2. Definisi
• Myocarditis is defined as inflammation of the
heart muscle.
• Inflammation of the heart muscle as a result
of exposure to either discrete external
antigens (such as
viruses, bacteria, parasites, toxins, or drugs) or
internal triggers, such as autoimmune
activation against self antigens
Liu P., et al. 2012
7. Penunjang…
Endomyocardial biopsy
Elektrokardiogram
Gold standart
Normal, abnormal, nonspesifik
Enzim jantung
Skintigrafi
Peningkatan enzim jantung
dapat ditemukan
Antimiosin skintigrafi
Rontgen dada
MRI
Normal, Kardiomegali, Edema paru
Efusi pleura
MRI dengan gandolinium
Echocardiografi
Disfungsi ventrikel dll
Cooper LT, et al. 2013
8. Diagnosis..
• Dallas criteria
– myocarditis active require the presence of
inflammatory cells simultaneous with evidence of
myocyte necrosis on the same microscopic section
on examination of a myocardial biopsy
– Borderline myocarditis is characterized by
inflammatory cell infiltrate without myocardial
necrosis
Liu P., et al. 2012
9. Diagnosis..
Category I: Clinical Symptoms
• Clinical heart failure
–
–
–
–
–
–
–
Fever
Viral prodrome
Fatigue
Dyspnea on exertion
Chest pain
Palpitations
Presyncope or syncope
Liu P., et al. 2012
10. Diagnosis..
Category II Evidence of Cardiac Structural or Functional Perturbation in the
absence of Regional Coronary Ischemia
• Echocardiography
– Regional wall motion abnormalities
– Cardiac dilation
– Regional cardiac hypertrophy
• Troponine
– High sensitivity (>0.1 ng/mL)
• Positive indium In 111 antimyosin scintigraphy and Normal coronary
angiography or Absence of reversible ischemia by coronary distribution on
perfusion scan
Liu P., et al. 2012
11. Diagnosis..
Category III: Cardiac Magnetic Resonance Imaging
– Increased myocardial T2 signal on inversion recovery
sequence
– Delayed contrast enhancement after gadolinium-DTPA
infusion
Liu P., et al. 2012
12. Diagnosis..
Category IV: Myocardial biopsy (Pathologic or
Molecular Analysis)
– Pathology findings compatible with Dallas criteria
– Presence of viral genome by polymerase chain reaction or
in situ hybridization
Liu P., et al. 2012
13. Diagnosis..
• Any matching feature in category = positive for category
• Suggestive of myocarditis
– 2 positive categories
• Compatible with myocarditis
– 3 positive categories
• High probability of being myocarditis
– all 4 categories positive
Liu P., et al. 2012
Miokarditis dapat disebabkan oleh agen infeksi dan agen bukan infeksiAgen infeksi bisa berupa virusVirus merupakan agen infeksi terseringViral tersering yang ditemukan adalah adenovirus, enterovirus, parvovirus dan herpes virusAgen infeksi lain bisa berupa bakteri, protozoa, fungi dan cacingSedangkan penyebab yang disebabkan bukan karena infeksi bisa berupa penyakit autoimun, penyakit sistemik, obat obatan atau reaksi hipersensitivitas Pada referat ini akan dibahas mengenai miokarditis SLE
Secara patofisiologi, miokarditis virus dapat dibagi menjadi tiga faseFase pertama adalah fase viralFase kedua adalah fase respon imun (baik respon innate dan acquired immune) dan Fase ketiga adalah fase remodeling
Pada fase pertama terjadi direct viral induced injury, dimana virus menginfeksi kardiomiosit secara langsung. Setelah berlekatan dengan reseptor spesifik di membran sel kardiomiosit. Genom virus dinjeksikan ke dalam sitoplasma, genom virus tersebut kemudian ditranslansi menjadi virus virus baru dan pada akhirnya kardiomiosit tersebut mati dan terjadi pelepasan protein intraseluler. Protein intraseluler diidentifikasikan sebagai antigen oleh APCSetelah itu tubuh akan melakukan respon imunitas. Melalui respon seluler (limfosit T sitotoksis dengan memproduksi sitokin) dan respon humoral (dengan pembentukan antibodi)Pada fase remodeling, virus dapat tereleminasi dan respon imun menurun atau bisa terjadi ongoing infeksi dan respon imun yang terus menerus terjadi
Gejala klinis miokarditis sangat bervariasi, selain itu sejauh ini tidak ada penelitian epidemilogis yang melibatkan populasi luas untuk meneliti gejala miokarditis. Hal ini dikarenakan belum ditemukannya alat diagnostik noninvasif yang sensitif dan aman Keluhan nyeri dada biasanya bersamaan dengan perikarditis. Walaupun demikian miokarditis dapat meniru iskemia miokard dan atau infark baik dalam hal keluhan klinis ataupun elektrokardiogram, terutama pada penderita usia muda. Palpitasi akibat premature atrial atau ventricular ekstrasistol sering ditemukan Pada kebanyakan penderita miokarditis yang mengalami gagal jantung, manifestasi klinis paling awal adalah mudah lelah dan menurunnya kemampuan beraktivitaskasus miokarditis berat yang difus dapat timbul gagal jantung akut dan kardiogenik syok. Bila melibatkan gagal jantung kiri penderita akan mengeluhkan gejala kongesti paru seperti sesak napas, ortopneu, ditemukan rhonki basah halus dan bila berat akan ditemukan edema paru akut. Bila melibatkan gagal jantung kanan, akan ditemukan peningkatan JVP, hepatomegali dan edema perifer
PenunjangSeperti sudah dijelaskan sebelumnya bahwa sampai saat ini belum ditemukannya alat diagnostik noninvasif yang sensitif dan aman (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013) ElektrokardiogramEKG pada penderita miokarditis bisa normal ataupun abnormal. Walaupun demikian, EKG yang abnormal tersebut bersifat nonspesifik kecuali terdapat keterlibatan perikardium. Kelainan EKG yang bisa kita temukan adalah segmen ST yang abnormal, atrial ataupun ventrikular ekstra beat, complex ventricular arrhythmias (couplet atau nonsustained ventricular tachycardia) atau lebih jarang kita temukan berupa atrial tachycardia atau atrial fibrillation. Bisa juga didapatkan adanya blok jantung terutama pada penderita cardiac sarkoidosis dan idiopatic giant cell myocarditis. Pada beberapa pasien gambaran EKG dapat menyerupai perikarditis atau miokard infark akut. Dapat ditemukan adanya elevasi segmen ST dan Q patologis yang bersifat regional. Miokarditis harus dipikirkan pada penderita usia muda yang mengalami nyeri dada tipikal tetapi setelah dilakukan angiografi didapatkan hasil yang normal (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013) Enzim jantungPeningkatan enzim jantung menunjukan adanya nekrosis miokard. Peningkatan enzim jantung dapat ditemukan pada penderita miokarditis, tetapi tidak semua penderita miokarditis mengalami peningkatan enzim jantung. Dua penelitian menyimpulkan bahwa peningkatan troponin I dan T (cTnI atau cTnT) lebih sering ditemukan dibandingkan peningkatan CK-MB pada penderita miokarditis yang sudah terbukti dengan EMB (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013) RadiologiRontgen dadaUkuran jantung bervariasi pada penderita miokarditis. Dapat ditemukan normal atau kardiomegali dengan atau tanda kongesti paru dan efusi pleura (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013) ECHOEkokardiografi sangat bermanfaat untuk menditeksi penurunan fungsi ventrikel pada penderita yang miokarditis. Disfungsi ventrikel bersifat global tetapi dapat juga bersifat regional atau segmental. Gangguan kontraktilitas miokard dapat ditemukan saat istirahat ataupun saat aktivitas. Dapat ditemukan adanya trombus intrakardiak, regurgitasi mitral atau trikuspid. Dapat juga ditemukan adanya keterlibatan perikardium. Pada penderita miokarditis fulminan dan miokarditis akut dapat ditemukan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Pada penderita miokarditis fulminan cenderung memiliki dimensi ventrikel kiri saat diastolik yang hampir normal sedangkan pada penderita miokarditis akut cenderung dimensi ventrikel kirinya meningkat (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013) Pada penderita SLE dengan ekokardiografi ditemukan gambaran global hipokinesis pada 6% kasus (Etiology and pathogenesis of myocarditis, Uptodate 2013) MRIMRI dengan Gadolinium: Tehnik pencitraan ini digunakan untuk memeriksa tingkat inflamasi dan udem sel, walau tidak spesifik (Reff : Referat kardio miokarditis) SkintigrafiAntimyosin scintigraphy (menggunakan antimyosin antibodi) bisa mendeteksi inflamasi miokard dengan sensitifitas yang tinggi (91-100%) kekuatan prediksi negatif yang tinggi (93-100%) tetapi spesifitas yang rendah (31-44%)(Reff : Referat kardio miokarditis) EMBSensitivitas EMB untuk menditeksi miokarditis dengan menggunakan kriteria histologi standar adalah rendah yaitu 10-35% karena variasi intepretasi dan kesalahan saat pengambilan bahan (sampling error) (Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adult, Uptodate 2013)
Kriteria dallas ini membutuhkan endomiocardial biopsi yang invasif, selain itu sensitivitasnya rendah hanya 35%. Hal tersebut mungkin karena infiltrasi bersifat fokal dan sementara. Selain itu membutuhkan expert opinion dari patologis dalam melihat sediaan.
The first-line therapy for all patients with myocarditis and heart failure is supportive careThese patients should be treated like any patient with clinical heart failure, including initial diuretics to remove excessive volume overload if present. Patients may also benefit from intravenous vasodilators such as nitroglycerin The recommended therapy for heart failure, such as angiotensin modulators (angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitors or angiotensin receptor blockers) and beta blockers, should then be initiated as soon as the patient is clinically stable and able to tolerate these medicationsNIH-sponsored Myocarditis Treatment Trial In this trial, patients with biopsy-proven myocarditis according to the Dallas criteria were randomized to receive either conventional therapy, including ACE inhibitors and standard anti–heart failure regimen, or the addition of immunosuppressive therapy. The immunosuppressive therapy regimen consisted of steroids, azathioprine, or cyclosporine. The results showed that there was a significant improvement in ejection fraction in both arms of the randomized trial, such that at the end of the follow-up period at 4.3 years, there was no significant difference between the two arms
