2. ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation ST Elevation
Unstable Angina
NSTEMI
SINDROMA KORONER AKUT
• spektrum sindrom klinis yang mencakup angina tak stabil sampai
ke non ST elevasi MI dan ST elevasi MI
3. Mortalitas dan morbiditas tinggi , 40 % kematian
terjadi sebelum sampai di rumah sakit ( HARUS
SEGERA DIRUJUK !! )
Setidaknya 250.000 kematian sehubungan infark
miokard terjadi dalam 1 jam setelah onset gejala
dan sebelum terapi dimulai (USA)
Dalam 2 minggu setelah diagnosa, Infark miokard
terjadi pada 12% pasien dengan U.A.
Dalam SATU tahun, hampir setengah kematian
terjadi pada 4 minggu pertama setelah diagnosa.
Mengapa SKA harus SEGERA ditangani?
8. Faktor risiko Penyakit Jantung Koroner
• Merokok,berapapun jumlahnya
• Kadar kolesterol total dan LDL yg
tinggi
• hipertensi
• Diabetes mellitus
• Usia lanjut
Faktor risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin
banyak memiliki Faktor risiko semakin besar risiko menderita PJK
9. • Faktor predisposisi
faktor yang memperbesar risiko PJK akibat faktor risiko
yang kausal
1.Obesitas (BMI >25 mg/m2)
2.Obesitas abdominal (lingkar pinggang >94cm(pria)-
>80cm(wanita);waist-hip ratio>0,9(pria) dan >0,8
(wanita)
3.Sedentary
4.Riwayat keluarga terkena PJK usia muda (pria:<55
thn, wanita:<65 thn)
5.Etnik tertentu
6.Psikososial
Pedoman tata laksana SKA dengan
ST elevasi , PERKI 2004
10. • Faktor risiko kondisional:
Berhubungan dengan peningkatan risiko
PJK
1.Kadar trigliserida yang tinggi
2.Homosistein serum yang tinggi
3.Lp(a) yang tinggi
4.Faktor protrombotik (mis;fibrinogen)
5.Penanda inflamasi (mis CRP)
Pedoman tata laksana SKA dengan
ST elevasi , PERKI 2004
11. KELUHAN UTAMA:
Sakit dada atau nyeri ulu hati yang berat, asalnya non-
traumatik, dengan ciri-ciri tipikal iskemia miokard atau
infark:
Dada bgn tengah/substernal rasa tertekan atau sakit seperti diremas
Rasa sesak, berat/tertimpa beban , mencengkeram, terbakar,sakit
Penjalaran ke leher, rahang, bahu, punggung atau 1atau ke 2 lengan
Disertai sesak
Disertai mual dan/atau muntah
Disertai berkeringat , sakit perut yg tdk dpt dijelaskan, sendawa
Start ECG
12. KEADAAN YANG DAPAT MENIMBULKAN SAKIT DADA
Kardiak :
• SKA: Infark,angina
• MVP
• Stenosis Aorta
• Kardiomiopati
hipertropi
• Perikarditis
Paru :
• Emboli Paru
• Pnemonia
• Pneumothorax
• Pleuritis
Gastrointestinal :
•Reflux esofagus
•Ruptur esofagus
•Penyakit kel empedu
•Ulkus peptikum
•Pankreatitis
Vaskuler
•Diseksi Aorta /aneurisma
Lain-lain:
•Musculoskeletal
•Herpes zoster
ACC/AHA Guideline of STEMI 2004
13. NYERI KARDIAK :
Tidak berhubungan dengan gerakan
respirasi dan batuk
Tidak berhubungan dengan posisi dan
gerakan tubuh
Tidak berhubungan dengan kondisi lainseperti
herpes zoster, trauma, dll
15. Angina Pektoris Stabil ( Stable Angina Pectoris)
• ANGINA PEKTORIS STABIL
ditandai nyeri dada atau rasa tidak enak sewaktu adanya
beban (aktivitas, beban mental) dimana kebutuhan
miokardium tidak dapat dipenuhi dengan suplai yang
cukup.
Angina Stabil dapat diprediksi dan dapat hilang atau
berkurang dengan istirahat dan nitrogliserin.
16. 3 Penampilan klinis tersering:
Angina saat istirahat, terus menerus 20 menit
atau lebih
Angina pertama kali setidaknya CCS kelas III
dari Canadian Cardio-vascular Society
Classification (CCSC)
Angina yang meningkat, angina makin lama
makin sering,makin lama atau makin mudah
tercetus.
Angina Pektoris Tak Stabil (Unstable angina )
17.
18. The Electrocardiogram ( ECG )
• P wave : atrial
depolarisation
• QRS complex :
ventricular
depolarisation
• T wave : ventricular
repolarisation
• Atrial repolarisation
hidden by QRS
P
Q
R
S
T
24. Anatomi Koroner dan EKG 12 sandapan
• Sandapan V1 dan V2 menghadap septal area ventrikel kiri
• Sandapan V3 dan V4 menghadap dinding anterior ventrikel kiri
• Sandapan V5 dan V6 ( ditambah I dan avL ) menghadap
dinding lateral ventrikel kiri
• Sandapan II, III dan avF menghadap dinding inferior ventrikel kiri
49. SINDROMA KORONER AKUT
Aspirin 300 mg dikunyah dan Nitrat s.l.
Psn Nyeri Dada
Rwyat nyeri dada
khas
EKG 12 sandapan
Petanda biokimia
•EKG Non diagnostik
•Petanda biokimia (-)
•Nyeri dada (-)
•Perubahan ST/T
•Petanda biokimia (+)
•Nyeri dada menetap
Elevasi seg
ST
Evaluasi utk
reperfusi
APTS/NSTEMI
Observasi
•EKG serial
•Ulang petanda
6-12 jam stlh
onset nyeri dada*
•EKG tdk
berubah
•Petanda(-)
•Nyeri dada(-)
•Perubahan seg ST
•Petanda (+)
•Nyeri dada
menetap
Pulang
*
Risiko rendah
Periksa di
Rawat jalan
Risko tinggi
Periksa
segera
Rawat Terapi
• Nitrat
• ASA
•Clopidogrel
•UFH/LMWH
•(+/- Antagonis
Receptor GPIIb/IIIa
50. Pasien dengan tanda dan gejala klinis SKA
EKG 12 sadapan
ST Elevasi = STEMI
> 0.1 mV pd > 2 sadapan ekstrimitas yang bersebelahan
dan/atau > 0,2 mV pd > 2 sadapan prekordial yang
bersebelahan atau LBBB baru (yang dianggap baru) EKG Abnormal lainnya (Bukan ST elevasi)
atau
EKG normal
High Risk (Risiko Tinggi)
-Perubahan EKG yang dinamis meliputi ST depresi
- hemodinamik
-irama yang tidak stabil (aritmia malignan)
- diabetes melitus
= Non STEMI, jika nilai troponin positif (T atau I)
Low Risk (Risiko rendah)
Tidak ada tanda-tanda high risk
= UAP , jika nilai troponin negatif
ALGORITMA DIAGNOSIS SKA ACC/AHA
51. EKG
Atasi Nyeri : Nitrogliserin 0,4 mg (max 1,2 mg) SL bila TD > 90 mmHg
+ morfin (dapat di ulang) 3-6 mg sampai nyeri teratasi
Pengobatan antipletelet : 160-325 mg tablet asam asetilsalisilat dikunyah
+ clopidogrel 300 mg PO
STEMI NSTEMI-UAP
Primary PCI, bila :
•PCI dpt dilakukan < 90 mnt
(pd pasien dgn onset < 3 jam PCI harus dpt dilakukan <60 mnt)
•Terdapat kontraindikasi trombolitik
•Onset > 3 jam
•Syok kardiogenik atau gagal jantung kiri akut
Terapi adjuvan :
UFH, pertimbangkan GPIIbIIIa inhibitor.
Lebih memilih Fibrinolitik bila:
•Tdk ada kontra indikasi dan PCI menunggu > 90 menit
•Onset gejala < 3 jam dan PCI menunggu > 60 menit
Terapi adjuvan :
UFH,LMWH pada pasien < 75 tahun
Konsevatif atau
delayed invasive strategy
UFH atau LMWH (enoxaparin)
Pertimbangkan tirofiban atau eptifibated
Early invasive strategy
UFH (target aPTT 50-70 det)
Gp IIbIIIa inhibitor utk pasien risiko tinggi
Algoritma tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut
52. TERAPI PADA SINDROMA KORONER AKUT
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
1.Pain killer (morfin)
2.Suplemen O2
3.Terapi anti iskemia
Nitrat
Beta Bloker
CCB
4.Antiplatelet dan antikoagulan
Aspirin,Ticlopidine, Clopidogrel
Heparin atau Low Molecular Weight Heparin
Hirudin
Tranquilizer
5.Fibrinolisis ( pada infark miokard dengan elevasi ST)
6. Revaskularisasi koroner
Tata laksana pasca perawatan di rumah sakit
M
O
N
A
53. KEUNGGULAN DARI LMWH
• Mengurangi ikatan pada protein pengikat heparin
• Efek yang dapat diprediksi lebih baik
• Tidak memerlukan pengukuran APTT
• Pemakaian subkutan,menghindari kesulitan dalam
pemakaian secara IV
• Berkaitan dengan kejadian perdarahan yang kecil, namun
bukan perdarahan besar
• Stimulasi trombosit kurang dari UFH dan jarang
menimbulkan HIT
• Penghematan biaya perawatan (dari studi ESSENCE)
57. Fibrinolitik : Indikasi
• Sakit dada khas IMA ≤ 12 jam
• EKG : ≥ 1 mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan yg
bersebelahan
≥ 2mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan
prekordial
Bundle branch block yg baru
• Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan
revaskularisasi tdk dapat dilakukan )
•Fibrinolitik door to needle time < 30 menit !!
• PCI pada IMA lebih unggul bila dpt dilakukan
dlm 90 ± 30 menit
58. Fibrinolitik : indikasi kontra Absolut
• Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya
• Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke
iskemik dengan onset < 3 jam
• Neoplasma intrakranial
• Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi)
• Kecurigaan suatu diseksi aorta
• Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial
dalam 3 bulan
• Kelainan struktural atau pembuluh darah cerebral
ACC/AHA guideline of STEMI 2004
59. Hipertensi berat saat datang ke unit emergency yaitu BP> 180 / 110 mmHg
Pungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi
Perdarahan internal 2 – 4 mgg sebelumnya
Konsumsi antikoagulan oral
prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka waktu 2-4
minggu
Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun) atau riwayat
reaksi alergi
Kehamilan
Active peptic ulcer
Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol
Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia atau patologi serebral
lainnya yg blm tercantum dalam indikasi kontra
Fibrinolitik :indikasi kontra relatif
ACC/AHA guideline of STEMI 2004
60. CARA PEMBERIAN FIBRINOLITK
• Streptokinase ( Streptase )
1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama
30-60 mnt
without heparin : Inferior MCI
with heparin : anterior MCI
• tPA
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30
mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt berikutnya
