыхательных путях, от 1 до 3 мкм – в бронхиолах, от
0,5 до 2 мкм – в альвеолах. Частицы размером менее
5 мкм носят название «респирабельная фракция» и
обладают максимальным лечебным эффектом.

17. Небулайзерная терапия
 Преимущества по сравнению с другими видами ингаляционной
терапии:
· Можно использовать в любом возрасте, так как от пациента не
требуется подстраивать свое дыхание к работе аппарата и
одновременно выполнять какие-либо действия, что особенно
важно у детей младшего возраста.
· Отсутствие необходимости выполнять сильный вдох.
· Позволяет использовать лекарства в эффективных дозах при
отсутствии побочных эффектов.
· Обеспечивает непрерывную и быструю подачу лекарства с
помощью компрессора.
· Является наиболее безопасным методом ингаляционной
терапии, так как в ней не используются, в отличие от дозирующих
аэрозольных ингаляторов, пропеленты (растворители или
несущие газы).
· Современный и комфортный метод лечения бронхолегочных
заболеваний у детей и взрослых.

18. Небулайзерная терапия
 1. Муколитики и мукорегуляторы (препараты для
разжижения мокроты и улучшения отхаркивания):
Амброгексал, Лазолван, Амбробене, Флуимуцил;
2. Бронходилятаторы (препараты, расширяющие бронхи):
Беродуал, Вентолин, Беротек, Саламол.
3. Глюкокортикоиды (гормональные препараты, обладающие
многосторонним действием, в первую очередь
противовоспалительным и противоотечным): Пульмикорт
(суспензия для небулайзеров);
4. Кромоны (противоаллергические препараты,
стабилизаторы мембран тучных клеток): Кромогексал Небулы;
5. Антибиотики: Флуимуцил-антибиотик;
6. Щелочные и солевые растворы: 0,9% физиологический
раствор, минеральная вода «Боржоми»

19. Небулайзерная терапия в педиатрии

20. Небулайзерная терапия
 Растворы для небулайзера
1. Бронхолитики . Беродуал.
Основное составляющее: раствор для ингаляций
(бромид ипратропиума) и фенотерол.
Используют для предупреждения и лечения удушья при
хронических болезнях органов дыхания. Это наиболее
оптимальный препарат, в котором наименьшие
побочные действия.
Взрослым, а также детям (ст. двенадцати лет): 40
капель/ 1 ингаляция, три-четыре р/д. Детям (шести-
двенадцати лет): 20 капель/ 1 ингаляция, три-четыре
р/д. Детям (шести и мл.): 10 капель/ 1 ингаляция, три
р/д. Для приготовления ингаляционного раствора
нужно к препарату добавлять 3 миллилитра
физраствора.

21. Небулайзерная терапия
 Амбробене, Лазолван.
Основное составляющее: амброксол (применяют как для
ингаляций, так и внутрь).Используют больные с хроническими
заболеваниями дыхательных органов, когда выделяется
мокрота.
Взрослым, а также детям (после шести лет): 40-50 капель/ 1
ингаляция, один-два р/д. Детям (двух-шести лет): 40 капель/ 1
ингаляция, один-два р/д. Детям (от двух лет и младше): 20
капель/ 1 ингаляция, один-два р/д. В ингаляционный раствор
рекомендуется применять физраствор в отношении один к
одному. Лечение должно длиться около пяти дней.
Любые лекарственные средства, в основе которых амброксол,
нельзя применять вместе с противокашлевыми средствами,
такими как, Бронхолитин, Кодеин, Пектуссин, Фалиминт,
Синекод, Либексин и пр.).

22. Небулайзерная терапия
 3. Противовоспалительные лекарственные средства.
Ротокан.
Основное составляющее: настой растительных
экстрактов на спирте (ромашка, тысячелистник,
календула).
Используют при острых заболеваниях дыхательных
путей (обычно средних и верхних). Ингаляционный
раствор готовят, разводя в отношении один к сорока
лекарственное средство в физрастворе (1 миллилитр
на 40 миллилитров соответственно). Используют 60
капель/ 1 ингаляция, три р/ день.

23. Небулайзерная терапия
 Эвкалипт
Основное составляющее: настойка эвкалипта на
спирте.
Используют при воспалениях дыхательных путей
(обычно средних и верхних). Ингаляционный раствор
готовят, разводя 15 капель лекарства в 200
миллилитрах физраствора.
Используют 50 капель/ 1 ингаляция, три-четыре р/д.
Нельзя дышать при бронхиальной астме и
бронхоспазме.

24. Небулайзерная терапия
 4. Глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные
препараты) и антигистамины (препараты против аллергии)
Пульмикорт(противоаллергическое и противовоспалительное
действие)
Основное составляющее: будесонид (ингаляционная суспензия).
Этот препарат выпускают со «взрослой» дозировкой, которая равна
0,5 миллиграмм/ миллилитр, и с «детской» дозировкой, равной 0,25
миллиграмм/ миллилитр.
Применяют при острых воспалительных заболеваниях органов
дыхания, таких как хроническая болезнь легких и бронхиальная
астма.
 Взрослым, а также детям (после двенадцати лет): 20 капель/ 1
ингаляция, один-три р/д. Детям (от двенадцати и младше): 0,25
миллиграмм/ 1 ингаляция, один-три р/д.
Указанный препарат нельзя применять в ультразвуковых
ингаляторах-небулайзерах.
При разовой дозе лекарственного средства, которая составляет
меньше 2 миллилитров, добавляется физраствор до увеличения
общего объема раствора, равного 2 миллилитрам. Во всех
остальных случаях ингалируемый препарат не разбавляют
физраствором и пр.

25. Небулайзерная терапия
 Календула
Основное составляющее: экстракт календулы на
спирте.
Используется при острых воспалительных
заболеваниях верхней части дыхательных путей.
Ингаляционный раствор готовят, разводя 20 капель
лекарственного препарата и 40 миллилитров
физраствора в отношении один к сорока.
Применяют 60 капель/ 1 ингаляция, три р/д.

26. Небулайзерная терапия
 Антисептики и антибиотики (антибактериальные и
противомикробные препараты)
Флуимуцил.
Основное составляющее: тиамфеникол и ацетилцистеин.
Используется одновременно с препаратом, который
разжижает, а затем выводит слизь и мокроту из
дыхательных путей (верхних и нижних).
Чтобы приготовить средство, в порошок необходимо
долить 70 капель растворителя (5 миллилитров).
Приготовленные препарат хранят в холодильнике в течение
одних суток, а перед самим применением подогревают до
комнатной температуры.
Взрослым, а также детям (после двенадцати лет): 250
миллиграмм (половину флакона)/ 1 ингаляция, один-два
р/д.
Детям (от двенадцати и мл.): 125 миллиграмм (четвертая
часть флакона)/ 1 ингаляция, один-два р/д.
Чтобы приготовить раствор для ингаляции, к нужной дозе
необходимо долить 2 миллилтра физраствора.

27. Небулайзерная терапия
 6. Иммуномодуляторы (регулируют иммунную систему)
Интерферон
Основное составляющее: специальный порошок, из
которого делают капли для носа.
Используется в качестве профилактики и лечения гриппа и
прочих ОРВИ.
Чтобы приготовить необходимое лекарственное средство,
необходимо открыть ампулу и влить туда воду комнатной
температуры (дистиллированную или кипяченую) до
отметки «2 миллилитра», аккуратно перемешать.
Применяют 40 капель/ 1 ингаляция, два раза в/д.
Чтобы приготовить раствор для ингалиций, к необходимой
дозе лекарства добавляют 1 миллилитр физраствора.

28.  7. Противоотечные, или сосудосуживающие препараты
Эпинефрин (Адреналин)
Основное составляющее: эпинефрин (гидрохлорид
адреналина, раствор 0,1 процента).
Используется при приступах удушья, то есть бронхоспазме,
при крупе, ларинготрахеите, отеке гортани как при
ларингите, так и аллергическом.
Взрослым, а также детям (ст. двух лет): обычно
однократно по 0,5 миллилитра препарата, иногда
процедура повторяется.
Детям (от двух и мл.): однократно по 0,25 миллилитров
препарата.
Чтобы приготовить ингаляционный раствор, к
необходимой дозе лекарства добавляют 3 миллилитра
физраствора.

29. Небулайзерная терапия в педиатрии
 8. Противокашлевые препараты.
Лидокаин
Основное составляющее: гидрохлорид лидокаина (2-
процентный раствор).
Используют при навязчивом сухом кашле. Это препарат с
местным анестезирующим действием.
Взрослым, а также детям (ст. двенадцати лет): 40 капель/ 1
ингаляция, один-два р/д.
Детям (двух-двенадцати лет): 20 капель/ 1 ингаляция,
один-два р/д. Чтобы приготовить ингаляционный раствор,
к необходимой дозе лекарства добавляют 2 миллилитра
физраствора. Применять нужно осторожно, внимательно
ознакомиться с противопоказаниями. Перед применением
необходимо проконсультироваться с врачом.

30. Выводы:
 Спирометрия позволяет оценить обструктивные
нарушения у пациентов с подозрением на
бронхообструктивную патологию и наличием факторов
риска на амбулаторно-поликлиническом этапе.
 Пикфлоуметрия позволяет пациенту мониторировать
течение обструктивных заболеваний легких и
оценивать результаты лечения.
 Небулайзерная терапия позволяет осуществлять
раннюю реабилитацию детей и взрослых с
брохообструктивными заболеваниями.