Dokumen tersebut berisi format pengkajian ibu hamil normal pada trimester kedua yang mencakup identitas ibu dan suami, riwayat kehamilan, persalinan, dan penyakit sebelumnya, serta hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium ibu hamil.

1. No Lahir/ Kehamilan Persa Persa Penolong PB/ Keadaan Lactasi Keadaan
Umur linan linan Ibu Bayi BB JK
Format Pengkajian Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC) I.
Pengumpulan Data
a. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama Suami : Umur
: Umur : Suku/kebangsaan :
Suku/kebangsaan : Agama : Agama
: Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat
: Alamat :
b. Riwayat Sosial
Status Perkawinan :
Perkawinan ke : Umur
ketika menikah :
- Istri :
- Suami : Lama
menikah :
c. Anamnese / Data Subjektif
Pada Tanggal : Pukul : di :
1. Kunjungan ke :
2. Alasan kunjungan : □ ulang □ ada keluhan
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Menstruasi :
Menarche :
Siklus Haid :
Teratur/ tidak teratur:
Sifat darah :
Banyak :
Lamanya :
Dismenorhoe :
Keluhan :
Cara Mengatasi :
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Tgl U
si
a
Je
ni
s
Tem
pat
Komplik
asi
Bayi Nifas

2. 6
.
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT :
TTP :
Pergerakan Fetus pertama x : minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
□ <10 x □ 10 – 20x □ >20x
Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : □ <15” □ >15”
Keluhan pada
: Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Keluhan – keluhan yang dirasakan :
- Rasa lelah :
- Mual muntah yang lama :
- Nyeri perut :
- Panas Menggigil :
- Sakit kepala berat/terus menerus :
- Penglihatan kabur :
- Rasa nyeri, panas waktu BAK :
- Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya :
- Pengeluaran cairan pervaginam :
- Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai:
- Oedema :
7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan
Jenis
: Alasan
:
8. Diet
Makan
- Frekuensi : x/hari
- Jenis Makanan :
- Perubahan makan yang dialami :
- Cara mengatasi :
Minum
- Frekuensi : gelas/hari
- Minuman tambahan : Frekuensi : gelas/har
i
9. Pola Eliminasi
BAK
- Frekuensi : x/hari
- Wana :
- Banyaknya : cc/cc/BAK
- Keluhan :
- Cra mengatasi :

3. BA
B- Frekuensi : x/hari
- Warna :
- Konsistensi :
- Keluhan :
- Cara mengatasi:
10. Pola Istirahat dan Tidur
Tidur siang
- Frekuensi : jam
- Keluhan :
- Cara
mengatasi: Tidur
malam
- Frekuensi : jam
- Keluhan :
- Cara mengatasi:
11. Seksualitas
- Coitus/senggama : x/minggu
- Keluhan :
- Cara mengatasi :
12. Aktifitas Sehari – Hari
- Pekerjaan :
- Lama :
- Jarak tempuh :
- Alat transportasi :
13. Imunisasi
- TT1 : Kehamilan minggu ke :
- TTII : Kehamilan minggu ke :
14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan
- Jenis :
- Keluhan :
- Cara mengatasi:
15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita
Jantung :
Ginjal :
Asma/TBC Paru :
Hepatitis :
Epilepsi :
Gamelli :
Lain-lain :

4. 16. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung :
Skizoprenia :
Hipertensi :
DM :
17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat
Merokok : □ Ya □ Tidak
Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak
18. Data
Psikologi
Status emosional
:
Kehamilan ini : □ Direncanakan dan
diterima
□ Direncanakan dan tidak diterima
□ Tidak direncanakan dan diterima
□ Tidak direncanakan dan tidak diterima
d. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data
Objektif)
1. Keadaan Umum
:
2. Keadaan Vital
:
TD :
mmHg
Pols :
x/i RR :
x/i Suhu :
ºC
3. Berat
badan
- BB sebelum hamil :
kg
- BB sekarang :
kg
4.
Rambut
- Jenis rambut
:
- Distribusi
:
- Kebersihan
:
- Kelainan
:

5. - Sklera : □ Ya □ Tidak Anemis
- Konjungtiva : □ Ya □ Tidak Ikterik
- Kelopak mata : □ Ya □ Tidak Oedema
- Kelainan :
5.
Wajah
- Cloasma
gravidarum
: □ Ya □ Tidak Ada
- Oedema : □ Ya □ Tidak Ada
- Kelainan :
6. Mata

6. - Pembengkakan kelenjar (hypoma) : □ Ya □ Tidak Ada
- Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
7
.
Hidung
- Polip : □ Ya □ Tidak Ada
- Sekret : □ Ya □ Tidak Ada
- Sinositis : □ Ya □ Tidak Ada
- Kelainan :
8. Mulut dan gigi
- Lidah : □ Bersih □ Kotor
- Tonsil : □ Bengkak □ Tidak Bengkak
- Stomatitis : □ Ya □ Tidak Ada
- Epulsi : □ Ya □ Tidak Ada
- Gigi : □ Caries dan berlubang
□ Caries dan tidak berlubang
□ Tidak Caries dan berlubang
□ Tidak Caries dan tidak berlubang
- Kelainan :
9. Telinga
- Letak : □ Simetris □ Asimetris
- Serumen : □ Ya □ Tidak Ada
- OMA : □ Ya □ Tidak Ada
- Kelainan :
10. Leher
- Kelenjar tiroid : □ Bengkak □ Tidak Bengkak
- Pembuluh limfe : □ Besar □ Tidak membesar
- Kulit : □ Bekas luka operasi □ Tidak ada bekas
luka operasi
11. Dada
- Letak payudara : □ Simetris □ Asimetris
- Areola mamae : □ Hyperpigmentasi □ Tidak hyperpigmentasi
- Puting susu : □ Datar
□ Menonjol
□ Terbalik/masuk ke dalam
- Colostrum : □ Ya □ Tidak Ada
- Massa/ benjolan : □ Ya □ Tidak Ada
- Kelainan :
12. Aksila
1
3
.
Abdomen
a
.
Inspeksi
- Bekas luka / operasi : □ Ya □ Tidak Ada

7. - Linea nigra : □ Ya □ Tidak
Ada
- Striae Albicans : □ Ya □ Tidak
Ada
- Striae Lipid : □ Ya □ Tidak
Ada
- Acites : □ Ya □ Tidak
Ada
b.
Palpasi
- Leopold I
:
- Leopold II
:
- Leopold III
:
- Leopold IV
:
- Letak
:
- Presentasi
:
- Kontraksi
:
- Frekuensi
:
- TBBJ
:
c.
Auskultasi
DJJ
: Frekuensi :
Punctum maximum
:
d. Pelvimetri
klinik
Distansia Spinarum :
cm Distansia Cristarum :
cm C. Externa :
cm L. Panggul :
cm
14. Pinggang dan
Punggung a. Inspeksi
Posisi tulang belakang
:

8. b. Perkusi
(CVAT)
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Ada
15.
Genetalia
a. Vulva dan
Vagina
- Varices : □ Ya □ Tidak Ada
- Luka : □ Ya □ Tidak Ada
- Kemerahan : □ Ya □ Tidak Ada
- Rabas : □ Ya □ Tidak Ada
- Kelainan :
b. Perineum
Bekas luka parut : □ Ya □ Tidak
Ada c. Anus

9. Hemoroid : □ Ya □ Tidak Ada
Kelainan :
16.
Ekstremitas a.
Inspeksi
- Ekstremitas Atas
Tangan dan
jari
: □ Oedema □ Tidak
OedemaKelainan :
- Ektremitas
Bawah Tibia kaki
: Varices :
Kelainan :
b. Perkusi
Refleks patela : □ kanan positif dan kiri positif
□ kanan positif dan kiri negatif
□ kanan negatif dan kiri positif
□ kanan negatif dan kiri negatif
e. Pemeriksaan Laboratorium
- HB :
- Protein Urine :
- Glukosa :
f. Pemeriksaan Penunjang Lain

10. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II
DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN
PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : selasa, 15 Nopember 2011
Jam : 10.00 Wita
No registrasi : 900 942
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Keterangan Istri Suami
Nama Umur Pekerjaan
Agama Suku/Bangsa
Alamat
Ny. M
26 Tahun
IRT Islam
Banjar/Indone
sia
Jl. AKT Rt 7,
Banjarmasin
Tn. M
40
Tahun
Swast
a
Islam
Banjar/Indonesia
Jl. AKT Rt 7,
Banjarmasin
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu
pada pagi hari dan malam hari.
3
.
Status Perkawinan
Kawin : Ya
Usia Kawin : 21
Tahun
Lama Perkawinan : 5 Tahun
Istri Ke : Pertama

11. 4. Riwayat Obstetri dan
Ginekologi a) Obstetri
1) Haid
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
 Warna : merah tua
 Dismenorhoe : tidak pernah
 HPHT : 21-7-2011
 TP : 28-4-2012
2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan
No.
Tahun Umur kehamilan Cara Penolong Tempat
JK
1. 2007 Cukup bulan Normal Bidan BPS ♀
2. 2011/ini
3) Riwayat kehamilan
sekarang a. Trimester I
Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah
Terapi :
- Vitamin B1 X 1 x 1 hari
- Vitamin B6 X 1 x 1 hari
- Antacid
Penyuluhan :
X 2 x 1 hari
- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.

12. - Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,
dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana
miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat
tidur.
- Anjurkan ibu untuk istirahat yang
cukup. b. Trimester II
Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
Ibu mengeluhh mual dan muntah
Terapi :
- Vitamin B1 X 1 x 1 hari
- Vitamin B6 X 1 x 1 hari
- Antacid X 2 x 1 hari
Penyuluhan :
- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.
- Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,
dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana
miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat
tidur.
- Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada
keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi.
- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
b) Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungannya,
seperti dengan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. Ibu juga
tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat kandungannya.

13. 5. Riwayat KB
Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun
2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak.
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan ibu
juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitisdan
ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi
serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar.
7. Data
Biologis a.
Nutrisi
- Kebiasaan makan : 3 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi dengan sepotong ikan atau lebih di tambah
dengan sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari
- Selera makan :
Baik b. Personal Hygiene
- Pola mandi : 2 x sehari
- Kebersihan ibu : ibu tampak
bersih c. Eliminiasi
- BAB : lancar dan teratur tiap pagi hari
- BAK : 4- 5 kali sehari
d. Aktivitas
- Di rumah : ibu melakukan aktivitas sehari-hari di rumah
dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
- Di luar rumah : ibu mengikuti
pengajian e. Istirahat dan tidur

14. - Siang hari : ± 2 jam
- Malam hari : ± 8
jam f. Data psikologis
Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang
sangat diharapkan mereka.
g. Data psikososial
Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat
dekatnya.
h. Data social budaya
Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan
apapun i. Data spiritual
Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- Cara berjalan : baik
- Berat badan : sebelum hamil : 50 Kg
: sesudah hamil : 53 Kg
- Tinggi badan : 151 cm
- Lila : 25 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Kebidanan a. Inspeksi
- Rambut : tampak bersih dan tidak ada rontok
- Muka : tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum
- Mata : conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik
- Hidung : tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung
- Mulut : bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis
- Gigi : tidak tampak caries dan gusi tidak tampak pucat

15. - Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
tampak pembesaran vena jugularis
- Mamae : tampak simetris, areola mamae tampak hiperpigmentasi,
dan putting susu tampak menonjol
- Abdomen : tidak tampak striae gravidarum dan tidak tampak
bekas luka operasi
- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak tampak
odema b. Palpasi
- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
- Mamae : tidak teraba benjolan abnormal
- Abdomen :
 Leopold I : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman)
- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak teraba
odema c. Auskultsi
Denyut jantung janin : belum
terdengar d. Perkusi
Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif)
Cek ginjal : (negatif/negatif)
C. ASSESMENT
G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis.
D. PLANNING
1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan
kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan
sehat.
2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk:
a. Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering.
b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang
mual dan muntahnya.

16. c. Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring
kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi,
seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran.
4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun
sehingga menyerap keringat
5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan,
yaitu:
a. Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan
aktifitas,
b. Nafsu makan
menurun, c. Nyeri ulu
hati,
d. Berat badan
menurun, e. Lidah
mongering, dan f.
Mata terlihat cekung.
Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan
lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut.
6. Memberikan
terapi:
- Vitamin B1 X 1 x 1
hari
- Vitamin B6 X 1 x 1
hari
- Antacid X 2 x 1
hari
7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan
mual.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia
kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu
mendapati keluhan.