Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Berikut langkah-langkah yang dapat dilakukan di UGD RS tanpa fasilitas PCI untuk mencegah keterlambatan pada pasien STEMI:1. Berikan terapi fibrinolitik secepat mungkin setelah diagnosis STEMI ditegakkan sesuai algoritma.2. Siapkan dokumen rujukan dan koordinasi dengan fasilitas rujukan yang memiliki fasilitas PCI untuk segera mengirim pasien. 3. Stabilkan kondisi pasien sebelum rujuk (man
Similar to Berikut langkah-langkah yang dapat dilakukan di UGD RS tanpa fasilitas PCI untuk mencegah keterlambatan pada pasien STEMI:1. Berikan terapi fibrinolitik secepat mungkin setelah diagnosis STEMI ditegakkan sesuai algoritma.2. Siapkan dokumen rujukan dan koordinasi dengan fasilitas rujukan yang memiliki fasilitas PCI untuk segera mengirim pasien. 3. Stabilkan kondisi pasien sebelum rujuk (man (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (18)
Berikut langkah-langkah yang dapat dilakukan di UGD RS tanpa fasilitas PCI untuk mencegah keterlambatan pada pasien STEMI:1. Berikan terapi fibrinolitik secepat mungkin setelah diagnosis STEMI ditegakkan sesuai algoritma.2. Siapkan dokumen rujukan dan koordinasi dengan fasilitas rujukan yang memiliki fasilitas PCI untuk segera mengirim pasien. 3. Stabilkan kondisi pasien sebelum rujuk (man
- 2. Pasien nyeri dada bikin panik? Simak skenario kasus berikut ini!
- 3. SKENARIO KASUS Seorang pria usia 50 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 6 jam yang lalu. Nyeri dada seperti tertindih benda berat, menjalar ke lengan kiri atas dan bahu. Nyeri sedikit berkurang dengan istirahat, disertai keringat dingin, mual, namun muntah disangkal. Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 15 tahun, setengah bungkus per hari. Anamnesis
- 4. General Survey Kesadaran : kompos mentis GCS: E4M6V5 TD: 120/80 mmHg Nadi: 82 x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36,6 oC BB: 90 kg, TB: 170 cm SKENARIO KASUS Pemeriksaan Fisik • Pada pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan Penunjang • DL normal • Elektrolit normal • Ureum normal • Kreatinin normal
- 6. MIND MAP Pria, 50 thn STEMI INFERIOR EKG ST elevasi di lead II,III,avF Faktor risiko: • Usia (>45 tahun) • Merokok • Obesitas (BMI – obese I) Nyeri dada tipikal: • Nyeri dada kiri • Nyeri dada terasa tertindih • Nyeri menjalar ke lengan kiri atas dan bahu • Gejala otonom: diaphoresis, mual
- 7. Dari anamnesis, bisakah kita membedakan nyeri dada karena kardiak dan non-kardiak? Tatalaksana apa yang pertama kali akan diberikan pada pasien ini? Apakah pasien ini harus diberikan oksigen? Bagaimana menentukan pemberian fibrinolitik dan PCI? Bila di UGD RS Anda tidak terdapat fasilitas PCI, apa saja terapi yang diberikan di UGD RS Anda dan bagaimana kondisi klinis pasien yang tepat untuk dirujuk ke Faskes yang lebih memadai?
- 8. ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) DMES SHARING SESSION BAHAS TUNTAS!
- 9. Definisi ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) adalah salah satu jenis sindrom koroner akut (SKA) yang terjadi akibat stenosis total pembuluh darah koroner yang erat disebabkan oleh penyakit aterosklerosis. ACS atau SKA merupakan sekumpulan keluhan dan tanda klinis dari iskemik miokardium akut, spektrum dari penyakit jantung coroner (aterosklerosis koroner) .
- 10. KLASIFIKASI ACUTE CORONARY SYNDROME Unstable Angina Pectoris (UAP) STEMI NSTEMI ECG ST elevation ST depression or T inversion Normal Elevated Troponin ? No Yes Consider alternative diagnoses SUDDEN CARDIAC DEATH
- 11. PATOGENESIS Referensi: Pathophysiology Heart Disease, Lilly, 2011.
- 12. Bagaimana Cara Mendiagnosa ACS?
- 13. Anamnesis Onset O Provocative/ Paliative Apa penyebab timbulnya nyeri? P Quality Seberapa berat keluhan nyeri terasa? Bagaimana Rasanya? Seberapa sering? Q Region/ Radiation Lokasi nyeri? Penjalaran nyeri? R Severity Scale Pengukuran skala nyeri S Timing Kapan nyeri mulai dirasakan? Seberapa sering? Mendadak atau bertahap? T
- 14. Anamnesis Keluhan ACS Nyeri dada tipikal / Nyeri dada kardiak (retrosternal) Karakteristik • Rasa tertekan/tertindih daerah retrosternal Durasi • Berlangsung intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20 menit), pada IMA-EST nyeri tidak hilang dg istirahat/ nitrat subling Radiation • Menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area interscapular, bahu, atau epigastrium, dpt juga ke lengan kanan atau kedua lengan. Gejala sistemik • Diaphoresis, mual/muntah, sesak napas
- 15. Anamnesis Keluhan non ACS Nyeri dada atipikal • Nyeri dada dengan lokasi dan kualitas angina • Dicetuskan oleh aktifitas • Tidak berpengaruh terhadap nitrat Keluhan non ACS Nyeri dada non-kardiak • Nyeri pleuritik • Nyeri abdomen tengah/bawah • Nyeri dada dapat ditunjuk jari • Nyeri menjalar ke ekstremitas bawah • Nyeri dada diakibatkan gerakan tubuh/palpasi • Durasi nyeri beberapa detik
- 16. Apakah diagnosis banding pasien dengan keluhan nyeri dada ?
- 17. DIAGNOSIS BANDING SKA Cardiac Pericarditis Nyeri pleuritik (memburuk dengan inspirasi Nyeri bervariasi dengan perubahan posisi (membaik dengan duduk membungkuk ke depan) Auskultasi: Pleural friction rub EKG: ST elevasi difus Diseksi Aorta Nyeri seperti ‘dirobek’ yang dapat berpindah seiring waktu (dada dan punggung) Tekanan darah asimetris antar lengan kanan dan kiri Mediastinum melebar pada foto toraks
- 18. DIAGNOSIS BANDING SKA Pulmonary Emboli Paru Nyeri pleuritic yang terlokalisir Pleural friction rub mungkin +/- Faktor predisposisi: thrombosis vena Pneumotoraks Nyeri dada pleuritik unilateral, sifat nyeri: tajam Suara napas menurun dan hiperesonan di paru yang terkena Foto toraks: peningkatan radiolusen dan pulmonary markings (-) Gastrointestinal Spasme Esophagus Nyeri retrosternal, memburuk dengan menelan Riwayat disfagia Kolesistitis Akut Nyeri perut kanan atas Disertai muntah Riwayat intoleransi makanan berlemak
- 19. Pemeriksaan Fisik Faktor Pencetus Iskemia Komplikasi Iskemia • Aterosklerosis (abdominal aortic aneurysm, carotid arterial bruits, dan penurunan tekanan arteri di ekstremitas) • Faktor risiko aterosklerosis (xantelasma dan xantoma) • Auskultasi : • Arterial bruit, bunyi S3 dan/atau S4 • Murmur sistolik di apeks regurgitasi katup mitral • Ronkhi basah halus edema paru AHF, Syok Kardiogenik, Aritmia, Cardiac Arrest Pada pasien DM dan/atau peny. arteri perifer
- 20. Pemeriksaan Fisik Penyakit Penyerta Menyingkirkan Diagnosis Banding • Disfungsi renal • Demensia • Penyakit arteri perifer • Pericardial friction rub Pericarditis • Perbedaan TD ekstremitas atas dan bawah Diseksi aorta • Regurgitasi katup aorta Diseksi aorta • Riwayat gagal jantung • Riwayat infark miokard
- 21. Pemeriksaan Penunjang • Tes Darah Rutin • Gula Darah Sewaktu (GDS) • Status Elektrolit • Koagulasi Darah • Tes Fungsi Ginjal • Pemeriksaan Lipid Darah. Pemeriksaan Laboratorium (Non Spesifik)
- 22. Pemeriksaan Penunjang Parameter Waktu Asal Peningkatan (jam) Peak/Puncak (jam) Waktu kembali ke baseline Myoglobin 1-4 4-12 24-36 jam CK-MB 4-9 24 48-72 jam Troponin I/T 4-9 12-24 7-14 hari Pemeriksaan Biomarka Jantung Paling spesifik pada kondisi infark jantung troponin I
- 23. Pemeriksaan Penunjang • Dasar dalam mendiagnosis penyakit jantung iskemik akut dan kronik. • Pemeriksaan EKG menentukan durasi (akut/kronis), luasnya lapisan yang terkena transmural/subendocardial, letak , serta penyakit yang mendasarinya (hipertrofi ventrikel, defek konduksi). • Gambaran EKG pada pasien angina, yaitu: elevasi segmen ST, depresi segmen ST atau inversi T yang didiagnostik sebagai keadaan iskemia miokard, atau LBBB baru/persangkaan baru. • Abnormalitas segmen ST dan gelombang T penyakit jantung koroner Pemeriksaan EKG
- 24. Pemeriksaan EKG Pola EKG pada (A) Iskemia Subendokardial dan (B) Iskemia Transmural/Epikardial
- 25. Pemeriksaan EKG STEMI (ST Segment Elevation of Myocardial Infarction) NSTEMI (Non-ST Segment Elevation of Myocardial Infarction) NSTEMI, hasil dari oklusi thrombus koroner secara parsial sehingga menghasilkan segmen ST depresi dan/atau inversi gelombang T.
- 26. Pemeriksaan EKG Letak Anatomis Infark Miokard berdasarkan sadapan EKG Sadapan dengan deviasi Segmen ST Lokasi Iskemik/Infark V1-V4 Anterior V5-V6, I , aVL Lateral II, III, aVF Inferior V7-V9 Posterior V3R-V4R Ventrikel Kanan
- 27. Pemeriksaan Penunjang • Tujuannya untuk membuat diagnosis banding, identifikasi komplikasi dan penyakit penyerta Pemeriksaan Foto Polos Dada • Tujuannya untuk menyingkirkan diagnosis banding Pemeriksaan Ekokardiografi • Memberikan informasi mengenai keberadaan dan tingkat keparahan PJK Angiografi Koroner
- 28. Kalau diagnosis udah tegak, kira-kira apa yang harus dilakuin pertama kali ya?
- 29. Tindakan Umum dan Langkah Awal Oksigen Nitrat Antiplatelet Clopidogrel Morfin Morfin sulfat 1-5 mg IV Dosis awal 300 mg Aspirin 160-321 mg dosis awal NTG spray/ SL tab / IV (bertahap pada nyeri dada) Jika saturasi oksigen <90% ONACloM
- 30. Apakah pada pasien ini perlu diberikan oksigen ?
- 31. Langkah Awal Suplemen Oksigen • Indikasi pasien hipoksemia (SaO2 <90% atau PaO2 <60 mmHg, pasien dg nyeri dada menetap/berulang/hemodinamik tidak stabil, pasien dengan tanda bendungan paru (gagal jantung akut). (PERKI, 2021) • Oksigen rutin tidak direkomendasikan pada pasien dengan SaO2 ≥90%.
- 33. Bagaimana menentukan pemberian reperfusi PCI dan Fibrinolitik?
- 34. Terapi Reperfusi Tujuan penanganan infark miokard akut adalah mengembalikan perfusi sesegera mungkin. • NSTEMI reperfusi dapat ditunda sesuai dengan stratifikasi risiko. • STEMI dengan onset <12 jam reperfusi secara mekanik atau farmakologis harus dilakukan secepatnya. Tentukan ada tidaknya RS sekitar yang memiliki fasilitas PCI! • Tidak Ada fibrinolitik • Ada, waktu tempuh <2 jam PCI • Ada, waktu tempuh > 2 jam fibrinolitik. Jika memungkinkan pasien dapat dikirim ke RS yang memiliki PCI, setelah fibrinolitik selesai
- 35. Terapi Reperfusi
- 37. Terapi Reperfusi • Waktu iskemik totaldihitung mulai dari onset gejala hingga terapi reperfusi dikerjakan dan merupakan waktu paling utama dalam mempengaruhi output. • Jika diagnosis STEMI dibuat oleh petugas LMD sebelum tiba di faskes dan pasien harus menjalani primary PCI, maka pasien dapat langsung dibawa ke cathlab tanpa harus melalui IGD (hemat waktu 20 menit dari KMP(kontak media balon) ke wire crossing). • Di faskes non-PCI: bila reperfusi yang diberikan adalah primary PCI, target waktu KMP sampai wire melewati lesi di arteri penyebab adalah ≤120 menit (atau <110 menit dari diagnosis ditegakkan sampai wire melewati arteri penyebab).
- 38. Terapi Reperfusi • Di faskes dengan primary PCI, target waktu antara KMP sampai wire melewati lesi arteri adalah < 90 menit (atau <80 menit dari diagnosis ditegakkan sampai wire melewati arteri penyebab). • Jika diperkirakan lebih dari 120 menit fibrinolitik menjadi pilihan. • Jika fibrinolitik merupakan kontraindikasi langsung lakukan primary PCI tanpa menghiraukan waktu.
- 39. Algoritma Perawatan Gawat Darurat pasien STEMI
- 40. Bila di UGD RS Anda tidak memiliki fasilitas PCI, apa yang akan Anda lakukan untuk mencegah keterlambatan pada pasien STEMI?
- 41. Terapi Fibrinolitik • Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada pasien tanpa kontraindikasi apabila primary PCI tidak bisa dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit sejak KMP. • Pada pasien dengan onset < 2 jam dengan infark besar dan risiko perdarahan rendah, fibrinolitik perlu dipertimbangkan bila waktu antara KMP dengan door-to-balloon >90 menit. • Fibrinolitik harus diberikan di ruang gawat darurat. • Pemberian fibrinolitik, harus diberikan aspirin dan clopidogrel diindikasikan sebagai tambahan aspirin.
- 42. Terapi Fibrinolitik Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut Dosis awal Koterapi antithrombin Streptokinase 1,5 juta U dalam 100 mL dextrose 5% atau larutan salin 0,9% dalam waktu 30-60 menit Heparin I.V selama 24-48 jam Alteplase (tPA) Bolus 15 mg intravena 0,75 mg/kg selama 30 menit, lanjut 0,5 mg/kg selama 60 menit. Dosis total tidak lebih dari 100 mg Heparin I.V. Selama 24-48 jam
- 44. Pemantuan Selama Fibrinolitik Selama dilakukan fibrinolysis penderita harus dimonitor secara ketat. Tanda vital dan EKG di evaluasi setiap 5-10 menit untuk mendeteksi risiko fibrinolisis yaitu : • Perdarahan stop terapi (apabila terdapat perdarahan organ dalam ditandai hematemesis, hematochezia, dll) • Alergi berupa urtika, diberi kortikosteroid (dexamethasone 1 ampul ) • Hipotensi pasang dual line, loading cairan • Aritmia maligna (VT) perlu tindakan segera, seperti kardioversi atau defib.
- 45. Dosis ko-terapi antiplatelet Jenis Dosis Aspirin Mulai dosis 150-3000mg per oral, dosis rumatan 75- 100mg/hari Clopidogrel Loading dose: 300mg per oral, dosis rumatan 75mg/hari. Pasien usia ≥75 thn: loading dose 75mg, diikuti dosis rumatan 75 mg/hari
- 46. Antikoagulan Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEMI yang diobati dengan fibrinolitik sampai revaskularisasi (bila dilakukan) atau selama dirawat di RS hingga 5 hari. Antikoagulan yang digunakan dapat berupa: • Enoksaparin secara subkutan (lebih disarankan dibandingkan heparin tidak terfraksi) • Heparin tidak terfraksi diberikan secara bolus intravena sesuai berat badan dan infus selama 3 hari • Pada pasien-pasien yang diberikan streptokinase, Fondaparinuks intravena secara bolus dilanjutkan dengan dosis subkutan 24 jam kemudian
- 47. Dosis Antikoagulan AMI Antikoagulan Dosis Fondaparinuks 2,5 mg subkutan Enoksaparin 1mg/Kg, dua kali sehari Heparin tidak terfraksi (UFH) Bolus Ii.v 60 U/g, dosis maksimal 4000 U. Infus i.v 12U/Kg selama 24-48 jam dengan dosis maksimal 1000 U/jam target aPTT 1,5-2x kontrol
- 48. Apa tanda terapi fibrinolitikmu berhasil?
- 49. Tanda Keberhasilan Fibrinolitik Berkurangnya rasa nyeri dada Evolusi / perubahan EKG setelah 60 menit terapi Kembalinya elevasi segmen ST ke garis isoelektrik Menurunnya elevasi ST >50% pada sadapan yang paling jelas terlihat Adanya aritmia reperfusi (muncul setelah 60 menit)
- 50. Sudah paham tentang ACS secara keseluruhan? Ingat hal berikut saat mendapatkan kasus ACS next slide
- 51. Tentukan RS sekitar yang memiliki PCI. Jika tidak ada atau waktu tempuh > 2 jam fibrinolitik Kontraindikasi fibrinolitik Lakukan PCI tanpa menghiraukan waktu Waspada komplikasi akut ACS dan lakukan intervensi awal Tentukan strategi reperfusu yang tepat untuk pasien Prinsip terapi Time is Muscle
- 52. REFERENSI 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2018. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut, Jakarta: Centra Communications 2. Lilly LS. (2011). Pathophysiology of heart disease. Edisi 5. Philladelpia: Lippincolt Williams & Wilkins 3. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Ischemic Heart Diseases. Harrison’s Cardiovascular Medicine 3th ed. McGraw Hill; 2017. 4. PERKI. Buku Ajar Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut ACLS Indonesia. Kosasih A, editor. Jakarta; 2021.