Документ описывает рекомендации по антибиотикотерапии для лечения тонзиллофарингита, риносинусита и пневмонии, включая препараты выбора и их длительность назначения. Также приводятся данные о резистентности бактерий к антибиотикам в Беларуси и критерии диагностики бактериальных инфекций. Важные аспекты лечения лечатся с учетом возраста пациентов и сопутствующих заболеваний, акцентируя внимание на эффективности терапии и временных рамках лечения.

1. Белорусский государственный медицинский
университет
Кафедра инфекционных болезней
доцент кафедры, к.м.н. Ю.Л. Горбич

3. Структура потребления антибактериальных
препаратов в Республике Беларусь
Фармэксперт, 2012.
DDD на 1000 человек-дней

4. ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ

5. ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ

6. Wessels MR. N Engl J Med 2011;364:648-655.

8. Антибиотикотерапия тонзиллофарингита:
1. Препаратами выбора для лечения
пациентов со стрептококковым
тонзиллофарингитом являются
пенициллин и амоксициллин.
Продолжительность терапии –
10 дней.
2. При аллергии на пеницилины –
ЦФ I, кларитромицин или
клиндамицин, азитромицин (5 дней).
Если показано назначение
антибактериальных препаратов -
феноксиметилпенициллин в течение
10 дней.
!!! Недостаточно доказательных
данных для сокращения курса терапии
менее 10 дней.

9. РИНОСИНУСИТ

10. Этиология риносинусита:

11. ПЕГАС III
11,2%
ПЕГАС III
4,6%
И.В. Андреева, 2014 год (с изменениями).

12. Резистентность (%) пневмококков в Беларуси
(исследование ПеГАС-III, 2006-09 гг.)
262 штамма (носительство)
13
18
5
1 2 2
3
0 1 1 0 0 0 0 0
© Е.Ф. Качанко

13. Резистентность H. influenzae в Республике
Беларусь
326 штаммов
25
20
15
10
5
0
тетрациклин
амоксициллин
амоксициллин /клавуланат
амоксициллин /сульбактам
ко-тримоксазол
азитромицин
кларитромицин
цефтибутен
цефотаксим
эртапенем
хлорамфеникол
левофлоксацин
моксифлоксацин
© Е.Ф. Качанко

14. Этиология риносинусита:
Brook, ICAAC, 1995

15. Критерии диагностики бактериального РС:
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
• Гнойное отделяемое из
полости носа
• Гнойное отделяемое по
задней стенке глотки из
полости носа
• Заложенность носа
• Гиперемия или
припухлость лица
• Лицевые боли или чувство
напряжения в проекции
ППН
• Гипоосмия или аносмия
• Лихорадка (ОБРС)
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
• Головная боль
• Боль в ухе, чувство
напряжения или
припухлость
• Галитоз
• Зубная боль
• Кашель
• Лихорадка (ПоБРС/ХБРС)
• Слабость
2 БОЛЬШИХ
или
1 БОЛЬШОЙ + 2 МАЛЫХ критерия

16. Лечение риносинусита:
ОСНОВНОЙ ПРЕПАРАТ:
Амоксициллин/клавуланат
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ЦФ II (цефуроксим аксетил)
Макролиды (кларитромицин, азитромицин)
ЦФ III (цефиксим, цефподоксим, цефдинир)
+клиндамицин
(дети с аллергией на пенициллин в регионах с высокой частотой ПЦ-R пневмококков)
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
ВЗРОСЛЫЕ – 5-7 дней
ДЕТИ – 10-14 дней

17. ПНЕВМОНИЯ

18. Основные возбудители ВП у
амбулаторных пациентов:
ВП нетяжелого течения у лиц
моложе 60 лет без
сопутствующей патологии
ВП нетяжелого течения у лиц
старше 60 лет и/или с
сопутствующей патологией
S.pneumoniae
M. pneumoniae
C.pneumoniae
S.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae

19. Атипичные пневмонии
• первоначально «пневмонии, КЛИНИЧЕСКИ
отличающиеся от типичной = пневмококковой
пневмонии»
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella spp. (реже Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Francisella
tularensis и др.)
• Клинически часто:
– выраженные конституциональные симптомы
– поражения верхнего респираторного тракта в дебюте
заболевания
– экстрапульмональные поражения
– длительное течение, медленное разрешение клиники
– отсутствие типичных признаков консолидации легочной
ткани на R ОГК
– невозможность выделения этиологического агента при
культуральном исследовании мокроты и гемокультуры
– отсутствие эффекта терапии бета-лактамными антибиотиками

20. Диагностика и оценка тяжести БП
Клиническая
картина +
R-графия / КТ ОГК
Бактериоскопия
мокроты +
культуральное
исследование
Бактериоскопия
крови +
гемокультура
ПЦР крови,
мокроты
Биомаркеры воспаления
(СРБ, прокальцитонин,
пресепсин, адреномедуллин)
Детекция АГ
возбудителя (определение
пневмококкового,
легионеллезного АГ
в моче)
Шкалы тяжести
(PSI, CURB-65)

21. Прогностическая шкала CRB-65
Минимальное число баллов 0, максимальное 4

22. I группа – АМБУЛАТОРНЫЕ пациенты с
нетяжелой ВП в возрасте до 60 лет без
сопутствующей патологии
наиболее частые возбудители: S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae
препараты выбора: амоксициллин ИЛИ
макролидные АБ (кларитромицин,
азитромицин) per os
альтернативные препараты: респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) per os

23. II группа – АМБУЛАТОРНЫЕ пациенты с нетяжелой
ВБП 60 лет и старше и/или с сопутствующими
заболеваниями и факторами риска
наиболее частые возбудители: S.pneumoniae,
H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus,
Enterobacteriaceae
препараты выбора: комбинированная терапия
амоксициллин/клавуланат или ЦФ III per os +
макролид (азитромицин, кларитромицин) per os
альтернативные препараты: монотерапия
респираторными фторхинолонами
(левофлоксацин, моксифлоксацин) per os

24. Этиотропная терапия атипичных пневмоний
МАКРОЛИДЫ
(кларитромицин, азитромицин)
Респираторные ФТОРХИНОЛОНЫ
(левофлоксацин, гемифлоксацин,
моксифлоксацин)
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
(тетрациклин, доксициклин)

25. Время
окончания
терапии?

27. Ведение пациентов с ВБП в амбулаторных условиях
 парентеральные АБ не имеют преимуществ перед
пероральными (показания для парентеральной
амбулаторной АБТ: низкий комплаенс, отказ от
госпитализации, если она показана)
 первичная оценка эффективности АБТ через 48-72 ч
КЛИНИЧЕСКИ
 неэффективность лечения – оценить выбор препарата
и режима дозирования, комплаенс пациента,
предложить госпитализацию
 при нетяжелой ВБП средние сроки АБТ 7-10 дней
(АБТ завершается при стойкой нормализации
температуры тела в течение 3-4 дней)

28. Затяжная ВБП
 у большинства больных ВБП к исходу 3-5 дней после
начала эффективной АБТ нормализуется температура
тела и регрессируют другие клинические проявления
заболевания, при этом рентгенологическое
разрешение инфильтрации отстает от клинического
выздоровления
 если на фоне улучшения клинической картины к
исходу 4-ой недели от начала заболевания не удается
достичь полного рентгенологического разрешения
очагово-инфильтративных изменений в легких,
следует говорить о затяжной или неразрешающейся
(медленно разрешающейся) ВБП