1. Lampiran J
PENGKAJIAN DATA DASAR
I. Identitas Diri Klien
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Alamat
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal M.R.S
Sumber Informasi
Keluarga terdekat
Pendidikan
Alamat
: Tn. M
: Bangka, 10 Maret 1964
: 32 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Rawa Bebek, RT. 019/ RW.011 Jakarta Utara
: Islam
: Melayu
: SLTA
: Wiraswasta
: 28 Oktober 1996
: Klien dan istrinya serta keluarga
: Ny. M (Istrinya)
: SMP
: Rawa Bebek, RT.019 / RW.011 Jakarta Utara
II. Status Kesehatan saat ini
Pengkajian ini dilakukan di IGD dan ruang inap Soka Bawah. Jam 08.00 - 10.00 Wib.
1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri dada kiri sejak 3 bulan yang lalu, Nyerinya seperti
ditusuk-tusuk. Bersamaan dengan nyeri dada timbul bantuk-batuk yang hebat, dahak kental
putih berbusa. Sejak napas timbul 2 minggu sebelum masuk rumah sakit tidak bisa tidur
terlentang karena sesak makin memberat disertai nyeri. Merasa nyeri di ulu hati seperti perih
tidak bisa makan, rasa mual. Suaranya juga serak sejak 3 bulan SMRS demam, menggigil
terus-menerus terutama malam hari.
2. Faktor pencetus : Bila tidur terlentang sesak dan nyeri semakin meningkat dan disertai batuk-
batuk.
3. Lama keluhan : Rasa nyeri mulai timbul 9 bulan yang lalu, nyerinya semakin ditusuk-tusuk
terasa 3 bulan yang lalu disertai batuk-batuk. Sakit ulu hati sejak 2 minggu yang lalu, sesak 2
minggu yang lalu dan dan semalam masih terasa sangat sesak.
4. Timbulnya keluhan : sesak napas secara mendadak, sedangkan nyeri dada dan batuk-batuk
secara bertahap tetapi nyerinya tak menjalar, lebihterasa pada bagian kiri dada.
5. Faktor yang memperberat : Bila bekerja lama dan sangat lelah
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : mengurangi beban kerja dan istirahat
banyak di rumah.
1
2. oleh orang lain : pernah diurut dan diobati oleh dukun seorang kyai
7. Diagnosa medik :
Efusi Pleura dan Tumor
Paru
Tanggal 28 Oktober 1996
III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
• kanak-kanak : panas, batuk, pilek
• Kecelakaan : tidak pernah
• Pernah dirawat penyakit: tidak pernah
• Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : Pernah mendapatkan imunisasi cacar, lainnya tak ingat
4. Kebiasaan : merokok sejak kecil menghabiskan 2 bungkus/hari sampai 3 bulan yang lalu, kopi
4 - 5 gelas / hari
5. Obat-obatan :Bila sakit flu atau batuk-batuk biasa beli obat di apotik (obat bebas). Jika tidak
sembuh berobat ke dokter swasta.
6. Khusus untuk nyeri dada dan batuk pernah berobat jalan ke RSCM dan di CT-Scan hasilnya
dibilang dokter Tumor Paru kiri (5 hari SMRS).
7. Pola nutrisi :
• Frekwensi makan : 3 kali sehari, kadang-kadang ada snack
• Berat badan : 43 kg
• Tinggi badan : 162 cm
• Jenis makanan : Pagi : nasi, telur, ikan, teh manis/susu dan kopidan roti.
Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur, sayur (kangkung, bayam, buncis, kacang, dll)
Ikan, daging, buah-buahan. Malam : Makanan sperti siang
• Makanan yang disukai : semua makanan suka
• Makanan yang tidak disukai : ikan tongkol es / yang lama disimpan
• Makanan pantang : tidak ada.
• Nafsu makan : dulu 1 tahun yang lalu sangat baik, sejak 3 bulan yang lalu agak
menurun nafsu makannya karena batuk-batuk, dan rasa mual. Biasanya porsi habis 1/4
s/d 1/2 porsi.
• Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : (X) berkurang 12 kg.
8. Pola eliminasi :
2
3. Buang air besar
• Frekuensi : 2-3 kali/hari. Penggunaan pencahar : tidak ada
Biasanya pagi, kadang siang / malam
• Waktu : pagi hari
• Warna : kuning
• Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya
• Konsistensi : lembek
Buang air kecil
• Frekuensi : 4 -6 kali/ hari
• Warna : kuning
• Bau : khas
• Saat ini : 1- 2 kali /hari
• Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang berarti
9. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) :
Waktu tidur :
Kebiasaan pengantar tidur:
Kebiasaan saat tidur :
Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam hari karena pagi
sampai dengan sore kerja (full time)
Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam
disebabkan oleh rasa nyeri dan kadang-kadang batuk-batuk.
Akhirnya terbangun.
sebelum sakit jam 23.00 s/d 05.00 Wib.
Sering mendengar lagu sambil tidur atau membaca sambil
tidur.
Sebelum sakit tidur nyenyak. Saat ini ada perasaan tidak
puas setelah bangun.
10. Pola aktifitas dan latihan
a) Kegiatan sehari-hari sebagai pengawas di temapat kerja tapi kadang-kadang turun
tangan membantu pekerjaan stafnya, yaitu pada PT. Timor Kencana. Pabrik Pembuatan
Panci dan lampu hiasan.
b) Olah raga jarang dilakukan karena waktu lebih banyak digunakan untuk bekerja.
c) Kegiatan di waktu luang : yaitu digunakan untuk bersantai ria dengan keluarga seperti
rekreasi, bebelanja dan lain-lainnya. Bila di rumah sering baca-baca buku dan nonton
televisi.
3
4. d) Kesulitan yang dialami sejak 9 bulan yang lalu adalah mudah merasa lelah setelah
melakukan aktifitas dalam pekerjaan dan 3 bulan yang terakhir sering sesak napas,
batuk-batuk setelah mengadakan aktifitas.
11. Pola bekerja
a) Jenis pekerjaan : sebagai pelaksana sejak tahun 1985 - 1988
sebagai penagawas sejak tahun 1988 - sekarang
b) Jumlah jam kerja : dari pagi sampai malam, jam 07.00 - 20.00 lama : 12 jam, sejak
tahun 1985
c) Jadwal kerja : 6 hari kerja kecuali hari minggu atau hari raya libur nasional
IV. Riwayat Keluaga
Klien adalah anak pertama dari 7 saudara (laki-laki 3 orang, perempuan 4 orang). Ayah dan ibu
kandung masih hidup, begitu pula dengan saudara kandung masih hidup semuanya. Klien sendiri
sudah menikah dan mempunyai anak perempuan 2 orang, yang pertama berumur 4,5 tahun dan
anak kedua berumur 2 tahun, tinggal di rumah kontrakan
Genogram Tn . M kawin dengan ibu M sebagai berikut :
60 59 57 55
32 27
4,5 2
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
V. Riwayat lingkungan
1. Rumahnya berada di sekitar pemukiman rumah-rumah yang lain dengan kebersihan
lingkungan sekitarnya cukup bersih karena sampah-sampah diangkut secara menetap
oleh dinas kebersihan.
2. Bahaya yang mengancam lingkungan adalah kebanjiran saat musim hujan dan juga bila
terjadi kebakaran, selama ini tidak terjadi bahaya tersebut.
3. Polusi udara yaitu seperti ditempat lain di Jakarta, asap dari mobil / sepeda motor dan
bau sampah.
4. Sinar matahari dapat masuk kamar / rumah. Jumlah kamar ada 2 buah dan ruang tamu
4
5. 1 buah .
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing memikirkan keadaanya
2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keadaan penyakitnya, masih denial dan berkata dari
kecil tidak pernah sakit seperti ini begitupun juga dalam keluarga semuanya sehat-sehat
dan juga memikirkan, kedua anaknya di rumah dan berharap anak-anaknya tidak boleh
berkunjung ke rumah sakit karena akan sedih dan stres bila anak melihatnya.
3. Harapan setelah menjalani perawatan : ingin lekas sembuh dan ingin bekerja kembali
seperti semula.
4. Perubahan yang dirasa setelah sakit : yaitu semangatnya turun, BB turun dan stres serta
badan jadi kurus.
5. Suasana hati : Masih stabil, kadang-kadang termenung, diam memikirkan keadaan
penyakitnya dan anak-anaknya.
6. Rentang perhatian : lebih banyak pada diri sendiri dan sedikit pada lingkungan sekitar
klien berada.
7. Hubungan/komunikasi
• Bicara : jelas, relevan, mampu mengekspresikan perasaannya dan mampu
mengerti orang lain. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : bahasa
Melayu / Bangka
• Tempat tinggal : sendiri bersama anaknya dengan mengontrak rumah.
• Kehidupan keluarga :
• adat yang dianut : sebagian Jawa (karena istrinya orang Jawa) sebagian
Melayu
• pembuatan keputusan : bersama-sama istri
• pola komunikasi : dengan dua arah sering terjadi pada saat nonton
televisi, makan bersama dan kadang pada saat dimana saja bila dianggap
perlu, hubungan antara anggota keluarga cukup harmonis
• keuangan : untuk kebutuhan dalam keluarga sangat / cukup memadai
• kesulitan dalam keluarga : tidak ada
8. Kebiasaan seksual
• Gangguan kebiasaan seksual menurut klien agak menurun. Tidak seperti dulu
dan hal ini dirasakan sejak mulai muncul gejala/tanda penyakitnya sekarang.
Sejak 4 bulan yang lalu.
5
6. • Pemahaman terhadap fungsi seksual : menurut klien saat ini lebih dititik
beratkan pada adanya cinta kasih antara suami isteri dan anak-anak
9. Pertahanan koping
• Pengambilan keputusan : lebih dominan dilakukan sendiri, bila masalahnya
dianggap rumit / menjadi besar sering meminta bantuan isterinya dan akhirnya
sama-sama mengambil keputusan.
• Yang disukai tentang diri sendiri : tidak sombong, rendah hati penyayang
terhadap anak isterinya dan anak buahnya dalam pekerjaan serta sifat suka
membantu pada orang yang mengalami kesulitan
• Yang ingin dirubah dari kehidupan : Kebiasaan merokok 2 - 3 bungkus sehari
dan minum kopi 4 - 5 gelas sehari. Saat ini klien 100 % tak menginginkan hal
tersebut lagi dan berhenti merokok sejak 2 - 3 bulan yang lalu.
• Yang dilakukan jika stres : sering melakukan intimidasi dengan menutup mata,
bila tidak membantu sering ke pantai untuk berteriak sepuas-puasnya sering
juga dengan memecahkan es batu.
• Saat bekerja di kantor bila stres masuk ke ruangan yang kedap suara dan
berteriak
10. Sistem nilai dan kepercayaan
• Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan . Mengatakan bahwa Tuhan dan
agamanya sangat penting.
• Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? Ya
• Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
sebutkan : Sholat 5 waktu. Aktif melakukannya kecuali setelah masuk rumah sakit.
dan sat ini tidak bisa terlentang tetapi selalu berdoa dalam hatinya. Selama di rumah
sakit ingin juga melakukan hal yang sama seperti di rumah.
• Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
sebutkan : sholat lima waktu.
11. Tingkat perkembangan Usia : Menurut teori Eric Ericson usia klien 32 tahun
termasuk dewasa muda, perasaan puas tumbuh bila melakukan sesuatu yang
mendatangkan keuntungan. Namun dalam usia ini bila tidak berhasil kekacauan bisa
terjadi. Tingkat perkembangan klien sesuai dengan umurnya saat ini.
VII. Pengkajian Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : compos metis
6
7. Suhu : 38 ° celsius, Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg, Nadi : 112 x/ m, RR: 36 x/m
Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk oval
Keluhan yang berhubungan : pusing disertai sakit kepala
Mata :
Ukuran pupil : bulat isokor : +/+ Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : sama di
kedua pupil, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, sklera tidak ikterik, Fungsi penglihatan :
baik, dan tidak rasa sakit. Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : 3
bulan yang lalu hasilnya normal, operasi : tidak, Kaca mata : tidak, lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak ada, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3-6 x setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : lengkap, kesulitan/gangguan pembicaraan : ada karena batuk dan suara semakin
pelan / hilang karena pita suara ada gangguan, kesulitan menelan : bila batuk aktif ,
pemeriksaan gigi terakhir : 6 bulan yang lalu.
Pernafasan :
Suara paru: vesikuler paru kanan, vesikuler melemah pada paru kiri, paru kiri redup (perkusi),
whezing -/-, Ronchi basah -/+, pola napas : 36 x /menit,Batuk terus-menerus dengan interval
waktu 5 - 6 ‘ sekali serangan, sputum :kental, berbusa, nyeri pada dada kiri tidak menjalar
kemampuan melakukan aktifitas : sangat terbatas, Batuk darah : tidak ada , Ro terakhir : tanggal
25 Oktober 1996 Hasil : perselubungan homogen. CT-Scan : massa di paru kiri, dicurigai
menjalar/metastase ke kelenjar. Leher : JVP 5 -2 cm H2O. Supraclavikula kiri teraba ∅ 2 x 2 x
2,5
Sirkulasi:
Nadi perifer : teraba jelas, reguler : 112 x / menit, Capilary refilling : 2 detik, Distensi vena
jugularis : - , Suara jantung : BJ I-BJ II murni, Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung
(monitor) : (-), Nyeri : terasa pada daerah kiri dada, mur mur (-), gallop ( - ) Edema : ( ),
Palpitasi : (-), Baal : ( ), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan
ektremitas : gerakan kaki / tangan terbatas karena sakit /nyeri pada dada dan terasa sesak serta
batuk , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : TKTP, nafsu makan : kurang, rasa mual : kadang-kadang, muntah : (-), intake cairan :
oral : 600 - 1200 cc/24 jam dan infus : Nacl : Dextrose 5 % 1:1 dengan 12 tetes / menit.
Eliminasi:
Pola rutin : selama di RS. b.a.b. 2x dan tak ada keluhan, penggunaan laksantia : (-), Colostomy :
(-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put :
7
8. 1000-1500 cc/24 jam
Reproduksi
Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : baik, Pola tingkah laku : masih
dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan
menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : bebas tapi terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada
Kulit
Warna : sawo matang, Turgor : sedang, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
Tanggal 28 oktober 1996
Hb : 10 g/dl, Ht : 3 dl, Leuko : 10700 ul, Trombo : 547.000 ul, Eritrosit : 13,7 GDS : 110,
Ureum : 31, Creatinin; 1,1, Natrium : 133, Kalium: 3,31, Clor: 45.
Tanggal 29 Oktober 1996
WBC : 12,6 ; RBC : 3,67; MCH: 27,0; Lym : 1,9; HGB : 9,9; MCHC: 33,3; MID: 0,6; HCT:
29,7; RDW: 18,2 ; Gran: 10,1 ; MCV : 81 ; PLT: 479.
Hitung jenis lekosit : Eos : 1; batang: 8; segmen : 71 ; limposit : 25
Hematologi : masa pembekuan : 2’00”. masa pendarahan : 1’ 30 “
Gula darah : Nuchter : 112 (70 - 110 mg/dl) ; post pardial : 133 mg/dl
Faeces : Warna coklat, lekosit : 0 - 1, konsistensi lembek
Hasil pemeriksaan diagnostik
CT-Scan : Tumor Paru Kiri
Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien terkejut dengan penyakit ini dan keluarganya juga bertanya tentang penyakitnya. Klien
sendiri dan keluarga telah mengetahui penyakitnya dari doter poliklinik RSCM bahwa ada
tumor di paru-paru.
Persepsi klien : berobat yang teratur akan sembuh total demikian juga dengan keluarganya.
Kesan perawat terhadap klien
Klien tampak kurang kooperatif, cemas, murung menjawab seperlunya. Nampak cemas
memikirkan penyakitnya dan harapannya akan sembuh bila berobat dengan teratur.
8
9. Pathofisiologi
Dapat dilihat pada referensi tumor paru
Kesimpulan
Klien Tn. M, 32 tahun dengan diagnosa medis Tumor paru metastase ke kelenjar (stadium IV).
Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium: ada massa pada paru kiri, keadaan umum semakin
menurun, sesak napas, rasa nyeri dada, batuk-batuk, dan lendir berbusa. Nafsu makan menurun,
tingkat aktifitas terbatas, kesulitan dalam istirahat/tidur, tidak bisa tidur terlentang akibat adanya
tekanan pada paru kiri (massa) dari pemeriksaan Ro” ada efusi pleura masif.
Psikososial mempunyai harapan untuk sembuh total, denial dengan penyakitnya. Juga cemas
semakin meningkat melihat perkembangan penyakitnya semakin memburuk. Cemas memikirkan
kedua anaknya yang masih kecil.
9
10. ANALISA DATA
Tanggal 29 - 31 Oktober 1996
DATA MASALAH
Subyektif :
• Mengeluh sesak, batuk, dada terasa
nyeri, sukar bernapas.
Obyektif :
• Batuk disertai riak putih berbusa,
penggunaan otot bantu pernapasan
• Tanda vital : TD: 130/70 mmHg, Nadi:
112 x/m, Pernapasan: 36 x / m, Suhu:
38,6 ° celsius, Wheezing : -/+
• Foto Thoraks : perselubungan homogen
pada paru kiri, pleura efusi masif.
Vesikuler melemah pada paru kiri,
perkusi redup pada paru kiri.
• CT-Scan : massa di paru kiri, curiga
metastase ke kelenjar.
• Terpasang oksigen 2 l/m, posisi Fowler.
Gangguan pola napas
(Pola napas tidak efektif)
Subyektif :
• Tidak makan baik, rasa mual dan
muntah, mengeluh nafsu makan
kurang/menurun, terasa cepat lelah dan
capek, mengeluh BB turun 12 - 17 kg/ 3
bulan terakhir.
Obyektif:
• Makan pagi 1/4 porsi, makan siang 1/3
porsi. BB: 43 kg. TB: 162 cm,
konjungtiva : pucat. Laboratorium : Hb:
10,9 gr%, lekosit: 10.700, Gula darah
sewaktu : 110, Nucher : 112.
Gangguan pemenuhan nutrisi
(kurang dari yang dibutuhkan)
Subyektif :
• Mengeluh sakit di ulu hati, disertai rasa
mual/mules, rasa nyeri menetap
Obyektif:
• Gelisah, tangan selalu memegang daerah
perut, menjerit kesakitan di ulu hati,
Gangguan rasa nyaman
(nyeri di ulu hati )
10
11. Tanda vital : TD: 130/90 mmHg, Nadi :
112 x / m, Suhu : 38,6 derajat celsius,
RR: 36 x/m.
DATA MASALAH
Subyektif:
• Mengeluh sesak terus, perasaan tak
berdaya, bertanya berapa lama lagi
dirawat, merasa bersalah.
Obyektif :
• Kadang nampak murung, tidak mau
bicara (diam), ekspresi wajah tegang,
selalu menunduk
Cemas
Koping
(mekanisme pertahanan diri) tidak
efektif
Subyektif :
• Mengeluh tidak bisa tidur.
• Mengingkari akan proses penyakitnya.
Obyektif :
• CT-Scan : Tumor paru jenis ganas
(adeno carsinoma) metastate grade IV
• Hasil biopsi pleura : tumor ganas
condong adenocarsinoma
• Marah pada kondisinya
• Antisipasi proses berduka (Grieving
Anticipatory)
11
12. DATA TAMBAHAN / LANJUT
Pemeriksaan fisik Tanggal: 29 Oktober 1996
1. Kulit
2. Kepala
3. Telinga, hidung dan
tenggorokan
4. Leher dan kelanjar
limfa
5. Sistem respirasi dan
kardivaskuler
6. Sistem
gastrointestinal
7. Sistem saluran kemih
8. Sistem reproduksi
9. Sistem saraf pusat
10. Sistem endokrin
Tak ada perubahan warna, gatal-gatal tidak ada, berkeringat
banyak (saat batuk-batuk)
Sakit kepala tak ada, pusing tidak ada, gangguan penglihatan
tak ada.
Rasa telinga berdengung, merasa tenggorokan agak tertekan
dan sulit untuk bersuara, hidung tak ada masalah, daya
penciuman baik, suara sengau, sesak napas, lidah pipih dan
tak ada keluhan, kelumpuhan pita suara (+)
Pembesaran pada leher tak ada, pembesaran pada kelenjar
getah bening (supraclav kiri teraba ∅ 2 x 2 x 2,5 )
pembesaran tersebut menetap.
Batuk lama tak ada darah, wheezing +/+, suara paru kiri agak
vesikuler menurun, paru kanan vesikuler , ronchi -/-
Adanya perubahan selera makan, mual dan rasa muntah,
kembung tak ada, penurunan BB ± 12 kg, kebiasaan b.a.b.
baik dan lancar tak ada kesulitan, konstipasi tak ada,
hemoroid tak ada, peradarahan rektum tak ada
Tak ada keluhan b.a.k. urine warna kuning, b.a.k. lancar 4 -5
x/hari.
Tak ada gatal daerah pubis, testis tak bengkak, kemampuan
seksual berkurang.
Gangguan penglihatan tak ada, pusing tak ada
Status mental: murung, diam, kadang-kadang marah, tingkah
laku sesuai dengan umur dewasa muda.
Perubahan BB yang cepat yaitu turun 12 kg / 3 bulan
Pada pemeriksaan Hb: 9 gr % (tanggal 28 Oktober 1996),
12
14. RIWAYAT GANGGUAN PERNAPASAN
1. Ada gangguan dalam bernapas yaitu bila berbaring rasa sesak sekali dan tertekan pada daerah
dada bagian kiri. Hal ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, yang dapat mengurangi gangguan
ini bila duduk posisi Fowler dan membungkuk.
2. Sering merasa lelah dan capai
3. Nyeri dada terasa sejak 3 bulan yang lalu bersamaan dengan sesak dan batuk-batuk ada sekret
kental berbusa tidak mengandung darah.
4. Alergi tidak ada
5. Tak ada pembengkakan di mata, kaki dan terjadi penurunan BB.
6. Merokok aktif 2 - 3 bungkus tiap hari (merokok sejak berumur 12 tahun). Sejak 3 bulan yang
lalu sudah berhenti merokok.
7. Bekerja di pabrik lampu hias dan panci almunium pada PT. Timor Kencana sejak tahun 1985.
8. Tidak ada riwayat atau masalah paru waktu anak-anak/kecil
9. Baru kali ini mendapat penyakit seperti ini dan tidak pernah mengalami TB dan Foto terakhir
bulan September 1996 dinyatakan ada massa di paru kiri.
10. Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.
14
15. Lampiran L
CATATAN PERKEMBANGAN
Tn. M (32 tahun)
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
28-10-1996
08.00
14.00
1. Pola napas tidak efektif sehubungan dengan penurunan
pengembangan paru yang tidak maksimal karena
adanya penumpukan cairan pleura.
S : Sesak, batuk, capek/lelah
O: Batuk, penapasan pakai otot bantu napas, riak
berbusa putih. P : 36 x/m, N: 112 x/m, S: 38° C.
A: Pola napas tidak efektif
P : Teruskan rencana perawatan
I : Mengkaji kecepatan pernapsan, memberi posisi yang
nyaman, mencatat adanya derajat dyspnea, observasi
karakteristik batuk. Kolaborasi: Oksigen, pengeluaran
cairan pleura lewat WSD. IVFD Dextrose 5 % 12
jam/kolf.
E : Sesak berkurang, cianosis tak ada, posisi nyaman
Fowler, riak ditampung kurang lebih 50- 60 cc, wheezing
tidak ada, Ronchi ada. P: 32 x/m
28 - 10 - 1996
10.00
2. Nutri kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan
pemasukan yang tidak adekuat dan peningkatan
metabolisme.
S : Selera makan berkurang, tidak dapat menghabiskan
porsi makanan yang ada, mual.
O : BB: 43 kg, lelah, konjungtiva pucat, tampak kurus.
A : Kekurangan gizi
P : Teruskan rencana perawatan, atasi rasa mual.
I : Monitor pemasukan kebutuhan nutrisi, observasi porsi
makanan yang dihabiskan, memberi motivasi, menjelaskan
kepada klien dan keluarga pentingnya diet TKTP.
E : Makan siang 1/3 porsi, masih mual, klien tidak suka
daging ayan karena keras.
R : Memberitahu bagian gizi, kesulitan klien untuk
menguyah makanan yang keras seperti daging ayam.
15
16. 29-10-1996
08.00
13.00
4. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan
peradangan pada usus
S : Sakit di ulu hati, mules, nyeri pada daerah abdomen.
O : Tidak tenang, meringis kesakitan, gelisah.
A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung
P : Teruskan rencana perawatan
I : Mengobservasi perubahan nyeri, durasi dan
karakteristik, mengobservasi tanda vital, mengalihkan
perhatian klien dengan membaca koran/majalah.
Kolaborasi: pemberian antasida 1 sendok makan.
E : Keluhan nyeri berkurang, klien dapat istirahat dengan
posisi 1/2 duduk.
30-10-1996
08.00
10.00
14.00
1. Pola napas tidak efektif suhubungan dengan
pengembangan paru yang tidak maksimal akibat
adanya cairan pada pleura.
S : Masih batuk, tidak bisa tidur semalam, sesak bila tidur
terlentang.
O : Otot bantu pernapasan ada, riak encer, batuk, ronchi -/
+ . P: 32 x/m, TD: 130/90 mmhg. S: 37,8 derajat celsius.
A : Masalah pola napas belum teratasi / belum baik
P : Lanjutkan rencana
I : Mempertahankan posisi Fowler, melatih klien untuk
menarik napas dalam, melatih klien untuk batuk yang
efektif dan memberi terapi sesuai program (OBH CI)
E : Keluhan sesak berkurang, batuk dengan riak warna
putih berbusa, P: 32 x/m. TD: 130/90 mmHg. S: 37,2
derajat celsius,masih menggunakan otot bantu pernapasan.
30-10-1996
08.00
2. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan sehubungan
dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan
metabolisme.
S : Rasa mual masih ada, makanan disini membosankan.
O : Makan pagi habis 1/4 porsi, BB: 42,5 kg, Hb: 10,8 gr
%.
A : Malnutrisi
P : Teruskan rencana perawatan
I : Menganjurkan keluarga menyediakan makanan selingan
dan tambahan seperti roti, susu atau makanan lain yang
disukai klien, menganjurkan keluarga dan klien untuk
16
17. 14.00
makan sedikit tapi sering, menjelaskan kepada keluarga
pentingnya diet TKTP.
E : Makan siang 1/3 porsi, makanan tambahan lainnya
seperti roti 2 potong, susu 2 gelas, mual tidak ada.
31-10-1996
08.00
13.00
1. Pola napas tidak efektif sehubungan dengan
pengembangan paru yang tidak maksimal akibat
adanya cairan pada pleura.
S : Keluhan sesak bertambah, batuk dan riak warna putih.
O : Batuk, disertai riak, otot bantu pernapasan, P: 36 x/m.
A : Pola napas tidak efektif
P : Teruskan rencana tindakan perawatan. Kolaborasi
dengan dokter untuk pengeluaran cairan lewat WSD.
I : Memberikan posisi yang nyaman (Fowler), memberikan
oksigen 2 liter/menit, memberikan inhalasi. Kolaborasi :
mengeluarkan cairan pleura, obat batuk, obat antibiotika.
E : Cairan dapat dikeluarkan kurang lebih 750 cc, warna
kuning pucat, keluhan sesak berkurang, batuk dan riak
masih ada.
31-10-1996
08.00
13.00
2. Gangguan nutrir : Kurang dari kebutuhan sehubungan
dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan
metabolisme.
S : Semalam makan 1/3 porsi, tidak enak ditenggorokan.
O : Lemah, BB: 43 kg, konjungtiva pucat
A : Masalah pemenuhan kebutuhan nutirsi belum teratasi
P : Lanjutkan rencana perawatan
I : Pertahankan diet TKTP, berikan perawatan mulut
sebelum makan, dampingi klien saat makan siang dan beri
motivasi.
E : makan siang habis 1/2 porsi, makanan tambahan roti 1
potong, susu 1 gelas, pisang 1 buah.
31-10-1996
08.00
4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan
peradangan pada daerah usus.
S : Rasa perih di ulu hati, nyeri terasa meningkat saat
terlambat makan, sering ada perasaan mau muntah.
O : Gelisah, tangan sambil menahan perut
A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung
P : Lanjutkan rencana perawatan
17
18. 09.00
11.00
I : Menjelaskan kepada keluarga dan klien tentang nyeri
akibat gastritis, penyebab nyeri, menganjurkan kepada
klien dan keluarga sesering mungkin memberikan makanan
dan jangan tinggalkan perut dalam keadaan kosong,
menjelaskan makanan yang dapat merangsang kambuhnya
nyeri seperti yang mengandung gas, pedis. Kolaborasi:
memberikan obat antasida 1 sendok makan
E : Nyeri berkurang, keluarga dapat menyebutkan kembali
faktor penyebab nyeri dan cara mengatasi nyeri gastritis.
31-10-1996
09.00
13.00
5. Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis
kanker.
S : Bertanya berapa lama lagi di rawat, menyesali keadaan
penyakitnya.
O : Nampak sedih, diam, kadang-kadang tidak mau bicara.
A : Adanya kecemasan akibat penyakit yang dideritanya.
P : Teruskan rencana keperawatan
I : Membina hubungan saling percaya. Dorong untuk
mengungkapkan kecemasannya, bantu identifikasi
penyebab rasa cemas. Diskusi tentang penyakitnya dan
dengarkan pendapatnya.
E : Klien nampak kooperatif , wajah tidak murung dan
menyatakan merasa agak senang.
01-11-1996
08.00
09.00
12.00
3. Antisipasi proses berduka sehubungan dengan proses
penyakit terminal
S : Perasaan bersedih, rasa bersalah, harapan untuk
penyembuhan , sesak.
O : Perubahan pola tidur, penurunan berat badan dari 60
ke ke 43 kg.
A : Perasaan untuk berkabung
P : Teruskan rencana perawatan
I : Menerima dan menghargai perasaan klien, mengkaji
tingkat peneriamaan klien terhadap proses berduka,
mengatakan pada klien keadaan/perasaan yang dialami
adalah normal, meningkatkan kimunikasi terapeutik.
E : Klien mengatakan yang membuat sedih adalah keadaan
penyakitnya semakin buruk. Kadang-kadang memikirkan
kedua anaknya di rumah, mengatakan tidak mungkin ia
sakit seperti ini.
18
19. 05-11-1996
08.00
09.00
13.00
1. Pola napas tidak efektif sehubungann dengan
penurunan pengembangan paru.
S : Mengeluh sesak, batuk terus-menerus, tak bisa tidur.
O : Adanya penggunaan otot bantu napas. P: 36 x/m, riak
banyak, ronchi : -/+
A : Pola napas tidak efektif
P : Teruskan rencana perawatan
I : Memberi posisi yang nyaman (Fowler), menganjurkan
latihan napas dalam, memberikan cairan 1/2 gelas (hangat),
menganjurkan untuk melakukan batuk yang efektif.
Kolaborasi : memberikan inhalasi (birotec 1 : 1 ), OBH CI,
Oksigen 2 liter/menit.
E : Penggunaan otot bantu napas masih ada, gerakan dada
tidak simetris. P: 32 x/m, batuk kering, riak ada.
05-11-1996
09.00
13.00
2. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan sehubungan
dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan
metabolisme.
S : Bosan dan tidak mengahbiskan makan pagi
O : Konjungtiva pucat, BB: 43 kg
A : Malnutrisi
P : Teruskan rencana keperawatan
I : Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan
kesukaan klien dari rumah, memberi makan siang dalam
porsi yang kecil tapi sering, auskultasi bising usus,
membantu keluarga merencanakan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein.
E : Siang ini klien dapat menghabiskan makan siang 1/2
porsi. sebelum makan siang klien menghabiskan roti tawar
1 potong da minum 1 gelas susu.
05-1-1996
11.00
4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan
peningkatan asam lambung
S : Mengeluh nyeri 2 jam yang lalu
O: Duduk tidak tenang, gelisah, ekspresi tegang
A: Serangan gastritis : Nyeri
P: Teruskan renacana perawatan
I : Istirahatkan klien dalam posisi nyaman, mendiskusikan
dengan klien dan keluarga tentang penyebab nyeri yang
19
20. 13.00
sering muncul/kambuh, menganjurkan agar jangan lupa
dengan makanan selingan untuk mencegah kekosongan
lambung. Kolaborasi : pemberian obat antasida
E : Keluhan nyeri tidakk ada, ekspresi wajah tidak tegang,
klien dan keluarga dapat menjelaskan kembali penyebab
nyeri.
06-11-1996
08.00
10.00
13.00
1. Pola napas tidak efektif sehubungan dengan
pengembangan paru yang tidak maksimal
S : Hari ini agak sesak, riak banyak keluar, batuk
O: Adanya penggunaan otot bantu napas, batuk, wheezing
-/+.P: 40 x/m, N: 116 x/m, S: 37,8 derajat celsius, TD:
120/80 mmHg.
A: Pengembangan paru tidak maksimal karena adanya
tekanan dari cairan di pleura.
P: Teruskan rencana perawatan, Kolaborasi untuk
pengeluaran cairan melalui WSD.
I : Pengaturan posisi klien yang nyaman, menganjurkan
untuk menarik napas dalam, Kolaborasi: pengeluaran
caiaran pleura melalui WSD, memberi oksigen 3
liter/menit, memberikan inhalasi, memberikan OBH 3x1
CT, memberikan antibiotika.
E: Pengunaan otot bantu napas berkurang, pengeluaran
cairan pleura melalui WSD ada 500 cc warna kuning
pucat, P: 32 x/m, N: 108 x/m, TD: 120/80 mmHg, S: 37,4
derajat celsius, batuk masih ada.
06-11-1996
08.00
09.00
5. Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis
kanker.
S: Mengeluh sesak terus-menerus, perasaan tak berdaya
O: Gelisah, tak kooperatif, keluhan somatik badan lemah,
panas, berkeringat setelah diukur S: 36,8 derajat celsius.
A: Cemas pikirkan keadaan penyakitnya.
P: Teruskan rencana keperawatan
I : Kaji kembali pengetahuan klien tentang informasi yang
diperoleh dari dokter/RS sebelumnya tentang penyakitnya.
20
21. 13.00
Mendorong klien mengungkapkan perasaan cemasnya,
mempertahankan kontak yang sering dan menjelaskan
tindakan yang dilakukan, menganjurkan klien tetap berdoa
sesuai dengan keyakinannya.
E: Klien kooperatif dan partisipatif dalam setiap tindakan
yang diberikan oelh perawat.
Klien menyatakan cemas berkurang.
06-11-1996
08.00
12.00
1. Pola napas tidak efektif sehubungan dengan
perkembangan paru yang tidak maksimal (penurunan
ekspansi paru)
S: Masih mengeluh sesak
O: Batuk, riak berbusa, P: 32 x/m, N: 104 x/m, TD:
120/90 mmHg
A: Masalah pola napas masih berlanjut.
P: Teruskan rencana keperawatan
I : Mengauskultasi suara napas, mengobservasi kembali
pola batuk dan sifat riak, menganjurkan klien untuk
melakukan batuk yang efektif, memberikan posisi yang
nyaman (Fowler). Kolaborasi : Pemberian OBH 3 x 1 CT,
Antibiotika.
E: P: 28 x/m, N: 96 x/m, TD: 129/90 mHg, penggunaan
otot bantu napas tidak ada.
06-11-1996
09.00
10.00
6. Mekanisme pertahanan diri (koping) yang tidak efektif
sehubungan dengan ketidakmampuan menghadapi
proses penyakit terminal.
S: Bertanya pada dokter penyakitnya kapan sembuh dan
memohon kepada dokter memberikan obat yang ampuh,
menyatakan penyakitnya mulai membaik.
O: Kadang nampak termenung/cemas
A: Koping tidak efektif
P: Sesuai dengan perencanaan
I : Mengidentifikasi keluarga/orang sekitarnya yang dapat
meningkatkan rasa nyaman dan aman bagi klien, Gunakan
komunikasi terapeutik, observasi komunikasi non verbal,
gerakan tubuh dan gerakan lainnya. Klasifikasi kembali
dengan keluarganya semua informasi/ekspresi perasaan
yang disampaikan. mengkaji/observasi perubahan perilaku,
mengidentifikasi tingkat perkembangan/tumbuh kemban,
21
22. 14.00
beri pujian kepada klien.
E: Klien kooperatif dalam tindakan dan mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakitnya.
07-11-1996
08.00
10.00
3. Antisipasi proses berduka sehubungan dengan proses
penyakit terminal
S: Mengeluh susah tidur dengan nyenyak dan mengeluh
sesak semakin bertambah.
O: Perubahan tingkat aktifitas, gangguan pola tidur, ada
perasaan kecewa, CT-Scan hasil tumor paru ganas, Biopsi
pleura : Adenocarsinoma /tumor ganas.
A: Antisipasi untuk proses berduka
P: Sesuai dengan rencana perawatan
I : Mengkaji tingkat peneriamaan klien terhadap proses
berduka yang akan dialami, menjadi pendengan yang aktif
atas keluhan klien, mendampingi klien saat termenung,
tingkatkan komunikasi terapeutik, lakukan pengkajian
terhadap dukungan keluarga/orang terdekat. Meng-
identifikasi tahap-tahap kehilangan yang sedang dilalui,
membantu melewati tahap-tahap tersebut.
E: Klien dapat mengekspresikan perasaan dan pikirannya
tenta proses penyakitnya, antara lain : mengatakan “ bila
sembuh tak mau merokok lagi dan ingin berbuat yang
terbaik bagi keluarga”.
Menurut Kubler-Roos, klien saat ini berada pada fase
Bargaining.
Dari pengkajian yang dilakukan terhadap keluarga:
keluarga berada pada tahap peneriamaan.
07-12-1996
17.00
19.30
2. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan sehubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
S: -
O: Setiap kali makan, hanya dapat menghabiskan 1/4 -1/3
porsi
A: Maslah nutrisi belum teratasi
P: Laksanakan sesuai dengan rencana perawatan
I : Mendampingi klien saat makan, motivasi klien untuk
menghabisi makanannya
E: Klien menghabiskan makan malamnya 1 porsi ditambah
1 potong roti.
22
24. DAFTAR PUSTAKA
Alfaro, R. (1990). Applying nursing diagnosis and nursing process, Philadelphia : J.B. Lippicort
Co.
Arima C. dkk. (1993). Pengetahuan, sikap dan perilaku penderita kanker paru terhadap
penyakitnya di RSUP. Persahabatan Jakarta. Majalah Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia, Volume 13 (4), 8 - 12.
B.K. Anna, dan Sinaga C.T (1994). Marah akibat penyakit yang diderita, Jakarta : EGC
Doengoes M.E. at all. (2 th. eds), (1989). Nursing care plans guidelines for planning patient care,
Philadelphia : F.A Davis Co.
Freyana J, (1990). Penerapan konsep perawatan mandiri. Makalah tidak dipublikasikan.
Liberta.L, (1996). Laporan akhir pratika senior, Jakarta : FIK-UI. Tidak dipublikasikan.
Orem, D.E, (1991). Nursing : Concepts of practice (4 th eds.), St. Louis: Mosby.
Potter, Patricia. Anne G. Perry, (1993). Fondamenta of nursing, Toronto : Mosby Year Book
Rondo, T.A Grief dying and death : Clinical intervention for caregiver illious : Research Press Co.
Soeparman & Waspadji. dkk (Eds.), (1993). Ilmu penyakit dalam. Jilid II, Jakarta : Penerbit FK-
UI.
Tietjen, L. Cronim. W, dan Mc. Intish h. N, (1994). Pencegahan infeksi dalam pelayanan keluarga
berencana : Manual rujukan berdasarkan pemecahan masalah, Jakarta : Perkumpulan
Kontrasepsi Mantap Indonesia.
24
