Представлені последние рекомендации по диагностике и лечению остеопороза, также диагностике и коррекции дефицита витамина Д

2. Остеопороз - это системное
метаболическое заболевание
скелета, которому присущи снижение
костной массы и нарушение
микроархитектоники кости, что, в
свою очередь, приводит к
повышенной хрупкости костей и
повышенной склонности к
переломам
WHO 1994; Kanis et al. 1994

6.  Только 25% больных
полностью излечиваются
после перелома шейки
бедра
 50% остаются
инвалидами
 25% больных умирают.
Остеопороз как причина инвалидности и смертности больных от переломов
костей занимает четвёртое место среди неинфекционных заболеваний (по
данным ВОЗ)

7. 50%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Переломы Рак молочной
железы
Женщины
20%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Переломы Рак простаты
Мужчины
NOF Fast Facts. www.nof.org. Accessed February 2013.
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/probability-breast-cancer. Accessed May 2013.
Burge R, et al. J Bone Miner Res. 2007;22:465-475.

8. 4,4 •Вертебральный
перелом
2,3 •Перелом шейки
бедренной кости
1,9 •Все переломы
Предшествующий вертебральный перелом увеличивает
вероятность нового перелома

9. 3.6
11.5
21.9
24
0
5
10
15
20
25
30
0 1 >1 >2
Частотановыхпозвонковых
переломов
Число переломов позвонков в анамнезе
N=4211
Lindsay R et al. JAMA 2001; 284: 320-323

10. Через 1 годИсходные данные

12. Элизабет Тейлор

13. Первичный
 75%
Ювенильный
Постменопау
зальный
Сенильный
Идиопатиче-
ский
Вторичный
 25%
Эндокрин-
ный
Ревматиче-
ские
болезни
Болезни
органов ЖКТ
Болезни
крови
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Лекарства
Болезни
почек
Генетиче-
ские рас-
стройства
Др.
состояния

14. ЭНДОКРИННЫЕ
БОЛЕЗНИ
• Болезнь/синдром Иценко-
Кушинга
• Сахарный диабет 1 типа
• Тиреотоксикоз
• Гипогонадизм
• Гиперпаратиреоз
РЕВМАТИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
• Ревматоидный артрит
• Системная красная
волчанка
• Анкилозирующий
спондилит
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
• Нарушение всасывания
• Заболевания печени
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
• Канальцевые нарушения
• ХБП (ХПН)
БОЛЕЗНИ КРОВИ
• Множественная миелома
• Лейкозы, лимфомы
ЛЕКАРСТВА
• Глюкокортикоиды
• Антиконвульсанты
• Иммунодепрессанты
• Тиреоидные гормоны
• Антациды
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
• Овариэктомия
• Иммобилизация
• ХОБЛ
• Алкоголизм
• Трансплантация
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
• Несовершенный
остеогенез
• Синдром Марфана
ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

16. Стадия остеопороза
Плотность костной ткани по Т-
критерию в единицах SD
Границы нормальных колебаний
МПКТ +1,0 – -1,0
Остеопения, доклинический
остеопороз -1,0 – -2,5
Остеопороз < -2,5
Осложненный переломами
остеопороз < -2,5 + переломы костей

17. • Кальций общий и ионизированный в сыворотке крови (при
отклонениях – троекратно)
• Экскреция кальция с мочой (норма: старше 14 лет – 2,5-7,5
ммоль/сут)
• Фосфор неорганический в сыворотке крови (0,87-1,42 ммоль/л)
• Экскреция фосфора с мочой (норма: старше 14 лет – 12-40 ммоль/сут
при среднем потреблении кальция)
• Магний в сыворотке крови (0,66-1,1 ммоль/л)
• ПТГ
• ТТГ
• Витамин D – 25(OH)D
• Кальцитонин
• Тестостерон общий и связанный
• ФГС, ЛГ, эстрадиол
• Маркеры костного обмена: резорбции – пиридинолин и
деоксипиридинолин в моче, С-терминальный телопептид коллегена I
типа; костеобразования – остеокальцин, щелочная фосфатаза костный
изофермент, N-терминальный пропептид прооллагена I типа (P1NP)

19. У всех женщин в постменопаузе
и
мужчин в возрасте 60 лет и старше
необходимо оценивать риск остеопороза и
переломов для определения потребности в
денситометрии и проводить визуализацию
позвоночника
J. A. Kanis European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Osteoporos Int (2013) 24:23–57
F. Cosman et al Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisOsteoporos Int (2014) 25:2359–2381

20.  Возраст (после 65 лет риск переломов удваивается каждые 7
лет)
 Пол
 Предшествующие переломы костей - травмы (переломы) в
анамнезе после 45 лет, возникшие при минимальной травме
 Семейный анамнез перелома проксимального отдела бедра
(увеличение риска перелома бедра в 2,28 раз, другой
локализации – в 1,41 раз)
•Низкая масса тела (ИМТ менее 20 кг/м²)
•Склонность к падениям
•Гипогонадизм
•Курение
•Сниженное потребление кальция и витамина D
•Злоупотребление алкоголем
•Прием глюкокортикоидов
•Ревматоидный артрит
J. A. Kanis European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
Osteoporos Int (2013) 24:23–57

21. •Переломы позвоночника согласуются с
диагнозом остеопороз, даже в отсутствие
результатов денситометрии, и это
безусловное показание для начала
лечения
•Большинство переломов позвоночника
протекает бессимптомно!
•Активное обследование позвоночника на
предмет переломов позвонков -
единственный способ диагностировать
эти переломы!
F. Cosman et al Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisOsteoporos Int (2014) 25:2359–2381

23. Низкий риск: FRAX < 10% для
основных остеопоротических
переломов в течение 10 лет
Средний риск: FRAX 10-20% для
основных остеопоротических
переломов в течение 10 лет
Высокий риск: FRAX > 20% для
основных остеопоротических
переломов в течение 10 лет

24. Клинические
факторы
остеопороза
Предыдущий
перелом
Другие
клинические
факторы
риска
DEXA
Т-критерий
<-2,5 SD
Нет
Не
исследовать
МПК
Низкий риск

25. Cosman F. de Beur S.L., LeBoff M.S. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos Int. 2014; 25(10): 2359–2381.
Предпочтения пациентов могут быть обоснованием для проведения лечения для
людей с 10-летней вероятностью перелома выше или ниже этих уровней

27. АНТИРЕЗОРБЕНТЫ
(цель – остеокласт)
• СМЭР (в т.ч. ралоксифен)
• Бисфосфонаты
• Анти-RANKL-антитела
(деносумаб)
• Ингибиторы катепсина К
(оданакатиб)
АНАБОЛИЧЕСКИЕ
АГЕНТЫ
(цель – остеобласт)
• ПТГ (1-34) (терипаратид)
• Ингибиторы склеростина
(ромосозумаб, блосозумаб)
• ПТГ-связанный белок,
взаимодействующий с
человеческим рецептором
паращитовидной железы
(абалопаратид)
Препараты с двойным механизмом действия
• активные метаболиты витамина D (альфакальцидол)
• стронция ранелат

28. ключица,
плечо, запястье, таз,
бедро и голень
- 20-40% - 40-70%- 15-30%

29. Вертебральные
переломы
Вневертебраль-
ные переломы
Переломы бедра
Алендронат А А А
Ибандронат А А Н/Д
Ризедронат А А А
Золедронат А А А
Ралоксифен А Н/Д Н/Д
Стронция
ранелат
А А А*
Терипаратид А А Н/Д
Деносумаб А А А
* - постмаркетинговый анализ (нет прямых данных)

30. В этом анализе
,имеют самую высокую вероятность быть наиболее
эффективными для непозвоночных и позвоночных переломов и имеют
наилучший эффект.
Hopkins Robert B., Goeree Ron, PullenayegumEleanor et al. The relative efficacy of nine osteoporosis
medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women // BMC Musculoskeletal
Disorders, 2011, 12:209

31. Постменопау-
зальнийОП
ОПумужчин
ГК-
индуцирован-
ныйОП
Профилактика
повторных
переломов
бедра
Болезнь
Педжета
Золедронат
+ + + + +
Ризедронат
+ + + + -
Алендронат
+ + - - +
Ибандронат
+ - - - -
Деносумаб
+ + + - -
Стронций ранелат
+ - - - -

32. JCEM 2007
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Витамин D Кальций + Витамин D

33. Увеличение МПК поясничного отдела позвоночника между двумя группами не
различалось при сравнении исходных уровней 25(OH)D выше/ниже
(рисунок слева)
Уровень (62,5 нмоль/л) 25(OH)D является минимальным необходимым
для достижения адекватного ответа на алендронат (рисунок справа)
Из Ishijima et al. Calcif Tissue Int (2009) 85:398–404

34. < 30 nmol/l
Bone, 2008Assisted Living Nursing homes

35.  Витамин D – группа жирорастворимых витаминов, имеющих
небольшие отличия в строении, но оказывающие
одинаковое действие в организме.
 К группе витамина D относится 5 стеринов – витамины D1,
D2, D3, D4, D5
 Но наиболее существенное влияние на организм оказывают
витамины D2 – эргокальциферол и D3 – холекальциферол
 Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм из
пищевых продуктов путем абсорбции в двенадцатиперстной
кишке и тонкой кишке
 Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-
дегидроксихолестерола под воздействием
ультрафиолетового излучения

36. Витамин D
D-гормон

37.  Выраженность кожной пигментации
 Широта расположения региона
 Продолжительность дня
 Время года
 Погодные условия
 Площадь кожного покрова, не покрытого одеждой
 В странах, расположенных в северных широтах, в период с
октября по март синтез витамина D3 практически
отсутствует
ЧТО ВЛИЯЕТ НА ВЫРАБОТКУ ВИТАМИНА D3

38.  Гормональная активность открыта американскими учеными
H.F.De Luca, A.W.Norman
 Первые рецепторы были обнаружены в кишечнике, костях и
почках
 В настоящее время рецепторы к витамину D обнаружены в
38 органах и тканях организма, что обеспечивает влияние
гормонально активных форм витамина D на
жизнедеятельность организма.
ГОРМОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ВИТАМИНА
D3 И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ (VRD)

40. D-ДЕФИЦИТ
Нарушение
минерализа-
ции костной
ткани и
нарушение
архитектоники
Снижение
мышечной
массы
Снижение
быстроты
реакции
Снижение
когнити-
вных
функций
Нарушение
нервно-
мышечной
передачи
ПАДЕНИЯОСТЕОПОРОЗ

41.  транскрипция генов, активирование синтеза кальций-
связывающих белков, осуществляющих повышение
абсорбции Са++ в желудочно-кишечном тракте, его
реабсорбции в почках,
 торможение секреции ПТГ;
 иммуномодулирующее действие;
 стимуляция роста и дифференцировки клеток;
 торможение клеточной пролиферации.
КАЛЬЦЕМИЧЕСКОЕ И
НЕКАЛЬЦИМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
ВИТАМИНА D

42. • Влияние на нервную систему – экспрессия NGF (фактора роста
нервов)
• Влияние на мышечную систему – повышение продукции IGFBP-3
и соответственно эффекта IGF-1, основного стимулятора синтеза
мышечной ткани
• Влияние на иммунную систему – увеличение продукции Th-2 и
продукции IL-4, IL-10, обладающих остеопротективным
действием
• Влияние на систему воспаления - увеличения уровня TNF-β, и
ОПГ (остеопротегерина), увеличения уровня IGF-2 и
чувствительности рецепторов к IGF-1 – все это ведет к
увеличению активности остеобластов и синтеза костной ткани
Scharla SH et al. J Rheumatol 2005

43. Костно-мышечная система
•Oстеопороз
•Рахит/Oстеомаляция
•Повышение риска падений
•Остеоартроз
Метаболические
•Сахарный диабет 2 типа
•Метаболический синдром
Аутоиммунные заболевания
•Сахарный диабет 1 типа
•Ревматоидный артрит
Сердечно-сосудистые
•Артериальная гипертензия
•Острые сердечно-сосудистые
события
•Заболевания периферических
сосудов
Нервно-психические
•Рассеяный склероз
•Депрессия
•Шизофрения
Заболевания легких
Инфекции
Рак
Старение

44. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕФИЦИТА
ВИТАМИНА D В МИРЕ

45. 0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
норма недостаточность дефицит
4,6%
13,6%
81,8%
Поворознюк В.В. із співавт. Епідеміологія, діагностика та особливості клінічного перебігу
дефіциту вітаміну D у дорослого населення України. Метод. рекомендації. – Київ, 2013.

46. Места, доступные солнцу
Лицо и
руки
Короткие
рукава
Шорты и
футболка
Плавки
% кожной экспозиции 12% 26% 46% 72%
СИЕТЛ
(47°36′00
″ с. ш. )
Молодые Стоя 168 мин 76 мин 44 мин 28 мин
СИЕТЛ Пожилые Стоя 504 мин 228 мин 132 мин 84 мин

47.  Уменьшение синтеза витамина D в коже (в 3-4 раза)
 Уменьшение всасывания витамина D
 Нарушение окисления витамина D в печени и снижение
образования 25(ОН)D3
 Повышение метаболического клиренса 25(ОН)D3
 Снижение активности 1 -гидроксилазы (до 50%)
 Нарушение рецепции 1,25(ОН)D3

48. 1 л молока
1 банка консерв. сардин
20 шт. яиц
2 кг говяжьей печени
4 пачки слив. масла
400 г лосося
МОЖЕТ ЛИ ЧЕЛОВЕК СЪЕДАТЬ ЭТИ ПОЛЕЗНЫЕ
ПРОДУКТЫ ЕЖЕДНЕВНО?

49.  Рахит
 Остеомаляция
 Остеопороз
 Хроническая болезнь почек
 Печеночная недостаточность
 Синдромы мальабсорбции:
o муковисцидоз
o воспалительные заболевания
кишечника
o болезнь Крона
o лучевой энтерит
o бариатрическая хирургия
 Лекарства:
o противосудоржные препараты
o глюкокортикоиды
o антиВИЛ-препараты
o противогрибковые препараты
o холестирамин
 Беременные и кормящие
женщины
 Пожилые люди с историей падений
 Пожилые люди с историей
нетравматических переломов
 Дети и взрослые с ожирением
(ИМТ>30кг/м2)
 Гранулематозные заболевания:
o саркоидоз
o туберкулез
o гистоплазмоз
o бериллиоз
o некоторые лимфомы
 Аутоиммунные заболевания
 Риск рака
 Заболевания опорно-
двигательного аппарата
 Сердечно-сосудистые болезни
ГРУППЫ РИСКА ПО ДЕФИЦИТУ
ВИТАМИНА D

50.  Теория №1 - дефицит витамина D представляет собой эпифеномен,
или маркер нездоровья, его коррекция не имеет существенного
клинического значения
 Теория №2 – дефицит витамина D - это фактор риска развития ряда
заболеваний
• дефицит витамина D следует рассматривать как эндокринную
проблему, а не проблему питания;
• цель поддержания нормального уровня витамина D – это
получение и поддержание надлежащего уровня 25(ОН)D3 для
синтеза активного гормона 1,25(ОН)2D3 во всех органах
человеческого тела;
• оптимальная доза 25(ОН)D3 для костных и внекостных
потребностей составляет 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л). Это
исключительно важно для поддержания нормальной функции
организма.
D-ДЕФИЦИТ – ЭТО БОЛЕЗНЬ ИЛИ
ФАКТОР РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ?

51. Уровень 25(ОН)D Действия
нмоль/л нг/мл
Дефицит 0-50 0-20 Начало терапии
Неоптимальный
уровень
>50-75 >20-30
Увеличение/поддержание
супплементации
Оптимальный
уровень
>75-125 >30-50
Поддержание супплементации
Высший уровень
<125-250 >50-100
Поддержание/снижение дозы
витамина D
Потенциально
токсический >250 >100
Остановить добавление
25(ОН)D, снижение до
нормального уровня
Токсический
уровень >500 >200
Остановить добавление
25(ОН)D, детоксикационная
терапия
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ
ОЦЕНКИ СТАТУСА ВИТАМИНА D

52.  Для профилактики рахита – достаточный уровень 25(ОН)D3
– 20 нг/мл
 Для достижения внекостных эфектов витамина D – важно,
что бы уровень 25(ОН)D3 не опускался ниже 30 нг/мл.
 По данным мета-анализов, при уровне 25(ОН)D3 в
диапазоне от 30 нг/мл и выше (30–50 нг/мл) снижаются
частота и риск целого ряда злокачественных опухолей,
сахарного диабета (СД) типа 1, многих других заболеваний.
НЕОБХОДИМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D (ПРИ
АДЕКВАТНОМ ПОСТУПЛЕНИИ КАЛЬЦИЯ В
ОРГАНИЗМ)
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

53. Летальность от любых причин + от сердечно-
сосудистых заболеваний
>70 нмоль/л
(28 нг/мл)
Остеопороз, падения
>70 нмоль/л
(28 нг/мл)
Инфаркт миокарда, артериальная
гипертензия
>75 нмоль/л
(30 нг/мл)
Заболевания периферических артерий
100 нмоль/л
(40 нг/мл)
Колоректальный рак
100 нмоль/л
(40 нг/мл)
Рак молочной железы
130 нмоль/л
(52 нг/мл)

54.  Измерение уровня 25(ОН)D3 – это стандартный инструмент
оценки статуса витамина D
 Измерение уровня 1,25(ОН)2D3 – инструмент для оценки
действия витамина D
 Измерение уровня 24,25(ОН)2D3 – инструмент для оценки
распада витамина D.
 Уровень 25(ОН)D3 определяет оптимальный синтез и актуальную
концентрацию гормонально активного 1,25(ОН)2D3.
 Уровень 25(ОН) D3 определяет активность фермента -
гидролазы. Этот уровень примерно должен соответствовать 40
нг/мл, максимальная активность этого фермента развивается
при концентрации 25(ОН)D3 примерно 100 нг/мл.
 Эффективность D-гормона как элемента эндокринной системы
зависит от концентрации циркулирующего 25(ОН)D3; активность
процессов, за которые отвечает эндокринная система,
обеспечивается только при уровне 25(ОН)D3, превышающем 30
нг/мл, она оптимальна на уровне 40 нг/мл.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: ЧТО
ОПРЕДЕЛЯТЬ?

55. Назначение препаратов витамина D
преследует цель поддержания активности
ферментов в цепи метаболизма витамина D
как ренальной, так экстраренальной
локализации на должном уровне.
ЦЕЛИ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВИТАМИНА D
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

56.  Рекомендации для пациентов, страдающиих различными
заболеваниями - KIDGO (2009 г.), EMAS (2012 г.), ESCEO (2013 г.)
 В 2013 г. опубликовано практическое руководство по добавлению
витамина D и лечению его дефицита в Центральной Европе
(Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the
treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D
intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency).
 Международные рекомендации по профилактике и терапии
пищевого рахита – Global Guidelines for Prevention and
Treatments of Nutritional Rickets (2016 г.).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
ВИТАМИНА D РАЗНЫМ ГРУППАМ
НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

57. НОВОРОЖДЕННЫЕ И ГРУДНЫЕ МЛАДЕНЦЫ (0-12 мес)
 витамин D должен назначаться с первых дней жизни,
независимо от типа вскармливания (грудное и/или
искусственное вскармливание);
 доза витамина D составляет 400 МЕ/д (10,0 мкг/д) для
малышей в возрасте до 6 месяцев;
 для грудных младенцев возрастом от 6 до 12 месяцев доза
витамина D составляет 400–600 МЕ/д (10,0–15,0 мкг/д), в
зависимости от количества, которое ребенок получает с
питанием.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

58. ДЕТИ И ПОДРОСТКИ (1-18 лет)
 доза витамина D составляет 600–1000 МЕ/д (15,0–25,0
мкг/д), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с
сентября по апрель;
 600–1000 МЕ/д (15,0–25,0 мкг/д), в зависимости от массы
тела, в течение всего года при недостаточном синтезе
витамина D в коже в летнее время года.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

59. ВЗРОСЛЫЕ (СТАРШЕ 18 ЛЕТ) И ЛЮДИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
 доза витамина D составляет 800–2000 МЕ/д (20,0–50,0
мкг/д), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с
сентября по апрель;
 800–2000 МЕ/д (20,0–50,0 мкг/д), в зависимости от массы
тела при недостаточном синтезе витамина D в коже в
летнее время года;
 людям пожилого и старческого возраста (65 лет и старше)
необходимо назначать 800–2000 МЕ/д (20,0–50,0 мкг/д)
на протяжении всего года в связи с уменьшением синтеза
витамина D в коже.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

60. БЕРЕМЕННЫЕ И КОРМЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
 женщины, которые планируют забеременеть, должны
начать/продолжать принимать витамин D в дозах, согласно
рекомендациям для взрослых. Следует обеспечить адекватное
потребление витамина D до беременности;
 витамин D в дозе 1500–2000 МЕ/д (37,5–50,0 мкг/д)
назначают, как минимум, со второго триместра беременности.
Акушер-гинеколог должен решить вопрос о необходимости
дополнительного назначения витамина D сразу же после
подтверждения беременности;
 если это возможно, необходимо периодически проводить
мониторинг уровня 25(OH)D в сыворотке крови для
определения оптимальной дозы препарата и проверки его
эффективности. Цель дополнительного назначения витамина D
– достижение и поддержание уровня 25(OH)D в сыворотке
крови в пределах 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л).
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

61. ВЗРОСЛЫЕ И ЛЮДИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ
(ИМТ >30 кг/м2)
 доза витамина D составляет 1600–4000 МЕ/д (40–100
мкг/д), в зависимости от степени ожирения, рекомендуется
на протяжении всего года;
 умеренная инсоляция наряду с пероральным приемом
витамина D является безопасной.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

62. БЕЗОПАСНОЕ ДОЗИРОВАНИЕ ВИТАМИНА D
• 1000 МЕ/сутНоворожденные и дети до
1 года
• 2000 МЕ/сутДети 1-10 лет
•4000 МЕ/сутДети 11-18 лет
Взрослые с нормальной
массой тела,
беременные и кормящие
Тучные и пожилые
пациенты
•4000 МЕ/сут
•10000 МЕ/сутEFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA): Scientific opinion on the tolerable upper intake level of
vitamin D. EFSA Journal 2012; 10: 2813: 1–45.

63. Новорожденные (до 1 месяца) с
25(OH)D ниже 20 нг/мл
(50 нмоль/л)
1000 МЕ/д (25 мкг/д)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ДОЗЫ ВИТАМИНА D
(ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 1–3 МЕСЯЦА)
Дети в возрасте 1–12 месяцев с
25(OH)D ниже 20 нг/мл
(50 нмоль/л)
1000–3000 МЕ/д (25–75 мкг/д),
в зависимости от массы тела.
Дети и подростки возрастом 1–18
лет 25(OH)D ниже 20 нг/мл
(50 нмоль/л)
3000–5000 МЕ/д (75–125 мкг/д),
в зависимости от массы тела.
Взрослые и люди старческого
возраста с 25(OH)D ниже 20 нг/мл
(50 нмоль/л)
7000–10000 МЕ/д (175–250 мг/д),
в зависимости от массы тела, или
50000 МЕ/неделю (1250
мкг/неделю).
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

64. доза (МЕ) для
терапии в течение
3 мес
= 40 × (75 – уровень в 25(ОН)D3 нмоль/л) × масса тела.

66.  Нативные витамины: эргокальциферол (витамин D2)
и холекальциферол (витамин D3)
 Структурные аналоги витамина D2:
дегидротахистерол; их используют главным образом
при лечении гипокальциемии
 Активные метаболиты витамина D: альфакальцидол
и кальцитриол

67.  Аналоги витамина D, такие, например, как 1a-(OH)D3,
25(OH)2D3 и другие, для лечения его дефицита не
рекомендуются.
 Их применение должно быть ограничено только случаями
заболеваний печени и почек, при которых страдают
процессы гидроксилирования витамина D.
 Кроме того, изучение уровня 25(ОН)D3 сыворотки при
использовании аналогов витамина D является бесполезным.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАЛОГОВ ВИТАМИНА D
Pludowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in
Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency. Endokrynol Pol., 2013; 64(4): 319-327.

69.  СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:
 Холекальциферол (витамин D3)
 раствор масляный для перорального применения 0,5 мг/мл фл.
10 мл, № 1
 Витамин D –это жирорастворимым гормоном, который
продуцируется кожей, подверженной воздействию солнечных
лучей.
Кол-во
Вигантол
Кол-во
витамина D (МЕ)
Кол-во
витамина D (мг)
1 капля 500 МЕ 0,0125 мг
1 мл (40 капель) 20 000 МЕ 0,5 мг
10 мл (400 капель) 200 000 МЕ 5 мг

70.  профилактика рахита
 профилактика дефицита витамина D3 у лиц из групп
высокого риска, которые не имеют нарушений процесса
всасывания
 поддерживающее лечение остеопороза
 профилактика рахита у недоношенных новорожденных
детей
 профилактика дефицита витамина D3 при
мальабсорбции
 лечение рахита и остеомаляции
 лечение гипопаратиреоза

71. Возраст Суточная доза кальция, мг
Подростки и молодежь (до 24 лет) . . . . . . . . . . . . . . . . 1200-1500
Мужчины:
- 24-65 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- старше 65 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1000
1500
Женщины:
- от 24 лет и до менопаузы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- беременные и кормящие до 19 лет . . . . . . . . . . . . .
- беременные и кормящие старше 19 лет . . . . . . . . .
- постменопаузальный период без ЗГТ . . . . . . . . . . . .
- постменопаузальный период с ЗГТ. . . . . . . . . . . . . . .
1000
1600
1200
1500
1000

72. 3.2%
23.4%
17.2%
56.2%
больше 1000 мг/добу
600-1000 мг/добу
200-600 мг/добу
меньше 200 мг/добу
Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2002

73. 74
1 литр 2% молока
200 г голландского
сыра
1 кг творога
1 кг брокколи
35 шт. яиц
450 г орехов
10 порций йогурта
МОЖЕТ ЛИ ЧЕЛОВЕК СЪЕДАТЬ ЭТИ ПОЛЕЗНЫЕ
ПРОДУКТЫ ЕЖЕДНЕВНО?

74. Соль кальция (1г) Элементарный
кальций (мг)
Биоусвоение
(%)
Всасывание кальция
(мг/г соли)
Трифосфат кальция 299 25% 73
Цитрат кальция 211 35% 74
Глицерофосфат
кальция
191 19% 36
Лактат кальция 130 29% 55
Глюконат кальция 89 20% 18
Хлорид кальция 270 0,1% 0,3
Шилин Д.Е., Спиричев В.Б., 2006

75. Соль кальция
Кальция фосфат
Кальция цитрат
Кальция лактат
Кальция глюконат
% Кальция
31-38
21
13-18
9
1. Straub et al. Nut in Clin Practice. 2007, 22:286-296.

76. 30,1%
26,8%
20%
25%
30%
35%
Карбонат Цитрат
%усвоенногокальция
% кальция карбоната и кальция цитрата, усвоенного в
дозировке 1000 мг
1. Heaney et al. Osteoporos Int. 1999, 9:19-23.
*p < 0.05
*
N=37. Здоровые взрослые мужчины и женщины. 4
дня.
1000 мг кальция в виде карбоната и
цитрата

77. •Риск развития мочекаменной
болезни не выявлено1,2
Потребление
кальция
1500-2500 мг/сут
•Достоверное повышение риска
развития мочекаменной
болезни3,4
Потребление
кальция
850 мг/сут
1. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake.
JAMA 1994; 272(24):1942-8.
2. Compston J.E. The role of vitamin D and calcium supplementation in the prevention of osteoporotic fractures in the
elderly. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43(4):393-405.
3.Curhan G.C., Willett W.C., Rimm E.B., Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and
the risk of symptomatic kid- ney stones. N Engl J Med 1993;328(12):833-8.
4.Risk factors for kidney stones in older women in the southern United States / W.D. Hall, M. Pettinger, A. Oberman, et
al. // Am. J. Med. Sci. – 2001. – Vol.322, № 1. – P. 12–18.

78. 0
20
40
60
80
100
120
Контроль Кальций-D3 Никомед
Снижениериска
переломов,%
Larsen et al. J Bone Miner Res. 2004, 19(3);370-378.
22%
Снижение риска переломов (%) через 3 года лечения препаратом
“Кальций-D3 Никомед” в сравнении с контрольной группой без каких-либо
вмешательств, n=2983, женщина, средний возраст 66 лет

79. • Кальция карбонат характеризуется наибольшим
процентным содержанием элементарного кальция1,2.
• Прием солей кальция в дозе до 2500 мг/сут в целом
не ассоциируется с риском камнеобразования1,2.
• Карбонат кальция, входящий в состав, более
выраженно и продолжительно подавляет уровень ПТГ,
чем цитрат кальция3
1.Curhan G.C., Willett W.C., Knight E.L., Stampfer M.J. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger
women: Nurses' Health Study II. Arch Intern Med. 2004 Apr 26;164(8): 885-91.
2.Heller H.J., The role of calcium in the prevention of kidney stones., J Am Coll Nutr. 1999 Oct;18(5 Suppl):373S-378S.
3. Hall W.D., Pettinger M., Oberman A., et al. Risk factors for kidney stones in older women in the southern United M.
Ekman, P. Reizenstein. Comparative absorption of calcium from carbonate tablets, lactogluconate / carbonate
effervescent tablet and chloride solution // Bone 1991,12, 93–97. States. Am J Med Sci. 2001 Jul;322(1):12-8.

81. • комбинация действующих веществ в препарате "Кальций-
Д3 Никомед" соответствует требованиям международных
ассоциаций по лечению остеопороза
• очевидная эффективность "Кальций-Д3 Никомед" доказана
многочисленными международными исследованиями
• безоговорочное доверие врачей и пациентов благодаря
высокому качеству "Кальций-Д3 Никомед"
• удобство применения «Кальций-Д3 Никомед" для
пациентов

82.  Назначение антиостеопоротических препаратов на срок не
менее 3-х лет способствует снижению риска переломов и
общей смертности.
 Применение кальция и витамина Д в адекватной дозе
повышает эффективность антиостеопоротических препаратов.
 Длительное применение бисфосфонатов не приводит к
увеличению побочных эффектов.
 Высокая распространенность дефицита D и дефицита кальция
доказывает необходимость непрерывного образования
населения и медицинского сообщества.
 Крайне важно разделять данные, показывающие значимость
витамина D для здоровья новорожденных, малышей, детей,
подростков, взрослых и пожилых людей.
 Дефицит витамина D, касающийся всех возрастных групп
требует безусловной коррекции.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ