soap

1. BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Contoh kasus
Ny.S umur 22 tahun G1P0A0AH0 umur kehamilan 30 minggu dating ke bidan Farmi dengan
keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 3 hari yang lalu. Berdasarkan hasil pemeriksaan di dapatkan
: palpasi TFU : 2 jari di atas pusat, berat badan ibu menurun ,Djj tidak terdengar,KU ibu baik dan
pemeriksaan penunjang ;protein urin ( - ) dan Hb 11,9 gr%()

2. Dokumentasi soap PADA IBU HAMIL PATOLOGIS
NY.S UMUR 22 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 30 MINGGU dengan iufd
Pengkaji : bidan y
Tanggal pengkajian : 11 Mei 2013/08.45 WIB
Tempat : bpm sukamerindu
SUBYEKTIF
1. Biodata Ibu Suami
Nama : Ny.S Tn.S
Umur : 22 tahun 22 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Temulawak,Triharjo,Sleman

3. 2. Keluhan Utama
 Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya
 Ibu mengatakan tidak merasakan gerakan janinnya sejak 3 hari yang lalu
3. Riwayat Menstruasi
Menarce : 13 tahun Siklus : ± 25 hari
Lama : 5 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Sah Menikah ke :1
Lama : 1 tahun Usia menikah pertama kali : 21 tahun
5. Riwayat Obstetrik : G1 P0 A0 AH0
Hamil
Ke
Persalianan Nifas
tanggal Umur
kehamilan
Jenis
persalian
penolong komplikasi JK BB
Lahir
Laktasi komplikasi

4. Hamil
Ini
6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis
kontrasepsi
Pasang Lepas
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
Ibu mengatkan belum
Menggunakan
kontrasepsi
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM : 7 Oktober 2012 HPL :14 Juli 2013
b. ANC pertama umur kehamilan : 13 minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : -
Keluhan : -
Komplikasi : -
Terapi : -
Trimester II
Frekuensi : 3 kali

5. Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Fe + asam folat 1x1
Trimester III
Frekuensi : 1
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Fe + kalk 1x 1
d. Imunisasi TT : 2 kali
TT 1 : tanggal caten
TT 2 : tanggal 06 Januari 2012
TT 3 : tanggal
TT 4 : tanggal -
TT 5 : tanggal –
e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan pergerakan janin lebih dari 10 x dalam 12 jam
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

6. Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (
hepatitis,TBC,HIV,), menurun seperti (DM,hipertensi) dan menahun seperti ( asma,jantung dan
ginjal).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (
hepatitis,TBC,HIV,), menurun seperti (DM,hipertensi) dan menahun seperti( asma,jantung dan ginjal).
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dari pihak ibu dan suami tidak memiliki riwayat keturunan kembar
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan Tidak memiliki riwayat alergi obat
9. Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 x/ hari 3 x/ hari
Jenis : nasi,sayur, lauk nasi,sayur,lauk,buah
Porsi : 1-2 piring 1 piring
Pantagan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
Minum

7. Frekuensi : 4 x/ hari 5-6 x/ hari
Jenis :air putih, teh air putih,susu
Porsi : 1gelas 1 gelas
Pantangan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :1-2 x/ hari 1 x/hari
Warna : kuning kuning
Konsisten : lembek lembek
Keluhan : tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi : 4 x/ Hari 10 x/hari
Warna : kuning gelap
Konsisten : cair cair
Keluhan : tidak ada nyeri saat berkemih
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 1 jam ½ jam
Keluhan : tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama :8 jam 6 jam

8. Keluhan : tidak ada tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/ hari 2-3 x hari
Ganti pakaian : 2 x/hari 3 x/hari
Gosok gigi : 2 x/ hari 2 x/hari
Keramas : 3 x/minggu 2 x minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 4 x/minggu 2 x/ minggu
Keluhan : tidak ada tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)
- Ibu mengatakan rajin melakukan pekerjaan rumah seperti
mengepel,menyapu,memasak dan mencuci.
-Ibu mengatakan tidak pernah melakukan olahraga
10. Kebiasaan yang menganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
-Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti
merokok,minum jamu dan minuman beralkohol.

9. 11. Data psikososial,spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap
kehamilan,dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga,kegiatan ibadah,kegiatan
social,keadaan ekonomi keluarga)
- Ibu mengatakan,ibu,suami dan keluarga merasa bahagia dan mendukung kehamilan ibu
- Ibu mengatakan hubungan ibu dengan suami,keluarga dan tetamgga baik
- Ibu mengatakan rajin melakukan sholat 5 waktu
- Ibu mengatakan aktif mengikuti kegiatan social
- Ibu mengatakan keadaan ekonomi mencukupi kebutuhan rumah tangga
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan, dan nifas)
- Ibu mengatakan belum mengetahui ketidaknyamanan TM3
- Ibu mengatakan belum mengetahui tanda bahaya TM3
- Ibu mengatakan belum mengetahui pola nutrisi ibu hamil
- Ibu mnegatakan belum mengetahui tanda-tanda persalinan
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan )
- Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih dan tidak mempunyai hewan peliharaan
C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis

10. Status emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 88 x/ menit
Pernapasan : 23 x/menit Suhu : 37,3 0C
BB sekarang : 56 kg TB : 157 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesochepal,tidak ada benjolan dan massa,rambut tidak rontok
Wajah : simetris,tidak ada oedem dan cloasma gravidarum
Mata : simetris,konjungtiva agak pucat,tidak ada secret
Hidung : tidak ada polip dan secret
Mulut :gusi tidak berdarah dan tidak ada stomatitis,tidak ada caries gigi dan tidak ada
tonsilitis
Telinga :simetris ,tidak ada serumen
Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,perotis,limfe
dan vena jugularis
Dada : simetris,tidak ada suara tambahan/ wheezing,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara :simetris,hiperpigmentasi areola,putting susu menonjol ,tidak ada massa
Abdomen :tidak ada bekas luka operasi,ada linea gravidarum,tidak ada
striae,pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Palpasi teraba ballottement TFU : 2 jari di atas pusat
Leopold I :Bagian fundus teraba lunak,bulat dan tidak melenting (bokong)

11. Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, memanjang, dan datar, (punggung), bagian kiri ibu
teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Leopold III :Bagian terendah perut ibu teraba lunak,bulat, melenting dan kepala teraba lebih besar
Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen)
Osborn test : -
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU : 23 cm TBJ : (23-12) x 155 = 1705 gram
Auskultasi
Djj : Djj tidak ditemukan
Ekstremitas Atas : simetris, jari lengkap,tidak ada oedem LILA :24,5 CM
Ekstremitas bawah : simetris,jari lengkap,tidak ada oedem,reflek patella (+) kanan kiri
Genetalia luar : tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul; tidak dilakukan
( bila perlu )
3. Pemeriksaan penunjang Tgl : 05 Mei 2013 Pukul : 09.01 WIB
Protein urin : negative
Hemoglobin : 11,9 gr%
4. Data penunjang
Tidak ada.

12. II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Ny S umur 22 tahun G1P0A0AH0 umur kehamilan 30 minggu janin dengan IUFD
Data dasar
Ds : Ibu mengatakan umurnya 22 tahun
- Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHTnya 07 0ktober 2012
- Ibu mengatakan sejak 3 hari tidak merasakan gerakan janinmya
Do : Ku :baik
Kesadaran :composmentis
Status emosional : stabil
TTV TD : 130/70 mmHg S : 37,20C
N :88 x/menit R : 23 x/menit
BB : 56 kg
Palpasi :ballotement TFU : 2 jari d iatas pusat
Djj : Djj tidak ditemukan
Pemeriksaan penunjang : protein urin : negative

13. Hemoglobin : 11,9 gr%
B. Masalah
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Oservasi keadaan umum ibu
B. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG.
C. Merujuk
Melakukan rujukan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas lengkap
V. PERENCANAAN Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 10.01 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga dengan hati-hati mengenai keadaan janin ibu berdasarkan hasil
pemeriksaan,
2. Memberitahu keluarga bahwa janin harus segera dilahirkan.
3. Lakukan inform consent untuk segera dilahirkan dengan induksi

14. 4. Memberi dukungan mental pada ibu dan keluarga.
5. Observasi keadaan umum ibu
VI. PELAKSANAAN Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul :10.03 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga dengan hati-hati mengenai keadaan janin ibu berdasarkan hasil
pemeriksaan, didapatkan bahwa janin yang dikandungnya dalam keadaan tidak baik dan dapat dipastikan
sudah meninggal.
2. Memberitahu keluarga bahwa janin harus segera dilahirkan.Menjelaskan mengenai pilihan untuk
mengeluarkan janin, yaitu dengan menunggu janin lahir sendiri, dengan kemungkinan akan menunggu
dalam waktu lama dan tidak dapat ditentukan serta dapat menjadikan adanya risiko gangguan pada proses
pembekuan darah atau pilihan kedua dengan dipacu (diinduksi) menggunakan obat.
3. Keluarga menyetujui tindakan dengan induksi misoprostol misoprostol 200 mg per oral/12 jam yang
akan dimulai tanggal 28 Oktober 2008 jam 15:00 WIB sambil menunggu kesiapan mental dan ketenangan
hati ibu untuk menerima kenyataan..
4. Memberi dukungan mental agar ibu dan keluarga bersabar dan menerima apa yang terjadi.
VII. EVALUASI Tanggal : 11 Maret 2013 Pukul : 10.13 WIB
1. Ibu dan suami tampak sedih
2. Ibu mengerti dengan keadaan bayinya yang harus segera dikeluarkan
3. Ibu sepakat dan menandatangani surat kesepakatan untuk dirujuk.
4. Ibu dan keluarga tampak pasrah dengan keadaan ibu