2 мычко

1. II съезд врачей амбулаторной практики Республики Беларусь
г. Гомель
25 октября 2014 года
ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ
ФАРМАКОТЕРАП
ИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ
О.В. Мычко, главный врач
государственного учреждения
«Больница паллиативного ухода
«Хоспис»,
главный внештатный специалист по
паллиативной медицинской помощи
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

2. «…… ББоолльь –– ввллаассттееллиинн
ччееллооввееччеессттвваа ддаажжее
ббооллееее ссттрраашшнныыйй,,
ччеемм ссааммаа ссммееррттьь……»
ААллььббеерртт ШШввееййццеерр ((11887755--11996655))

3. БОЛЬ
 самый отчетливо обозначаемый симптом у взрослых
пациентов
 наиболее частая жалоба при обращении к врачу
 22% из впервые обратившихся к врачу страдали от
хронической боли
 тема более 55% публикаций в медицинской
литературе
•Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research. Washington,
DC: The National Acadmies Press, 2011.
•PIzzo and Clark. Alleviating Suffering 101 - Pain Relief in the United States. N Eng J Med 2012; 366:197-199.
•Strand, Kamdar, and Carey. Top Ten Things Palliative Care Clinicians Wished Everyone Knew About Palliative Care. Mayo
•Clin Proc 2013. 88(8): 859-865.

4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ СРЕДИ
НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАН

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ
• 20-75% ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
• 17-57% ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
• 23-100% ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ И
ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО
ПРОЦЕССА
Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research.
Washington, DC: The National Acadmies Press, 2011.
PIzzo and Clark. Alleviating Suffering 101 - Pain Relief in the United States. N Eng J Med 2012; 366:197-199.
Strand, Kamdar, and Carey. Top Ten Things Palliative Care Clinicians Wished Everyone Knew About Palliative Care. Mayo
Clin Proc 2013. 88(8): 859-865.

6. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
(N=4292)
7
6
4
4
4
3
34
15
12
8
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Артриты/ОА
Дискогенная боль
Травматическая боль
Ревматоидный артрит
Мигрень
Повреждение позвоночника
Повреждение нервных окончаний
Повреждение хряща
Травма шеи
Постхирургическая боль
%
Source: SQ11. Where is your pain located? SQ12. Please tell me the illness or medical condition that is
the cause of your pain. Q1. Is your pain caused by…?

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Боль – неприятное ощущение и
эмоциональное переживание, связанное с
реальным или потенциальным повреждением
тканей или описываемое терминами такого
повреждения
Международная ассоциация по изучению боли (IASP,1994)
• Боль – это все, что по словам пациента
ранит его
Марго мак Кефри – эксперт международного общества по
изучению боли

8. ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Социальный
аспект
Качество
жизни
Психологический
аспект
• страдание
• восприятие боли
• религиозность
Духовный
аспект
• ответственность
• взаимоотношения
• привязанность
• внешний вид
• трудовая деятельность
Физический
аспект
ПАЦИЕНТА
• активность
• утомляемость
• качество сна
• тошнота
• аппетит
• запор
•беспокойство
•депрессия
•удовольствие/ отдых
•счастье
•страх
•внимание
ББООЛЛЬЬ
Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие.
Под ред. Новикова Г.А., Осиповой Н.А., Москва , 2006

9. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
По длительности острая хроническая
слабая По интенсивности умеренная
сильная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
< 3 баллов - слабая боль; 4 - 7 умеренная боль ; > 7 сильная
боль

10. ОСТРАЯ
(преходящая)
Обусловлена острым
заболеванием,
травмой
Прекращается с
выздоровлением,
заживлением ран
(при условии
лечения)
ХРОНИЧЕСКАЯ
Обусловлена
длительным
патологическим
процессом,
посттравматическим
состоянием
Продолжается сверх
нормального
периода
заживления, более
месяца до многих
лет (IASP, 1994)
Осипова Н.А. МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва, Россия

11. Осипова Н.А. МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва, Россия

12. У 70% пациентов с
Хронической болью
выявляются более двух
патофизиологических вида
болевых ощущений
Oscar A. de Leon-Casasola Cancer Pain. Pharmacological, Interventional and Palliative Care
Approaches, Elsevier Inc.: 2006
Характер хронической боли

13. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ БОЛИ
Локализация
Иррадиация
Характер боли
Причины, вызывающие боль
Длительность боли
Что помогает при боли

14. ТЕРАПИЯ БОЛИ – СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• Симптоматическая терапия – комплекс
лечебных мер, не оказывающих
прямого влияния на прогрессирование
болезни, но обеспечивающих
купирование его проявлений,
определяющих страдание и снижение
качества жизни пациентов

15. «Это очень похоже на занозу, но для уточнения
диагноза мы должны сделать ряд анализов…»
«Очевидно, это просто заноза, но, на всякий случай,
мы проведем ряд дополнительных исследований…»

16. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛИ
• Задача-максимум –отсутствие боли или
минимальные болевые ощущения (<1 балла
по ВАШ)
• Хороший ответ на анальгетическую терапию
– уменьшение боли на 50%в сравнении с
исходным уровнем (не менее 2 баллов по
ВАШ)
• Клинически значимый ответ на
анальгетическую терапию – уменьшение
боли на 20% в сравнении с исходным
уровнем (не менее 1 балла по ВАШ)

17. ± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
ББоолльь
8-10 баллов
или нарастает
± адьюванты
Боль 4-7 баллов
или нарастает4-
1-3 баБлОлаЛЬ
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1986
Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318

18. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ (I)
 Назначение лечения «по часам», т.к. назначение «по
требованию» приведет к значительному росту дозы
лекарственных средств, следовательно –
выраженности побочных эффектов
 «Внимание к деталям»: во время лечения
болеутоляющими средствами следует одновременно
уделять внимание терапии сопутствующих
нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры
и проч.)
 «Неинвазивность»: таблетки, капсулы, свечи
являются формами выбора при обезболивании.
 Оптимальным является длительное обезболивание,
поэтому наиболее актуальны таблетированные
формы пролонгированного действия и
трансдермальные терапевтические системы.

19. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ (II)
Оптимальным является длительное
обезболивание, поэтому наиболее актуальны
таблетированные формы пролонгированного
действия и трансдермальные терапевтические
системы.
Избегать одновременного введения нескольких
медикаментов, принадлежащих к одной ступени
обезболивания (например, ибупрофен,
индометацин, ацетилсалициловая кислота).

20. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ (III)
При отсутствии терапевтического эффекта
после применения любого анальгетика в
течение 12 часов:
Следует рассмотреть целесообразность
увеличения его дозы, сокращения промежутков
времени между отдельными приемами
Принять решение об использовании адъювантов
Принять решение об использовании анальгетиков
следующей ступени обезболивания

21. АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
 Периферического действия (неопиоидные анальгетики)
Парацетамол
НПВС
 Центрального действия
Наркотические
слабые опиоиды – трамадол
сильные опиоиды – морфин, фентанил,
бупренорфин,
гидроморфон
 Вспомогательные (адьюванты, или ко-анальгетики)
Миорелаксанты
Антиконвульсанты
Антидепрессанты, анксиолитики
Нейролептики

22. БАЗОВЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К БОЛЕУТОЛЯЮЩИМ
СРЕДСТВАМ
Медленное развитие толерантности при
длительном применении
Низкий наркогенный потенциал (низкая вероятность
формирования лекарственной зависимости)
Минимум побочных эффектов
Незначительное взаимодействие с другими
препаратами
Наличие разнообразных лекарственных форм и
путей введения.

23. ± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
ББоолльь
8-10 баллов
или нарастает
± адьюванты
Боль 4-7 баллов
или нарастает4-
1-3 баБлОлаЛЬ
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1986
Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318

24. КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС
• Классические НПВС (неселективные ингибиторы
ЦОГ)
• Селективные ингибиторы ЦОГ – 1 (низкие дозы
аспирина)
• Селективные ингибиторы ЦОГ -2 - этодолак (этодин
форт), нимесулид, мелоксикам, целекоксиб
(целебрекс)
• Высокоселективные (специфические) ингибиторы
ЦОГ – 2 (коксибы - рофекоксиб, вальдекоксиб,
эторикоксиб (аркоксия), лумиракоксиб)
• Селективные ингибиторы ЦОГ-3 (ацетаминофен,
метамизол)

25. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ НПВС
• По выраженности анальгетического
действия:
лорноксикам, кетопрофен > кеторолак >
диклофенак > индометацин > метамизол
> пироксикам, теноксикам, мелоксикам >
нимесулид > напроксен > ибупрофен >
фенилбутазон > целекоксиб > аспирин >
парацетамол.

26. ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ НПВС (I)
1. Основное показание для применения НПВС –
лечение боли
2. При отсутствии противопоказаний следует
использовать дозы, необходимые для получения
максимального клинического эффекта - средние и
высокие в режиме непрерывного приема
3. Преимущественный способ назначения НПВС –
пероральный
4. Парентеральные формы могут быть использованы
для кратковременного купирования сильной боли
не более 3 дней или при невозможности
перорального приема.

27. ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ НПВС (II)
5. Ректальные свечи следует использовать при
невозможности перорального приема
6.Местные формы целесообразно
использовать при локальной боли при
патологии не глубокорасположенных
мягкотканых структур как дополнение к
пероральному приему или при
невозможности системного применения
7. Продолжительность назначения НПВС
определяется необходимостью контроля
боли в каждом конкретном случае.

28. ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ НПВС (III)
8.Выбор конкретного препарата должен
основываться на оценке риска развития
возможных осложнений, планируемой
длительности лечения и удобства для пациента
9. Использование любого НПВС требует
постоянного врачебного контроля для
своевременной диагностики побочных
эффектов (диагностируются у 27% пациентов)

29. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ
СЕЛЕКТИВНОСТИ БЛОКАДЫ ЦОГ И
БЕЗОПАСНОСТИ НПВС
• С увеличением селективности блокады ЦОГ-2 нарастает кардиоваскулярный
риск токсического действия.
• С увеличением селективности блокады ЦОГ-1 нарастает гастродуоденальный
риск токсического действия.

30. ± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
ББоолльь
8-10 баллов
или нарастает
± адьюванты
Боль 4-7 баллов
или нарастает4-
1-3 баБлОлаЛЬ
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1986
Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318

31. Достоинства:
• слабо выраженные
побочные эффекты
опиоидов : тошнота, запоры,
нет угнетения дыхания
• минимальный наркогенный
потенциал
• высокоэффективен в
терапии боли слабой и
умеренной силы
Недостатки:
• эффективен только при
умеренной боли
• максимально разрешенная
доза 400 - 600 мг/сут.
• Средний анальгетический
потенциал
Слабый агонист
опиоидных
μ-рецепторов
Анальгетический
потенциал 0,1
Г.Р. Абузарова, МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009

32. Достоинства:
• активирующее действие
• минимальный наркогенный
потенциал
• не приводит к развитию
физической и психической
зависимости
• двойной механизм действия,
обусловленный синергизмом
активации
антиноцицептивной и
подавления ноцицептивной
систем
Недостатки:
• повышения тревожности,
тахикардия, повышение АД, тремор
• изменение настроения (часто
улучшение, реже – дисфория)
• изменение активности (часто
подавление, редко – повышение)
• эпилептиформные судороги
(особенно у пациентов получающих
СИОЗСиН и ТЦА)
• ажитация, возбужденность,
нервозность, бессонница,
гиперкинезы
•неэффективность налоксона при
передозировке
Подавление
обратного захвата
серотонина и
норадреналина
Г.Р. Абузарова, МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009

33. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТРАМАДОЛА (I)
 При обострении боли на фоне приема НПВС, когда
увеличение дозы последних нежелательно
(гастропатии, язвенная болезнь желудка или 12–
перстной кишки);
 У пациентов, получающих глюкокортикостероиды,
так как применение трамадола не увеличивает риск
развития серьезных желудочно–кишечных
расстройств;
 При осложнениях специфического лечения –
переломы костей на фоне остеопороза, при развитии
асептических некрозов костей;

34. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТРАМАДОЛА (II)
При усилении болей на фоне развития
системных проявлений – полинейропатии,
васкулитов и др. сосудистых расстройств,
сопровождающихся «ишемической» болью
При присоединении сопутствующих
заболеваний (напр. herpes zoster)

35. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТРАМАДОЛА (III)
При временной необходимости усилить
анальгетическую терапию, например, при
подборе или отмене базисной терапии
Препарат не имеет побочных действий,
характерных для НПВС и может применяться
у пациентов с НПВС-гастропатией, при
язвенной болезни желудка, а также
печеночной, сердечной и почечной
недостаточности

36. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАМАДОЛА
Суточные дозы трамадола - 100 - 400 мг/сутки
Назначается методом титрования дозы, начиная
с дозы 100 мг/сутки с постепенным ее
повышением с учетом переносимости до
индивидуально эффективной.
Отмена трамадола осуществляется постепенно,
с последовательным снижением дозы, избегая
«прорыва боли»
При неэффективности дозы 400 мг/сутки перевод
пациента на 3-ю ступень обезболивания

37. ± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
ББоолльь
8-10 баллов
или нарастает
± адьюванты
Боль 4-7 баллов
или нарастает4-
1-3 баБлОлаЛЬ
± неопиоидные анальгетики
± адьюванты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1986
Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318

38. Богиня исцеления
минойская культура, XIII век до нашей эры

39. ПРОГНОЗ ОПИОИДНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ
 быстрый рост опиоидной толерантности присущ
всем короткодействующим опиоидным анальгетикам, но
особенно выражен у инъекционных лекарственных форм,
что обусловлено постоянным созданием «пиковых»
концентраций
 пролонгированные лекарственные формы
обладают медленным ростом опиоидной
толерантности и наркогенного потенциала
 различия в росте опиоидной толерантности
обуславливаются в том числе и фармокологическими
свойствами самой молекулы сильного опиоида
(наркогенный потенциал фентанила существенно ниже,
чем у морфина)

40. Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318
Лекарственное средство и
путь введения
Время до начала
действия (мин)
Стартовая
суточная доза
Кратность
введения/ приёма
Морфин (перорально)
короткого действия
30 – 60 мин 30 - 60 мг 4-6 раз в сутки
Морфин (перорально)
пролонгированного действия
60-120 мин 30 - 60 мг 2 раза в сутки
Морфин (внутривенно,
подкожно) 10-15 мин 10 -20 мг 4-6 раз в сутки
Бупренорфин
(внутримышечно) 15-20 0,6 - 0,9 мг 3-4 раза в сутки
Фентанил (трансдермально) 12-18 час 12,5-25 мкг/час 1 раз в 3 суток
Фентанил (сублингвально) При прорывах
3-5 мин
боли
По схеме
Гидроморфон (перорально) 6-8 час 8 мг 1 раз в сутки

42. Характеристики прорывной боли (BTcP):
Внезапное начало
Быстро достигают максимальной интенсивности
(3-5 мин)
Короткая продолжительность (30-60 мин)
Частота: 1-6 эпизодов в сутки.
1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361. 2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.3. Simmonds MA. Oncology 1999;13(8):1103–1108.

43. НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
 Связана с поражением периферической или
центральной нервной систем при отсутствии
прямого раздражения ноцицепторов
 Не выполняет защитной функции
 Часто хроническая

44. Диагностика нейропатической боли
Опросник DN4

45. ОПРОСНИК ДН 4: СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или
нескольким из следующих определений?
1. Ощущение жжения Да Нет
2. Болезненное ощущение холода Да Нет
3. Ощущение как от ударов током Да Нет
Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих
симптомов в области ее локализации?
4. Пощипыванием, ощущением
ползания мурашек Да Нет
5. Покалыванием Да Нет
6. Онемением Да Нет
7. Зудом Да Нет

46. ОПРОСНИК ДН 4: ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба
следующих симптомов:
8.Пониженная чувствительность к прикосновению
Да Нет
9.Пониженная чувствительность к покалыванию
Да Нет
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации
10. Проведя в этой области кисточкой
Да Нет
Если больше 4 ответов «ДА» - это
нейропатическая боль

47. Европейские рекомендации неврологических сообществ
по лечению НеБС (2006, 2009, 2010гг.)
Нейропатическая боль
при
Препараты
1-й линии терапии
препараты
2-й и 3-й
линии терапии
Постгерпетическая
невралгия
Прегабалин,
Габапентин,
Лидокаин местно
Капсаицин,
Опиоиды(метадон оксикодон)
Трамадол,
Вальпроаты
Тригеминальная
невралгия
Карбамазепин,
Окскарбазепин
Хирургическое
лечение
Болевые
полинейропатии
Прегабалин,
Габапентин,
ТЦА
Ламотриджин,
Опиоиды, СИОЗСН,
Трамадол
Центральная
нейропатическая боль
Прегабалин
Амитриптилин,
Габапентин,
Каннабиноиды,
Ламотриджин,
Опиоиды
N.Attal,et al 2006, 2009

48. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Хроническая
боль
Нейропатические
боли
жгучие, стреляющие
ноющие, колющие
парестезии
+
аллодиния* Психогенная
боль
+
коморбидные
психические
расстройства
Ноцицептивная
боль
антидепрессанты
антиконвульсанты
капсаицин
Лидокаин
опиоиды психотерапия
нейролептики
антидепрессанты
анксиолитики
НПВС
адъюванты
этиотропная
терапия
опиоиды
*Аллодиния - ощущение боли при воздействии неболевым стимулом; ощущение боли,
порой мучительное, при безболезненном в норме воздействии (тактильном,
температурном или проприоцептивном).

49. Приказ МЗ РБ от 10.12.2010 г №1318
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Фармакотерапия хронической боли
у пациентов с онкологической патологией
1.1. Настоящий клинический протокол фармакологического лечения хронической боли
у пациентов с онкологической патологией (далее - ХБО) предназначен для
амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики
Беларусь и устанавливает единые требования к порядку назначения лекарственных
средств, выбору и срокам терапии конкретными ненаркотическими и наркотическими
анальгетиками у пациентов с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания,
а также у пациентов с онкологической патологией, получающих паллиативное специальное
лечение (химиотерапию, гормонотерапию, лучевую терапию), не обеспечивающее
необходимого анальгезирующего эффекта.
1.2. Фармакотерапию ХБО в амбулаторных условиях осуществляет врач-терапевт
участковый, врач общей практики, врач-педиатр участковый (далее – врач-специалист
первичной медицинской помощи).
Консультативно-методическую помощь врачу-специалисту первичной медицинской
помощи при лечении ХБО осуществляет районный онколог по месту жительства
пациента, а также врачи хосписов.
Бригады скорой помощи осуществляют выполнение врачебных назначений по
купированию ХБО в ночное время, в выходные и праздничные дни, а также
самостоятельно назначают лечение при не купируемом болевом синдроме в
соответствии с настоящим протоколом.

50. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов (взрослое население)
с хронической неонкологической болью при оказании медицинской помощи
в амбулаторных и стационарных условиях
районных, областных и республиканских
организаций здравоохранения
2. Фармакотерапию ХБНО в амбулаторных условиях осуществляют
врачи-специалисты первичной медицинской помощи.
Консультативную помощь врачам-специалистам первичной
медицинской помощи при лечении ХБНО осуществляют врачи-специалисты
стационарных учреждений.
Бригады скорой медицинской помощи осуществляют выполнение
врачебных назначений по купированию ХБНО в ночное время, в выходные и
праздничные дни, а также самостоятельно назначают лечение при не
купируемом болевом синдроме в соответствии с настоящим протоколом.

51. «… Мы все умрем. Но то, что я могу уберечь его от
многих дней страданий, я чувствую как огромную и
новую привилегию…» Альберт Швейцер (1875-1965)