Dokumen ini berisi pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil normal bernama Ny. Rita usia 23 tahun yang sedang hamil pertama kali. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan tes kehamilan, didiagnosis bahwa Ny. Rita dalam keadaan hamil sehat tanpa komplikasi dan masalah utama adalah mual pagi. Rencana asuhan mencakup pemantauan keadaan umum, nutrisi, istirahat, serta anjuran untuk

1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL NORMAL
S (subject)
I. Pengkajian Data
Tanggal : 13 April 2008
Tempat : BPS Bidan Asti
Waktu : JAM BERAPA?
DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Istri
Nama : Ny. Rita
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa
Biodata Suami
Nama : Tn. Zainal
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto
Suku Bangsa : Jawa
2. Alasan datang ingin memeriksakan kehamilan
3. Riwayat perkawinan : kawin 1x selama 1 tahun
4. Riwayat Medis :
A. Masa lalu : belum pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah menderita penyakit
menular/menahun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, dll.
B. Sekarang : tidak sedang menderita sakit tertentu
C. Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit
5. Riwayat Obstetri :
a. Menarche umur 14 tahun
b. Lama haid 7 hari ( volume normal ), ganti pembalut 2x sehari ( teratur tiap bulan, tidak
ada keluhan ).
c. HPHT : 11 Desember 2007
HPL : 18 Desember 2008
6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : ibu belum pernah hamil ( – )
7. Riwayat kehamilan sekarang :
Ibu umur 23 tahun G1PoAo hamil………..ANC 1 x TTo
Hcg ( + ) 11 Januari 2008 keluhan mual muntah setiap pagi tidak lebih dari 5x. tidak

2. mengkonsumsi jamu.
8. Riwayat kontrasepsi : belum pernah menggunakan alat kontrasepsi ( – )
9. Pola kebiasaan
a. Nutrisi : tidak ada gangguan
Makan : selama 1 minggu kurang nafsu
Makan 1-2 2x sehari porsi kecil
Minum : 9 gelas/hari
b. Eliminasi : BAB 1 X/hari, BAK 4-5X/hari
c. Aktivitas : pekerjaan rumah tangga biasa
d. Istirahat : Ibu tidur malam 8 jam/hari
e. Kebersihan : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/minggu
10. Persepsi dan Konsep Diri
- Suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
- Aadat istiadat tidak ada yang menentang kehamilan
- Ibu tidak mengetahui tentang kehamilan dan perawatan kehamilan
11. Psikologi : Ibu merasa nyaman dengan kehamilannya
O ( object )
Data Objektif
1. Keadaa umum : baik, sadar
TB : 160 cm
BB sebelum : 48 kg BB sesudah : 48 kg
Lingkar lengan :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 oC
2. Status present
Kepala : normal, simetris
Rambut : hitam, lurus, bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik
Hidung : bersih,……………..
Telinga : …………………
Mulut : bibir lembab,
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe / vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : pinggang tidak ada nyeri lepas ………..
Genetalia : bersih, keputihan, darah, varises
Kaki : ……………
Reaksi patella :
3. Status Obstetri
Inspeksi :
Palpasi :
A ( Assasement )

3. II. Intepretasi Data
¬ Diagnosis :
¬ Dasar :
a) Anamesa
Ny. Rita menyatakan umur 23 tahun, primigravida, belum pernah abortus, HPHT 11
Januari 2007.
b) Tes Urine
Hasil tes urine positif ( + )
c) Palpasi
LI : TFU ½ dari simphisis phubis ke pusat, teraba bokong
LII : Punggung kanan
LIII : Teraba kepala
LIV : Belum masuk PAP
d) Auskultasi
DJJ ( + ) dengan stetoskop laennec
e) Masalah
Mual, muntah tiap pagi tidak lebih dari 5X
f) Kebutuhan
III. Merencanakan Asuhan
- Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
- Kaji nutrisi ibu
- Anjurkan ibu banyak istirahat
- Anjurkan chek up 2 minggu lagi
IV. Pelaksanaan Asuhan
- Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
- Kaji nutrisi ibu
- Anjurkan ibu banyak istirahat
- Anjurkan chek up 2 minggu lagi
V. Evaluasi
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
- Nutrisi ibu cukup baik
- Ibu memahami anjuran bidan