1. 3.1. PENGKAJIAN
Tanggal : 15-03-2011 Jam : 20.30 WIB Oleh : Zerlinda Mirna Rusady
Tempat : RS XXX-Gresik
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
1.1 Bayi / Anak
Nama : By. Ny “ U”
Tanggal/jam lahir : 15-03-2011 / 18.30 WIB
Usia : 2 Jam
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : 1
Jumlah saudara kandung : -
1.2 Orang Tua
Nama : Ny ”U” Nama : Tn ”M”
Umur : 23 thn Umur : 25 thn
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : ±1.000.000
Alamat : Ds. Sumberejo Alamat : Ds. Sumberejo
2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat pada tanggal 15-03-2011, jam 18.30 WIB, namun dengan keadaan pucat dan
merintih.
3. Riwayat Antenatal
Penyakit / infeksi saat hamil : Tidak Ada
Upaya untuk mengatasi ( bila ada penyakit ) : Tidak Ada
Tempat dan frekuensi ANC : RS Denisa, 8x
Imunisasi yg diperoleh saat ANC & Frek : TTIII, frek. 1x
Obat / jamu yang diminum selama hamil : Fe, Calk, As.folat, Vit C
Kebiasaan ibu selama hamil : Tidak ada
Lain-Lain : Tidak ada
4. Riwayat Kelahiran
ü Tempat lahir dan penolong : RS XXX, dokter
ü Cara dan lama kelahiran : SC (1,5 jam)
ü Komplikasi persalinan : Plasenta previa
ü Kondisi saat lahir : Lemah
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Pasien
Ibu mengatakan bayinya tidak sedang menderita suatu penyakit apapun.
- Orang Tua
Ibu mengatakan, suami dan dirinya tidak sedang menderita suatu penyakit menahun (paru-paru, jantung), menurun (DM,
HT), maupun menular (hepatitis, TBC).
- Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun (DM, HT), menahun (paru-paru, jantung), maupun
menular (hepatitis, TBC). Tidak ada keturunan gemeli baik dari pihak ibu maupun suami.
b. Perilaku kesehatan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan, merokok, minuman keras, maupun narkoba. Ibu
tidak memiliki hewan peliharaan.
c. Penyuluhan yang pernah didapat orang tua/keluarga
Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang pentingnya ASI eksklusif untuk bayi di RS
7. Riwayat Psiko-Sosial-Budaya Keluarga
Ibu mengatakan keluarga dan suami sangat senang atas kelahiran anak pertamanya, hubungan ibu dengan suami dan keluarga
baik dan harmonis. Ibu berencana akan mengadakan syukuran atas kelahiran anak pertamanya.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Samnolent
b. KU : Lemah
c. Antropometri :
- BBL/ TBL : 2700 gr / 49 cm
- BB : 2700 gr

2. - TB : 49 cm
- LILA : 9,5 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- Lingkar Kepala : 34 cm
- Mento oksipito : 35 cm
- Fronto oksipito : 34 cm
- Sub okcipito bregmatika : 32 cm
d. Tanda – tanda vital
TD : -
Nadi : 120 x/mnt (teratur)
Suhu : 36o
C
RR : 56 x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : bersih, warna rambut hitam, tidak rontok, tidak ada cepal hematoma/caputsucedanum
Muka : bersih, pucat, tidak oedema, sianosis
Mata : simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra tidak oedema
Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung
Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan
Mulut : bentuk normal, merintih, bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran kel. tyroid dan pembesaran vena jugularis
Aksila : tidak ada pembesaran kel. Limfe
Dada & payudara: simetris, bersih, tidak ada fanel chest dan pigon chest
Abdomen : bersih, tidak ada pembesaran abdomen
Punggung : normal, tidak ada spinabifida
Genetalia : scrotum sudah turun, bersih, tidak ada kelainan
Anus : tidak ada kelianan
Ekstremitas atas dan bawah : simetris, tonus otot lemah, sianosis pada tangan/kak
b. Palpasi
Dada dan Payudara: tidak ada nyeri tekan dan tumor / benjolan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis
Abdomen: tidak ada nyeri tekan dan tidak kembung
c. Auskultasi
Dada : tidak ada ronchi / wheezing
Abdomen : bising usus normal
d. Perkusi
Reflek patella : tidak dilakukan
3.2 INTREPRETASI DATA DASAR
Tanggal : 15-03-2011 Jam: 20.33 WIB
Diagnosa : By.Ny “U” Usia 2 jam dengan asfiksia sedang
DS : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat pada tanggal 15-03-2011, jam 18.30 WIB, namun dengan keadaan
pucat dan merintih.
DO : Kesadaran : Samnolent
KU : Lemah
- BB : 2700 gr
- PB : 49 cm
- Nadi : 120 x/mnt
- Suhu : 36o
c
- RR : 56 x/mnt
- AS : 5-6
- Reflek moro : (+) lemah
- Reflek rooting : (+) lemah
- Reflek graphs : (+) lemah
- Reflek sucking : (+) lemah
- Reflek tonic neck : (+) lemah
- Reflek swallowing : (+) kuat
- Reflek babynsky : (+) lemah
3.3 IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Asfiksia berat, kejang

3. 3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter spesialis anak:
1. Penghisapan lendir dari mulut dan hidung dengan slem sukcer
2. Resusitasi
3. Pemasangan O2
3.5 INTERVENSI
Tanggal : 15-03-2011 Jam : 20.35 WIB
Diagnosa : By.Ny “U” Usia 2 jam dengan asfiksia sedang
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan dalam waktu + 30 menit diharapkan keadaan bayi membaik dan asfiksia
berkurang/hilang
Kriteria hasil:
- Kesadaran : composmentis
- KU : baik
- TTV dalam batas normal
o Suhu : 36,5o
C – 37,5o
C
o Nadi : 120 – 160 x/menit
o RR : 40 – 60 x
- Pernafasan spontan
3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal : 15-03-2011 Jam : 20.45 WIB
Diagnosa : By.Ny “U” Usia 2 jam dengan asfiksia sedang
1. Melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Mengatur posisi yang benar yaitu kepala ekstensi dan mangganjal dengan bantal agar leher tetap menengadah
3. Membersihkan jalan nafas dengan cara menghisap mulut terlebih dahulu kemudian hidung untuk menghindari aspirasi
4. Memberikan O2 dengan tekanan 2-3 ml air
5. Melakukan rangsangan taktil pada bayi dengan cara
a. Menggosok punggung bayi
b. Menepuk dan menyentil telapak kaki bayi
6. Menegringkan tubuh bayi dan kepala bayi dengan handuk serta membungkusnya dengan kain kering
7. Menjelaskan pada keluarga tentang bayinya saat ini
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk memberikan terapi medik selanjutnya
9. Melakukan observasi TTV tiap 1 jam sekali untuk memantau kondisi bayi dan parameter terjadinya komplikasi
3.7 EVALUASI
Tanggal : 15-03-2011 Jam : 21.00 WIB
Diagnosa: By.By.”U”, usia 2 Jam dengan post asfiksia sedang
S : Ibu mengatakan keadaan bayinya sudah lebih baik, bisa menangis kuat, menghisap ASI dengan baik, serta
gerakannya aktif
O : - Kesadaran : Composmetis
- Ku : lemah
- TTV :
Suhu : 36,5o
C
Nadi : 120 x/mnt
RR : 48 x/mnt
- BB : 2700 gram
- PB : 49 cm
- A-S : 6-7
- Pernafasan spontan
- Warna kulit kemerahan
- Bayi menangis kuat
- Daya hisap kuat
A : Masalah teratasi
P : - Meletakkan bayi pada incubator (thermogulasi)
- Melanjutkan observasi TTV
- Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
- Memberikan HE tentang:
· Teknik menyusui yang benar
· Personal hygine
· Perawatan tali pusat
· Menjaga kehangatan tubuh bayi
- Melanjutkan terapi medik
- Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak