Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?
•Download as PPTX, PDF•
3 likes•1,599 views
Представлена презентация на тему "роблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?". Четко продемонстрированы механизмы влияния коморбидных состояний на развитие и погрессирование ОА, а также установлены причины высокого риска коморбидности при ОА
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?
Similar to Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения? (20)
More from Ирина Головач
More from Ирина Головач (20)
Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?
- 3. (лат. со – вместе, morbus – болезнь) – сосуществование двух и более заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени.
- 4. – наличие ≥2 болезней с одним механизмом развития ОСЛОЖНЕНИЯ основного заболевания КОНКУРЕНТНЫЕ – заболевания, не связанные один с другим ИНТЕРКУРЕНТНЫЕ – на фоне хронического заболевания возникает острое заболевание van Weel C., Schellevis F.G. (2006) Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet, 367(9510): 550–551.
- 5. 1% 19% 50% 27% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% нет 1-2 болезни 3-6 болезней6-9 болезней более 9 болезней %пациентов van Dijk G.M., Veenhof C., Schellevis F., et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee // BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:95.
- 6. Caporali P., et al., 2005 Алексеева Л.И., др., 2008 Верткин А.Л., др., 2007 Rosemann T., et al. 2007 Vam Djik G.M., et al., 2008 АГ 52 58 80-87 55 54 ИБС 6 22,6 43-50 32 26 Остео- пороз 21 н/д н/д н/д н/д Сахарный диабет 15 н/д 27-30 17 н/д Болезни ЖКТ 5 н/д н/д 22 30,5-35 Болезни легких 12 н/д 10-13 10 29 Эндокрин- ные болезни н/д н/д н/д н/д 46
- 7. 11 4.5 12.6 3 27.7 36.1 36.4 22.1 20.2 36 10 4.6 10.1 2.4 24.7 31.4 33.4 16 16.6 23.7 0 10 20 30 40 инфекционные болезни опухоли эндокринные расстройства гематологические болезни поражения ЦНС сердечно-сосудистые болезни респираторные болезни заболевания ЖКТ болезни кожи др. суставно-мышечные… без остеоартроза с остеоартрозом % Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414 11375 пациентов
- 8. Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
- 9. Ревматоидный артрит (1,2% при остеоартрозе против 1,1% у пациентов без остеоартроза) Недифференцированные артриты и артропатии (1,1% против 0,5%) Патология дисков (0,9% против 0,7%) Ревматическая полимиалгия (0,6% против 0,5%) Миалгии и мышечные расстройства (1,1% против 0,9%) Периферические энтезопатии (5,4% против 3,5%) Периартриты в области коленного сустава (1,4% против 0,8%) Синовиальные расстройства: синовиты, тендовагиниты, бурситы (2,2% против 1,1%) Периартриты верхних конечностей (2,2% против 0,9%) Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
- 10. 78% пациентов с остеоартрозом коленного сустава имеют коморбидность по другим мышечно-скелетным заболеваниям и 82% пациентов с гонартрозом имеют коморбидность по заболеваниям внутренних органов. Chan K.W. Co-morbidities of patients with knee osteoarthritis // Hong Kong Med J. 2009. – 15 (3): 168-173.
- 11. N=123224 В общей популяции – 6,4% Мужчины – 8,1% Женщины – 11,8% В общей популяции – 5,4% Мужчины – 6,6% Женщины – 9,9% van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany // BMC Public Health. 2011; 11: 101
- 12. N=123224 В общей популяции – 7,5% Мужчины – 11,1% Женщины – 12,6% В общей популяции – 4,7% Мужчины – 6,1% Женщины – 8,4% van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany // BMC Public Health. 2011; 11: 101
- 13. 56.7 43,3 остеоартроз без остеоартроза 40.7 59.3 остеоартроз без остеоартроза Ершова Н. с соавт, 2008 Сахарный диабет Без сахарного диабета
- 14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Глюкозотоксичность Локальная токсичность Общая токсичность Конечные продукты гликолиза Оксидативный стрес Нейро-мышечные повреждения Воспаления низкой интенсивности Активация хондроцитов/ синовиацитов Жесткость матрикса Ненормальная субхондральная кость ДИАБЕТ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРИТ Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype // Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April
- 15. Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype // Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April Гипергликемия и глюкозотоксичность являются основными триггерами повреждений при ОА. Местное повышение концентрации глюкозы приводит к изменениям хрящевой ткани, увеличивая образование конечных продуктов гликирования, что, в свою очередь, активирует хондроциты и синовиоциты, которые начинают продуцировать провоспалительные медиаторы, и изменяют качество субхондральной кости. Изменения функции переносчиков глюкозы на поверхности хондроцитов принимают участие в поддержании воспалительного и дегенеративного процесса. Кроме того, гипергликемия индуцирует низкоинтенсивное системное воспаление, что усугубляет процесс ОА. Наконец, нейротоксичность вследствие гипергликемии приводит к нервно-мышечным повреждениям, что ухудшает течение ОА и дестабилизирует сустав.
- 16. Распространенность метаболического синдрома у больных с остеоартртитом Распространенность метаболического синдрома у пациентов без остеоартритом 59% 41% МС+ МС- 23% 77% МС+ МС- Velasquez MT, Katz JD. Osteoarthritis: another component of metabolic syndrome? Metab Syndr Relat Disord 2010 ; 8 : 295 – 305 .l
- 17. Секреция провоспалительных цитокинов и ММП Относительный дефицит мышечной массы, абберантная биомеханика Эктопическая аккумуляция жира Субхондральная ишемия Продукты гликирования, окислительный стресс, воспаление
- 18. • Экспрессия лептина на хондроцитах более выражена при более тяжелом течении ОА • Лептин повышает уровень NOS 2 • Лептин повышает уровень ИЛ-8, ММП-3, -9, TGF и IGF 1 • Повышает уровень провоспалите- льных цитокинов • Повышает уровень матриксных металлопро- теиназ и простагландина Е2 • В эксперименте индуцирует развитие ОА при введении в полость коленного сустава мышам • Более низкий уровень adipoQ в синовиаль- ной жидкости в сравнении с сывороткой крови • АdipoQ повышает уровень NOS 2 • АdipoQ повышает уровень ММП-3, -9, ИЛ-6 и MCP1 Gomez R., Lago F., Gomez-Reino J., Dieguez C., Gualillo O. Adipokines in the skeleton: influence on cartilage function and joint degenerative diseases // J.Mol. Endocrin. – 2009. – Vol.43. – P.11-18.
- 20. Диабет ОА ГБ ХОЗЛ ОЖИРЕ НИЕ Дисли пидем ия ИБС Варикоз ная болезнь
- 21. Остеоартрит, как правило, сочетается с различными заболеваниями внутренних органов, и эта зависимость возрастает у женщин и пациентов старших возрастных групп. Сопутствующие заболевания накладывают существенный отпечаток на клинические проявления и рентгенологическую прогрессию остеоартрита. При назначении лечения пациентам с остеоартритом необходимо учитывать сопутствующие заболевания и назначенные препараты для лечения этих заболеваний Коморбидные состояния значительно снижают приверженность пациентов к лечению, что в результате снижает эффективность лечения отдельных заболеваний В связи с частым сочетанием остеоартрита с сахарным диабетом, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией препараты для его лечения должны быть метаболически нейтральными и хорошо сочетаться с антигипертензивными, липидкоррегирующими и сахароснижающими препаратами.
- 22. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) // Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21 Парадигма80-хгодов Остеоартроз – болезнь «wear and tear». Базируется на наблюдениях, что хондроциты имеют низкую метаболическую активность и не способны восстановить поврежденный хрящ. Вследствие отсутствия васкуляризации хрящ также не может ответить обычной воспалительной реакцией на раздражение. Современнаяпарадигма Открытие того факта, что многочисленные растворимые медиаторы ( цитокины, хемокины, простагландины) способны увеличивать продукцию металлопротеиназ (ММП) хондроцитами, обусловили первые шаги в создании «воспалительной» парадигмы ОА. Сегодня синовит – наиболеее важная составляющая ОА. Субхондральная кость является источником провоспалительных медиаторов.
- 23. Травма сустава или перегрузка Ангиогенез, неоваскуляризация Хроническое воспаление, повреждение тканей и анормальное ремоделирование Плазменые протеины Комплемент Адипокини Цитокини Хрящевой экстрацеллюлярный матрикс Кристаллы Плазменные белки Цитокины и хемокины Простагландины и лейкотриены Ростовые факторы Комплемент Протеолитические ферменты Sokolove J., Lepus Ch.M. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations // Ther Adv Musculoskel Dis. – 2013. - 5(2): 77–94 Адипокины Цитокини Нейропептиды
- 26. ОСТЕОАРТРИТ СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА Воспаление ХРЯЩ Репаративной способности Восприимчивость к травмам МЫШЦЫ Силы сокращений Миалгии, миопения СВЯЗКИ недостаточности и слабости КОСТЬ Костный оборот и потери костной ткани Жировая тканьНервные окончания
- 27. Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
- 28. Результаты последних исследований свидетельствуют, что остеоартрит необходимо рассматривать скорее не как дегенеративный процесс, а как анормальное ремоделирование тканей сустава (костной, хрящевой, синовиальной, соединительнотканной), что инициируется и определяется провоспалительными медиаторами с развитием метаболической, а позднее и функциональной дисфункции всех суставных структур Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
- 29. NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)
- 30. Посттравма- тический ОА Метаболиче- ский ОА Возраст- зависимый ОА Кристалли- ческий ОА Системное высвобождение медиаторов воспаления Локальное воспаление (синовит, механорецепторный сигналинг) Низко- уровневое воспаление Врожденный иммунитет Секреторный воспали- тельный фенотип Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) // Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21 Генетически детермиро- ванный ОА Эстроген- зависимый ОА Наследственно определенный объем хряща и прогрессии ОА Ремоделирование костной, хрящевой, жировой тканей
- 31. ОА фенотип Локализован- ный или генерализованый Фенотип боли Фенотип структурных изменений Структурный или симптома- тический ОА Интенсивность боли Ступень функциональных ограничений Радиологиче- ская степень / тяжесть Синовит Степень структурных повреждений Коморбидность Ожирение Сердечно- сосудистые заболевания Депрессия ХОЗЛ Остеопороз Метаболиче- ский синдром Сахарный диабет Индивидуаль- ные факторы Пол Возраст Лечебные предпочтения Психо- социальные факторы Bierma-Zeinstra S.M.A., Verhagen A.P. Osteoarthritis subpopulations and implications for clinical trail design // Arthritis Res Ther. – 2011.- Vol. 13. – P. 213-217.
- 32. Множественный ОА без коморбидности McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014
- 33. ОА коленного сустава без коморбидности ОА коленного сустава с ко- морбидностью ПолиОА без коморбидности ПолиОА с комор- бидностью Биомеханические вмешательства ГК в/с Трость Топические НПВП Орально ЦОГ-2 ингибиторы Капсаицин Неселективные НПВП орально Дулоксетин Ацетаминофен Биомеханические вмешательства Трость ГК в/с Топические НПВП Бальнеотерапия Биомеханические вмешательства ГК в/с Орально ЦОГ-2 ингибиторы Дулоксетин Орально ЦОГ-2 ингибиторы ГК в/с Орально неселективные НПВП Дулоксетин Биомеханические вмешательства Ацетаминофен McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014
- 34. Если раньше цели лечения остеоартрита концентрировались на: Поддержании или повышении подвижности суставов Уменьшении боли в суставах Снижении функционаных ограничений Повышении качества жизни
- 35. СИМПТОМ-МОДИФИКАЦИЯ Улучшение качества жизни пациентов СТРУКТУРНАЯ МОДИФИКАЦИЯ Отсрочить прогрессирование болезни и структурное разрушение сустава БОЛЕЗНЬ- МОДИФИКАЦИЯ Избежать функциональной недостаточности сустава, развитие инвалидности и отсрочить проведение ТЭП OARSI, 2010; NICE, 2011, ACR, 2012
- 36. . Хондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Препараты гиалуроновой кислоты Диацерин Производные сои и авокадо - пиакследин 1А EULAR, 2003$; ОARSI, 2010 Хондроитин сульфат Глюкозамин Препараты гиалуроновой кислоты Диацереин Препараты гиалуроновой кислоты ES=0,75
- 37. 1. Официнальные препараты хондроитина сульфата ( Структум, Хондросульф) не зарегистрированы в США 2. На рынке лекарственных средств хондроитин сульфат и глюкозамины присутствуют только в виде биологических добавок, которые не могут быть рекомендованы к применению в клинических рекомендациях, поскольку не имеют доказательной базы 3. При составлении рекомендаций учитывались только РКИ, проведенные в США/Канаде, и не учитывались европейские исследования (литературный поиск не распространялся на лекарства, которые не являются коммерчески доступными в США и Канаде).
- 38. В 2011 году клинические исследования продемонстрировали, что средствами, которые влияют на структурном уровне на торможение прогрессирования дегенерации хряща есть: Уменьшение массы тела Физические упражнения Хондроитин сульфат Osteoarthritis Cartilage. 2012 Aug 8. Osteoarthritis year 2012 in review: clinical. Hochberg MC.
- 39. не влияет на метаболизм глюкозы и поэтому при сахарном диабете либо при измененной толерантности к глюкозе хондроитин сульфат (структум) более безопасен, чем глюкозамин не метаболизируется системой Р450 в печени и поэтому не имеет лекарственного взаимодействия с другими препаратами, прежде всего антибиотиками, НПВП, аналгетиками, антигипертензивными препаратами; не содержит натрия и не требует его контроля у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (в отличие от глюкозамина) может назначаться пациентам с заболеваниями желудочно- кишечного тракта (в отличие от комбинированных хондропротеторов с НПВП и в отличие от группы НПВП, а также диацереина), сердечно- сосудистыми заболеваниями (в отличие от стронция ранелата) Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. – РМЖ, 2009. - 17(3)
- 40. Интернализация TLR, CD44 Противовоспалительный iNOS, COX-2, mPGES-1, PGE2; NF-κB, p38, Erk1/2 Антикатаболический MMP-1, -3, -9,-13; ADAMTS- 4, -5; синтез протеогликанов Антиапоптический каспаза-3 и -7 Антиоксидантный GSH and COD; ловушка свободных радикалов; DNA оксидативных белков Противовоспалительный ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-6 Антикатаболический ADAMTS-4, ADAMTS-5; HAS, TIMP-1 Антиангиогенный TSP-1, VEGl Антиоксидантный Фагоцитарную активность и внутриклеточный оксидативный разрый нейтрофилов Антирезорбтивный OPG/RANKL Противовоспалительный ИЛ-1β, PGE2 Антикатаболический MMP-1, -3, -9,-13
- 41. 1. OARSI Slide Library, Pathogenesis of osteoarthritis provided by Patrick du Souich, http://www.oarsi.org/slides/?c=pf 2. Vallières M, du Souich P. Modulation of inflammation by chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun;18 Suppl 1:S1-6. Увеличение синтеза коллагеназы Активация аггреканазы Ингибирование синтеза гиалуроновой кислотыАктивация синовиальных клеток (фибробластов)
- 43. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 мес 3 мес 6 мес ОА коленных суставов ОА тазобедренных суставов ПотребностьвНПВПв пересчетенамгдиклофенака * * Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. «Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России» Тер. архив, 2001,№11, стр. 84–87 Через 6 месяцев – при гонартрозе в 5,7 раза (p<0,01) и при коксартрозе в 4,6 раза (p<0,01) снижается потребность в НПВП
- 44. 0 -0.23 -0.26 -0.31 0 -0.1 -0.11 -0.07 -0.35 -0.3 -0.25 -0.2 -0.15 -0.1 -0.05 0 0 мес 12 мес 18 мес 24 мес Плацебо Хондроитин сульфат Kahan A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthitis & Rheumatism. – 2009. - Vol.60 (2). – p.524-533 Исследование предупреждения прогрессирования ОА (STOPP) международное рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое исследование 622 пациента с гонартрозом I-II-III стадии по Келгрену 2 года терапии хондроитин сульфатом Уменьшение высоты суставной щели, мм P<0,00001 против плацебо
- 45. 0 180 0 -46 -100 -50 0 50 100 150 200 0 нед 48 нед Структум Плацебо Railhac J-J. et al. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Clin Rheumatol. 2012. - 31(9):1347-1357. Общийобъемхряща,мм3 P<0,01 Рандомизированное, двойное слепое, в параллельных группах, плацебо-контролированное, многоцентровое (20 центров ревматологии во Франции) Увеличение общего объема суставного хряща, мм3 46 пациентов с радиографическим ОА с II-III стадией по Келлгрену Разница в эволюции объема хряща между двумя группами может отражать структурно- модифицирующий эффект хондроитин сульфата (структума)
- 46. ХС-6 ХС-4 ХС-4 N.Volpi, J. of Pharmacy and Pharmacology, 2009, 61:1271-1280 Акулий: < 0,70 Птичий: 3-4Бычий: 1,5-2
- 50. ПРИЧИНА ПАТОЛОГИЯ ПРОГРЕССИЯ ФЕНОТИП Хрящ Кость Синовия Связки/ мышцы Хрящ Кость Синовия Связки/ мышцы ОСТЕО- АРТРИТ Метаболические факторы Механические факторы Наследственная предрасположенность Наследственная предрасположенность Приобретенная предрасположенность Приобретенная предрасположенность Спонтанная способность к восстановлению КОМОРБИДНОСТЬ Rheum. Clin. Immunol., 2008 Патология Доминирование симптомов
Editor's Notes
- Гипотеза роли воспаления в патогенезе ОА в соответствии с различными фенотипами. Для каждого фенотипа, основной путь, ведущий к освобождениюмедиаторов воспаления совместным будет выделен. Тем не менее, некоторые тропыраспределяются между фенотипами.
- Такое более выраженное противовоспалительное действие СТРУКТУМа объясняется тем, что хондроитин сульфат – действующее вещество СТРУКТУМА, подавляет активность ключевого фактора воспаления - нуклеарного фактора капа-би (NF-kB) и всех зависимых от него путей воспаления. Поэтому СТРУКТУМ: - не только подавляет медиаторы воспаления - простагландины и лейкотриены (подавляются НПВП, алфлутопом), - не только подавляет ФНО-альфа (зинаксин), - не только подавляет ИЛ-1 бета (диацереин, гиалуроновая кислота), но и предотвращает их повышение, блокируя нуклеарный фактор капа-би.
- Результаты исследования показали, что в сырье птичьего происхождения наиболее высокое содержание хондроитин-4-сульфат и в 3-4 раза превышает содержание хондроитин-6-сульфат. В отличие от бычьего сырья (мукосад, хондроксид), в котором содержание хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат приблизительно одинаковое и от акульего сырья (терфалекс, протекон), в котором содержание хондроитин-6-сульфат преобладает над хондроитин-4-сульфат.