тревога и депрессия в омс

1. Тревога и депрессия в практике
врача первичного звена.
Диагностика и лечение
Байкова И.А.
Кафедра психотерапии и медицинской
психологии БелМАПО

2. Распространенность психических
расстройств среди пациентов ОМП
 45,9% пациентов в общемедицинской сети имеют
симптомы депрессии.
 У 22,1% - легкие расстройства депрессивного спектра.
 23,8% - страдают клинически выраженными
расстройствами и нуждаются в обязательном назначении
антидепрессантов.
 Депрессия является четвертым по распространенности
заболеванием на приеме у врача-терапевта, кардиолога и
невролога, уступая только артериальной гипертензии,
ИБС и остеохондрозу.

3. Причины и
следствия
 Норман Сарториус (2006) связал эти тенденции с
нарастанием интенсивности жизни, что наиболее
ярко выражается в уменьшении
удовлетворенности жизнью и её качеством.
 Наиболее перспективный путь - это лечение
психических расстройств в условиях
общесоматической практики.
 В первую очередь - лечение расстройств
настроения и тревожных расстройств.

4.  Депрессия и тревога сочетаются более, чем
у 60-90% пациентов и осложняют течение
и прогноз друг друга
 Характерными маркерами тревожных
расстройств и депрессии являются
нарушения сна и болевые феномены
Hamilton M. Handbook of anxiety disorders.1998
Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства
коморбидность и терапия.М. Артинфо Паблишинг 2007

5. ДЕПРЕССИЯ (от лат. - подавление, угнетение) -
психическое расстройство, характеризующееся
патологически сниженным настроением (гипотимией)
с негативной, пессимистической оценкой самого себя,
своего положения в окружающей действительности и
своего будущего
Депрессивное изменение настроения сопровождается
моторным торможением, анергией,
соматовегетативными дисфункциями
Депрессивная симптоматика негативно влияет на
социальную адаптацию и качество жизни

6. Коморбидные связи
Депрессии чаще всего
сочетаются
 с обсессивно- фобическими
расстройствами
(панические атаки,
ипохондрические фобии,
навязчивости и т.д.),
 соматоформными
расстройствами
(соматовегетативные
комплексы, алгии),
 ипохондрическими
(невротическая
ипохондрия)
расстройствами,
 конверсионными
(истерическими)
проявлениями.

7. Тревога
 Среди всего разнообразия психопатологических
феноменов тревога является одним из наиболее
частых.
 Диапазон проявлений тревоги весьма широк: от
легких, едва заметных реакций в структуре
личности (невротический уровень) до
развернутых психотических состояний,
требующих лечения в условиях стационара.

8. Определение
 Под тревогой понимается симптоматика
внутреннего напряжения и беспокойства с
предчувствием угрозы и
пессимистическими опасениями.
 Тревога - печаль, обращенная в будущее.

9. ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ
СПЕКТР
 Депрессивный эпизод
 Биполярное расстройство
 Паническое расстройство
 Социальная фобия
 Специфические фобии
 Генерализованное тревожное расстройство
 Обсессивно-компульсивное расстройство
 Посттравматическое стрессовое расстройство
 Смешанное тревожно-депрессивное
расстройство

10. Тревожные расстройства в
общесоматической сети
 КОМПАС (2002 г., 35 городов РФ):
психические расстройства – 46%;
депрессия – 24%
 Особенно часто возникают у больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
 КООРДИНАТА (2005 г., 37 городов РФ):
5038 больных с АГ и/или ИБС в возрасте
старше 55 лет; депрессия 30% АГ и 38%
ИБС; тревога 33% АГ и 38% ИБС.
Р. Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др., 2002г.
Е. И. Чазов, Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова и др, 2005г.

11. Выявление депрессии и
тревоги в ОМС

12. Структура тревоги
 субъективные ощущения, обусловленные
ситуацией, вызывающей тревогу, т.е. собственно
тревожный аффект или симптом тревоги;
 поведение избегания (ограничительное поведение),
под которым понимают развитие разнообразной
фобической симптоматики, направленной на
устранение ситуации, вызывающей тревогу;
 вегетативная и соматоформная симптоматика.

13. Симптомы тревоги
•Головокружение,
чувство неустойчивости
•Сердцебиение/тахикар-
дия
•Тремор/дрожь
•Потливость
•Одышка/поверхностное
дыхание
•Чувство удушья
•Тошнота/абдоминальный
дискомфорт
•Деперсонализация/дереализа-
ция
•Парестезии
•Приливы/озноб
•Боль за грудиной или
дискомфорт
•Страх смерти
•Страх сойти с ума или потерять
контроль

14. ПОРЯДОК ДИАГНОСТИКИ
 При любом чувстве страха, приводящем к
необходимости врачебной консультации следует
различать три основные формы страха, которые и
обуславливают выбор отличающихся друг от друга
стратегий лечения:
 адекватный, "нормальный" (повседневный) страх:
 первичные заболевания, связанные с чувством
страха;
 вторичные фобические синдромы.

15. Анализируя состояние больного
Врач должен отличить нормальную
тревожность от патологической.
Пациенты с нормальной тревожностью
могут поддаваться успокаивающим
словам или, если надо, кратковременной
психотерапии.
Патологическую тревожность отличают
от нормальной тревоги на основании
того, что больной, члены его семьи и
друзья, а также врач считают, что у него
есть патологическая тревожность.

16. Анализируя состояние больного
 Утверждения делают на основании изучения
внутреннего состояния больного, о котором он сам
говорит, его поведения и его способности к
нормальным действиям.
 Больным с патологической тревожностью требуется
полное нейропсихиатрическое обследование и
индивидуальная терапия.
 Врач должен помнить, что тревога является
компонентом многих физических болезней, так же
как и психических расстройств. Всех больных,
обнаруживающих тревогу, следует обследовать на
предмет злоупотребления алкоголем.

17. Первичные заболевания, связанные
со страхом
 Речь идет об отдельных характерных формах страха,
которые по симптоматике, точению, по патогенезу могут
восприниматься как самостоятельные болезни.
Преобладают ведущие симптомы:
 страх возникающий спонтанно и/или приступообразно
(паника, генерализованный тревожный синдром)
 страх, провоцируемый исключительно каким-либо
объектом или ситуацией (страх, связанный с фобией)
 страх, вызванный чрезвычайной, преувеличенной угрозой
(ПТСР)
 страх, связанный с навязчивыми представлениями и
действиями (навязчивый страх).

18. Диагностика аффективных (депрессивных)
расстройств
 Патологический циркадный ритм
 Симптомы психомоторной заторможенности
либо ажитации
 Симтомы депрессивной девитализации,
сопровождающиеся нарушениями сна и аппетита
с прогрессирующим похуданием (не менее 5 кг
от исходного в течение месяца)

19. Тактика выявления депрессии врачами общего
профиля
Объективная патология
соответствует жалобам
Специфическое лечение
соматической болезни
Объективная патология
не соответствует
жалобам
Возможна диагностика депрессии,
патогенетически связанной с соматическим
заболеванием (психосоматическая болезнь,
соматогения, органическое поражение ЦНС)
Объективная патология
Повторный опрос с акцентом на выявление депрессии
отсутствует
Диагностические возможности
Возможна
диагностика
патогенетически
независимых
депрессий и
соматической
болезни
Возможна
диагностика
депрессии

20. 1-ый этап выявления депрессии
Установление принадлежности к группе риска в
плане возможности манифестации аффективных
расстройств:
 хроническое соматическое заболевание;
 стойкие нарушения сна;
 нарушения пищевого поведения;
 персистирующие алгии;
 многочисленные жалобы соматического характера, не
подтвержденные клиническим и инструментальным
обследованием, резистентные к соматотропной терапии.

21. 2-ой этап - непосредственное
выявление депрессии
 Жалобы больного ( тоска, болезненное
бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи
вины, убежденность в совершении тяжких
грехов, чувство безнадежности, суицидальные
мысли, тревожные опасения в наличии тяжелой
болезни, собственной неизлечимости).
 Объективные признаки аффективных
расстройств
 Дополнительные признаки

22. Лекарственные средства способны вызывать
или усиливать депрессивную симптоматику
 Ряд гипотензивных препаратов (резерпин, альфа-метилдофа,
пропранолол)
 Гормональные средства (кортикостероиды, анаболические
стероиды, прогестерон, эстрогены, оральные контрацептивы и
др.)
 Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (циметидин,
ранитидин)
 Антибиотики
 Антиаритмические средства.
 У отдельных больных могут наблюдаться индивидуальные
идиосинкратические депрессивные реакции на любые
лекарственные препараты.
 При появлении депрессивной симптоматики во всех этих
случаях следует поменять соматическую терапию.
 Депрессия часто встречается при злоупотреблении алкоголем
и другими токсикоманическими средствами или при их
отнятии.

23. Фармакотерапия ттррееввоожжнныыхх ии
ддееппрреессссииввнныыхх рраассссттррооййссттвв

24. Зачем нужны практическим
врачам знания в области
терапии психических
расстройств?
Ответ прост: чтобы повысить качество
лечебно-диагностического процесса в
соматической клинике.

25. Для успешного применения
антидепрессантов требуется:
 правильный выбор (тщательная
диагностическая оценка)
 приемлемый для данного пациента спектр
побочных явлений
 адекватные дозы
 продолжительность лечения (как минимум
четыре, желательно шесть недель при лечении
депрессии или панического расстройства и как
минимум двенадцать недель при лечении ОКР)
Alan F. Schatzberg, Jonathan O. Cole, Charles DeBattista
Manual of Clinical Psychopharmacology, 2013

26. Общие советы
 Сосредоточиться на 1-2 препаратах из
класса и полностью ознакомиться с их
применением (дозы, побочные эффекты и
пр.)
 Расширение арсенала
 Все врачи должны быть знакомы с СИОЗС
 Помнить об эффективности других
классов

27. Выбор АД
 Выбор сложен – количество АД
увеличивается
 Индивидуальные особенности пациента:
 Тип депрессии
 Возраст
 Пол
 Соматическое состояние

28. Клиническая классификация
антидепрессантов
амитриптилин
миансерин
миртазапин
тразодон
флувоксамин
мапротилин
сертралин
тианептин
циталопрам
пароксетин
кломипрамин
венлафаксин
пиразидол
имипрамин
флуоксетин
милнаципран
моклобемид
Антидепрессанты
седатики:
Антидепрессанты
сбалансированного
действия:
Антидепрессанты-
стимуляторы:
стимулирующий
эффект
седативный
эффект
С.Н.Мосолов, 2005

29. Тревога Тревога +
Депрессия
Депрессия
(меланхолия)
Анксио-
литики
СИОЗС
НаССА
ТЦА
Спектр клинической активности анксиолитиков и
антидепрессантов при тревоге и депрессии

30. Дозы
 Оптимальная доза АД – наименьшая эффективная доза,
которая вызывает минимальные побочные эффекты
 Если при определенной дозе эффект не наблюдается
через 4 недели – эффект на этой дозе маловероятен
 Частичный эффект в первые 4 недели – более
выраженный эффект в последующие 8 недель при той же
дозе
 При хорошей переносимости дозы и отсутствии эффекта
в первые 4 недели - увеличить дозу, не меняя препарата
 Повышать дозу 1 раз в 2 недели

31. Продолжительность лечения
 Стандарт 6-12 нед
 6-12 мес – снижение риска рецидивов
 Длительная поддерживающая терапия – 3
тяжелых депрессивных эпизода и более
либо 2 эпизода за последние 5 лет

32. В целом, по мнению врачей, новые
антидепрессанты, особенно СИОЗС, более
эффективны и безопасны и лучше
переносятся больными.

33. Поскольку различные антидепрессанты
имеют разную химическую структуру, а
также механизм действия, побочные
эффекты тех или иных групп, как правило,
различаются.

34. Переносимость:
основные положения
 Все антидепрессанты обладают побочными эффектами
 В той мере, насколько мы понимаем различия в
действии антидепрессантов на обмен нейромедиаторов
и рецепторы, мы можем представить различия
профилей переносимости данных препаратов
 При имеющейся сравнительной эффективности
профили переносимости нередко являются решающим
фактором в выборе препарата группы антидепрессантов
у конкретного пациента

35. Антидепрессанты с наиболее низким
риском кардиотоксического действия
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
 Пароксетин
 Сертралин
 Флувоксамин
 Флуоксетин
 Эсциталопрам
Селективные стимуляторы обратного захвата
серотонина
 Тианептин
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина
 Венлафаксин
 Милнаципран

36. Антидепрессанты с наиболее низким
риском кардиотоксического действия
Селективные ингибиторы обратного захвата
норадреналина
 Миансерин
Антагонисты пресинаптических рецепторов и
постсинаптических серотониновых
рецепторов
 Миртазапин
Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы А
 Пирлиндол

37. Гемодинамические побочные эффекты и
противопоказания к применению
антидепрессантов (ТЦА)
 Тахикардия.
 Ортостатическая гипотензия, лабильность АД.
 Противопоказания: ИМ (острый, подострый период),
 АВ-блокада II-III степени, блокада ножек пучка Гиса.
 С осторожностью: стенокардия, аритмии,
 АВ-блокада I степени, артериальная гипертония, инсульт

38. Гемодинамические побочные эффекты и
противопоказания к применению
антидепрессантов (СИОЗС, ССОЗС)
 Пароксетин: нет
 Сертралин: нет
 Тианептин: Тахикардия, экстрасистолия.
Противопоказания: нет
 Флувоксамин: Тахикардия. Противопоказания: нет
 Флуоксетин: Тахикардия. Противопоказания: нет
 Эсциталопрам: нет

39. Помнить
 В отличие от непосредственного седативного
эффекта анксиолитическое, тимоаналептическое
и антифобическое действия антидепрессантов
развиваются в разные сроки и прямо не связаны
друг с другом.
 В целом, эффективность тимоаналептической
терапии при адекватном применении при
тревожных депрессиях составляет около 60-70%.

40. Сравнительная динамика влияния антидепрессантов на
тревогу и заторможенность
К = редукция тревоги / редукция заторможенности
К
коэффициент 3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
день 7 14 28 42
флуоксетин
милнаципран
пароксетин
циталопрам
эсциталопрам
миртазапин
сертралин
флувоксамин
Анксиолитический эффект
Психостимулирующий
K = 1
Преобладание анксиолитического
эффекта над активирующим
эффект Костюкова Е.Г., 2006

41. Помнить
 Анксиолитическое действие всех СИОЗС
обнаруживается через 2 недели терапии.
 При этом, в течение первой недели терапии
флувоксамин может оказывать неспецифический
седативный эффект, а флуоксетин-
психостимулирующий.
 Пароксетин и эсциталопрам в целом,
демонстрируют сбалансированный эффект, что
часто используют на пратике, назначая эти
препараты для монотерапии тревожно-
фобических расстройств.

42. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
 применять тот препарат, который хорошо помогал и
переносился в прошлых эпизодах
 избегать препаратов с высокой антихолинергической
активностью
 у пациентов с ранней бессонницей - на ночь седативные
АД (миртазапин либо тразодон, в наших условиях -
саротен). Альтернатива - временное назначение
бензодиазепинов или других гипнотических средств в
комбинации с СИОЗС
 удешевление лечения за счет генериков

43. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
 Пациентам, желающим избежать седации,
обычно подходят СИОЗС
 СИОЗС, миртазапин и венлафаксин обычно не
вызывают ортостатическую гипотензию, в то
время как прием ТЦА часто сопровождается ее
развитием. У небольшого процента пациентов
гипертензия может развиваться также после
приема высоких доз венлафаксина

44. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
 Возраст: токсичность, пожилые – запоры,
глаукома, у мужчин аденома
предстательной железы - СИОЗС, нельзя
ТЦА
 Пол: мужчины – ТЦА, но безопасность -
норадренэргические препараты; женщины
– СИОЗС

45. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
 Соматическое состояние: у пациентов с
заболеваниями сердца, а также с
нарушением проводимости следует
избегать назначения ТЦА, вследствие их
хинидиноподобных свойств
 Боль: дулоксетин, венлафаксин, ТЦА
 Аритмии, ИБС - СИОЗС

46. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
 Судорожные расстройства: все ТЦА и близкие
к ним препараты могут снижать порог
судорожной готовности, следовательно -
СИОЗС
 Сексуальная дисфункция:
ТЦА - эректильная дисфункция у мужчин
СИОЗС, венлафаксин - задержка оргазма или
аноргазмия у мужчин и у женщин.
Миртазапин реже других антидепрессантов
вызывает сексуальные нарушения.

47. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
Большинство пациентов с депрессией
имеют одно или более коморбидное
расстройство, которое должно влиять на
выбор препарата в начале лечения.
Препарат, применяемый в начале лечения,
должен быть эффективен как для лечения
коморбидного расстройства, так и для
терапии депрессии.

48. Что выбрать?
 Побочные действия и безопасность – основное!
СИОЗС
 совместно оценить факторы, влияющие на выбор
препарата (адаптация к побочным эффектам,
переносимость)
 обучение больных и регулярное врачебное
наблюдение (вначале по крайней мере каждые 2
нед), больные часто преждевременно
прекращают прием антидепрессантов.

49. Аргументы в пользу использования
СИОЗС
• Эффективность как в отношении депрессии, так и в
отношении тревоги
• Благоприятный спектр побочных эффектов
• Возможность использования длительных
поддерживающих курсов (отсутствие привыкания)
• В отличие от бензодиазепинов, при использовании
антидепрессантов не формируется зависимость от
препарата

50. АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Суточная терапевтическая доза
 СИОЗС
Пароксетин (рексетин) 20мг
Флувоксамин (феварин) 50-100мг
Сертралин (золофт) 50мг
Эсциталопрам (ципралекс) 10мг
 ССОЗС
Тианептин (коаксил) 37,5мг
 Тетрациклические
Мапротилин (ладисан) 50-100мг
Миансерин (леривон) 30-60мг
 Двойного действия
Венлафаксин (венлаксор) 75-150мг
Милнаципран (иксел) 50-100мг
 Трициклические
Амитриптилин (саротен) 50-75мг

51. Эсциталопрам – спектр
клинического применения
 Эсциталопрам (ципралекс) – 10 мг:
легкий депрессивный эпизод
умеренный депрессивный эпизод
предупреждение рецидива депрессии
паническое расстройство
генерализованное тревожное расстройство
социальная фобия
 Эсциталопрам (ципралекс) – 20 мг:
тяжелые формы депрессии
паническое расстройство с частыми вегетативными
пароксизмами

52. Ципралекс в лечении тревожных
расстройств
 Уменьшает интенсивность и продолжительность
тревоги ожидания;
 Снижает частоту панических атак;
 Уменьшает тяжесть панических атак
со второй недели приема
 Снижает выраженность симптомов при
генерализованном тревожном расстройстве,
начиная с 4 недели терапии;
 Уменьшает тревогу , страх, избегающее
поведение при социальной фобии;
 Повышает качество социальной жизни

53. Тревога и депрессия в
практике врача первичного
звена. Диагностика и лечение
Байкова И.А.
Кафедра психотерапии и медицинской
психологии БелМАПО